Наружный отит: обоснование лечения и профилактики

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 31.03.2017 стр. 346-349
Рубрика: Оториноларингология Педиатрия
Наружный отит – полиэтиологическое заболевание, и в зависимости от причины, его вызвавшей, клиническая картина будет различной. Основные симптомы при острой форме заболевания: спонтанная, нередко сильная боль при надавливании на tragus (козелок) или дотрагивании до ушной раковины, локальное или распространенное покраснение кожи, сужение наружного слухового прохода, ощущение заложенности уха, наличие отделяемого из уха. Наиболее распространена инфекционная форма наружного отита, поэтому в диагностике определяющую роль играют результаты мазка из области воспаления на флору и грибы и их чувствительность к антибиотикам и антимикотикам. Лечение наружного отита основано на очищении пораженной поверхности наружного уха и нанесении на нее лекарственных средств с антимикробной направленностью (за исключением отомикозов) в виде растворов, капель, гелей, мазей и кремов. Препараты вводят на турунде в полость наружного слухового прохода или накладывают в виде повязок.
Основой профилактики наружного отита является правильное выполнение гигиены наружного уха.

Ключевые слова: наружный отит, причины заболевания, ушные капли, мази, профилактика наружного отита.

Для цитирования: Тарасова Г.Д. Наружный отит: обоснование лечения и профилактики // РМЖ. 2017. №5. С. 346-349
Otitis externa: the rationale for the treatment and prevention
Tarasova G.D.

Russian Medical Academy Of Postgraduate Education, Moscow
Scientific and Clinical Center of Otorhinolaryngology, Moscow

Otitis externa can becaused by a range of different factors, which determine its clinical picture. The main symptoms in the acute form of the disease are spontaneous, often strong, pain when pressing on the tragus or touching the ear, local or widespread redness of the skin, narrowing of the external auditory canal, a feeling of ear congestion, and discharge from the ear. Infectious otitisis the most common form of external otitis, so the diagnosis should bebased on the results of a smear from the inflammation area on the flora and fungi and their sensitivity to antibiotics and antimycotics. External otitis treatmentis based on cleansing the affected surface of the external ear and applying the antimicrobial medicines (with the exception of otomycosis) in the form of solutions, drops, gels, ointments and creams. The drugs are introduced with turunda into the cavity of the external auditory canal or applied in the form of bandages.
The basis for the prevention of external otitis is the proper performance of external ear hygiene.

Key words: otitis externa, causes of the disease, ear drops, ointments, prevention of external otitis.
For citation: Tarasova G.D. Otitis externa: the rationale for the treatment and prevention // RMJ. 2017. № 5. P. 346–349.

Статья посвящена вопросам лечения и профилактики наружного отита

    Боль в ухе или одновременно в обоих ушах может быть обусловлена развитием воспаления в области наружного, а не среднего уха. Установить правильный диагноз может в этом случае лишь врач-оториноларинголог при диагностическом осмотре.
    Распространенность воспалительных заболеваний наружного уха варьирует от 17 до 30% в структуре всей отиатрической патологии [1, 2]. 
    Воспалительный процесс, локализующийся в области ушной раковины и наружного слухового прохода, принято объединять одним диагнозом – «наружный отит» (Н60 – согласно международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-й редакции (МКБ–10)). До настоящего времени в России не существует общепринятой классификации этого заболевания вследствие его полиэтиологичности.
    Это заболевание может протекать остро или хронически, а также приобретать злокачественное течение. Хроническое течение эта форма отита в 90% принимает на фоне сахарного диабета. По распространенности наружный отит может быть ограниченным и диффузным. Кроме того, выделяют геморрагическую форму наружного отита, которую вызывают вирусы гриппа. Она возникает как осложнение. Вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки и образования транссудата на коже стенок наружного слухового прохода и барабанной перепонки появляются геморрагические пузырьки багрово-фиолетового цвета [3]. 
    Описывают также острый наружный неинфекционный отит (химический, контактный, экзематозный, реактивный и БДУ). Наружный отит может проявляться также перихондритом ушной раковины.
    Воспаление при наружном отите в 98% случаев вызывают бактерии – преимущественно Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, реже – Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniaе, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniaе, анаэробы; грибы (Candida albicans и рода Aspergillus), значительно реже – вирусы [2, 4–7].
    К причинам возникновения наружного отита относят: неправильно выполняемые процедуры гигиены в этой области, травмы кожного покрова (ссадины, трещины или эрозии), попадание в уши инородных тел, укусы насекомых, ожоги, отморожения, воздействие хлорированной воды, нарушение образования серы, использование берушей и вкладышей при пользовании слуховым аппаратом или аудиоплейером, заболевания кожи, СПИД, нарушение миграции эпителия в наружном слуховом проходе. Наружный отит может развиваться на фоне химиотерапии, при приеме цитостатиков, иммунодепрессантов; во время лучевой терапии; при пересадке органов. Поражение наружного уха встречается при Herpes Zoster, роже, псориазе, микоплазмозе, лейшманиозе, демодекозе, красной волчанке, номе, склероме и т. п. [7–9].
    Снижение уровня защиты слухового прохода, за который отвечает ушная сера, также является предопределяющим фактором развития воспаления наружного уха. Сера обеспечивает кислую среду и выделение лизоцимов, которые уничтожают попадающие внутрь микроорганизмы. Если по какой-либо причине нарушается продукция серы либо меняется ее состав, это способно спровоцировать ослабление местного иммунитета. Кроме того, к системе защиты относят эпителиальную миграцию в наружном слуховом проходе, которая обеспечивает механизм самоочищения, способствуя удалению не только пылевых частиц, попадающих из воздуха, но и самоудалению ушной серы [10, 11]. 
    В обиходе люди с целью очищения наружного уха используют различные предметы, нередко с острыми краями, которые могут травмировать кожу наружного слухового прохода. Так как эти предметы предварительно не обрабатывают антисептическими средствами, то при травмировании одновременно происходит инфицирование. Требуется просвещение населения в отношении правильности выполнения гигиены наружного уха, в т. ч. объяснение опасности использования палочек с ватными кончиками [11–13].
    Диффузный наружный отит развивается как осложнение хронического среднего отита при истечении гноя из полости среднего уха. При этом происходит инфицирование наружного слухового прохода вследствие раздражения его гнойным отделяемым, причем в процесс может вовлекаться костная часть наружного слухового прохода. Часто инфекция распространяется и на барабанную перепонку.
    Злокачественный наружный отит, как правило, наблюдают у лиц пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом. В месте внедрения инфекции образуется инфильтрат с вовлечением костной ткани и околоушной железы. Воспаление при этом протекает агрессивно, распространяясь на височную кость (вызывает остит и ретроградный мастоидит), шилососцевидную область и околоушную железу, что приводит к параличу мышц, иннервируемых лицевым нервом. Распространение инфекции в череп может вызывать поражение черепных нервов, остеомиелит основания черепа, тромбоз бокового синуса и менингит с летальным исходом. Поэтому в этой ситуации так необходима своевременная антибактериальная терапия [14]. Возможно развитие грануляций, которые нарушают отток патологического отделяемого.
    Диагностика наружного отита включает анализ жалоб больного, сбор данных анамнеза, общий осмотр, пальпацию околоушной области, при возможности осмотр наружного слухового прохода и отоскопию, мазок отделяемого на флору и грибы и их чувствительность к антибиотикам и антимикотикам, аудиометрическое исследование, реже требуется КТ [4].
    Клиника наружного отита зависит от формы заболевания и локализации воспалительного процесса. Основные симптомы при острой форме заболевания: спонтанная, нередко сильная боль при надавливании на tragus (козелок) или дотрагивании до ушной раковины, локальное или распространенное покраснение кожи, сужение наружного слухового прохода, ощущение заложенности уха, наличие отделяемого из уха, симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела, слабость, утомляемость и т. п.) имеют место редко – как правило, при выраженной распространенности процесса. При выраженном процессе сужение наружного слухового прохода значительное, вплоть до невозможности осмотра барабанной перепонки. Выраженность симптомов носит различный характер. Возможно увеличение лимфоузлов в околоушной области.
    При возможности осуществить отоскопию отмечают покраснение и отек кожи слухового прохода, кожа раздраженная, могут быть заметны участки нарушения ее целостности и мацерация.
    Боль может иррадиировать в челюсть, шею и голову, усиливаться во время жевания и при открывании рта. При инфекционном воспалении (при фурункуле наружного уха) и адекватной терапии на 5–7-й день происходят его самопроизвольное вскрытие, истечение гноя, что сопровождается снижением интенсивности боли.
    Клиника хондроперихондрита включает отек и гиперемию всей ушной раковины, исключая мочку уха. В дальнейшем возможны образование гнойного экссудата, флюктуации, расплавление хряща с отторжением некротизированных тканей и в последующем деформация ушной раковины [8, 9, 14].
    При грибковом и смешанном поражении наружного уха к симптоматике присоединяются зуд в ухе, иногда шум, пленки, корки различной окраски и консистенции на стенках наружного слухового прохода. Отделяемого может быть немного, и оно нередко превращается в пленки. В ряде случаев оно имеет густую творожистую консистенцию разной окраски (в зависимости от рода гриба), а иногда бывает жидким и вытекает наружу. Наружный отомикоз может сопровождаться средним отомикозом с наличием перфорации барабанной перепонки. 
    При рожистом воспалении в ряде случаев на коже наружного уха имеют место пузырьки с прозрачным содержимым.
    Осложнения наружного отита включают стеноз наружного слухового прохода, мирингит, перфорацию барабанной перепонки, региональную диссеминацию инфекции (аурикулярный целлюлит, перихондрит, паротит) и прогрессирование с переходом в злокачественный наружный отит, который может привести к фатальным последствиям.

    Лечение

    Лечение наружного отита при отсутствии перфорации барабанной перепонки начинают с осторожного очищения слухового прохода путем промывания теплым раствором фурацилина 1:5000 или стерильным физиологическим раствором с последующим тщательным высушиванием с помощью фена или ватных турунд.
    Для промывания широко применяют 2% раствор уксусной кислоты, а также раствор ацетата алюминия. Известно, что наиболее благоприятный pH среды для развития Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa находится в диапазоне от 6,5 до 7,3. Перечисленные вещества, создавая кислую среду, препятствуют росту микроорганизмов, в т. ч. грибов. Слабый раствор уксусной кислоты или ацетата алюминия можно использовать для профилактики наружного отита [2].
    Целью терапии является воздействие на патоген, вызвавший воспаление. В связи с этим стартовое эмпирическое лечение острого наружного отита заключается в назначении местных противовоспалительных препаратов широкого диапазона действия, исключая ототоксические антибиотики. Реализация этой цели может быть осуществлена путем выбора сложных ушных капель, зарегистрированных в России. Следует помнить о возрастных ограничениях, которые они имеют (табл. 1).
Таблица 1. Состав ушных капель, применяемых для лечения отита в России
    Капли более эффективны, если их вводить в наружный слуховой проход после его очищения с помощью ватника или турунды. Если больной проводит лечение в стационаре, то обычно пропитанную назначенным лекарственным веществом турунду в полость наружного слухового прохода вводит врач. В случаях, когда пациент осуществляет амбулаторное лечение, турунду ввинчивающим движением следует ввести в полость наружного слухового прохода и затем на нее накапать жидкое лекарственное средство или ушные капли.
    Результаты отечественных исследователей доказывают эффективность имеющихся у нас в арсенале средств при различных формах и природе наружного отита. Следует упомянуть, что препарат офлоксацин высокоактивен в отношении Pseudomonas aeruginosa [15]. Диоксидин в виде раствора для внутриполостного и наружного применения 10 мг/мл рационален при лечении больных с инфекционным наружным отитом [9]. Препарат цинка гиалуронат, улучшающий трофику и регенерацию тканей, с противомикробной активностью также рекомендован для наружного применения при наружном отите. Его выпускают в виде геля и раствора. Широким антибактериальным спектром обладают мазь и крем мупироцина. Особенно ценным представляется то, что препарат практически не активен против представителей нормальной микрофлоры кожи. Имеются данные об активности препарата в отношении некоторых грибов [16]. Некоторые авторы применяют различные антисептики (бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил]аммоний хлорид моногидрат, йод + [калия йодид + поливиниловый спирт]).
     Одним из эффективных средств с антимикробной направленностью является препарат Повидон-йод, действие которого заключается в повреждении йодом клеточной стенки патогенных микроорганизмов. Препарат выпускается под торговым названием Бетадин и, что удобно для ЛОР-практики, имеет 2 формы: раствор и мазь. Концентрированный раствор препарата Бетадин применяется для обработки кожи наружного слухового прохода, а вот при обработке кожи ушной раковины вследствие ее нежности следует использовать лишь разведенные растворы. При вирусном поражении кожи наружного уха рационально использовать концентрированные растворы. При наличии экссудативного процесса в области наружного уха назначают раствор, а при инфильтративных процессах – мазь. Перед применением мази ухо деликатно очищают от скопившихся выделений. Как правило, средство наносится тонким слоем, либо используются пропитанные мазью турунды, что обеспечивает необходимую концентрацию вещества в ушной полости. Излишек мази всегда можно удалить с помощью ватного тампона. 
   Все лекарственные формы Повидон-йода обладают широким спектром антимикробного действия, а также воздействуют на грибы, спорообразующую флору, простейших, трепонем и некоторых вирусов [17]. Важными свойствами препарата являются отсутствие формирования устойчивости микроорганизмов даже при его достаточно длительном применении, а также высокий профиль безопасности. В двойном слепом рандомизированном исследовании, включившем 40 пациентов с хроническим гнойным средним отитом, было показано, что Повидон-йод не уступает по антибактериальной активности ципрофлоксацину, имея преимущество перед ним в отсутствии формирования резистентности [18]. Был описан клинический опыт применения мази и раствора Бетадина у пациента со злокачественным наружным отитом: на фоне терапии прекратились выделения, улучшился слух, воспалительный процесс кожи наружных слуховых проходов с обеих сторон регрессировал [19]. 
    Ограничением для использования препарата является наличие у пациента гипертиреоза и аллергии на йод. Также он противопоказан при почечной недостаточности. 
    При осложнениях, которые чаще вызваны P. aeruginosa, при распространении воспаления за пределы наружного уха, а также у больных сахарным диабетом целесообразна системная антимикробная терапия (группы цефалоспоринов, фторхинолонов).
    Возможно одновременно назначать физиотерапию в виде КУФ-облучения наружного слухового прохода ежедневно до 2-х биодоз в течение 5–6 дней; светолечения, излучения гелийнеонового лазера, УФО, низкочастотного магнитного поля, фонофореза лекарственных веществ.

    Профилактика

    Знание причин развития наружного отита определяет профилактические мероприятия в этом отношении. Прежде всего необходимо правильно осуществлять гигиену наружного уха. С этой целью используют регулярные промывания изотоническим раствором морской воды и церуменолитики – средства для удаления скоплений ушной серы. Использование ватных палочек лишь с ограничителем при удалении ушной серы и воды из наружного слухового прохода также можно отнести к профилактическим мероприятиям.
    Ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться удалить инородное тело уха, поскольку это часто приводит к травмированию кожи слухового прохода.
    С целью профилактики наружного отита следует надевать плавательную шапочку при посещении бассейна с хлорированной водой, мыть уши чистой пресной водой после купания в бассейне, море и других водоемах, защищать уши от попадания в них раздражающих веществ (краски, лака для волос), обращаться к врачу при появлении первых признаков заболевания.
    При рожистом воспалении пациента необходимо изолировать от здоровых людей с целью предотвращения распространения инфекции.
Литература
1. Туровский А.Б., Крюков А.И. Острое воспаление наружного и среднего уха // Consilium Medicum. 2000. Т. 8. С. 323–325 [Turovskij A.B., Krjukov A.I. Ostroe vospalenie naruzhnogo i srednego uha // Consilium Medicum. 2000. T. 8. S. 323–325 (in Russian)].
2. Никифорова Г.Н., Старостина С.В. Наружный отит – этиология, патогенез, особенности фармакотерапии. Метод. рекоменд. М., 2014. 20 с. [Nikiforova G.N., Starostina S.V. Naruzhnyj otit – jetiologija, patogenez, osobennosti farmakoterapii. Metod. rekomend. M., 2014. 20 s. (in Russian)].
3. Вержбицкий Г.В. Геморрагический наружный отит как один из признаков сосудистого заболевания головного мозга // Российская оториноларингология. 2007. № 5(30). С. 36–38 [Verzhbickij G.V. Gemorragicheskij naruzhnyj otit kak odin iz priznakov sosudistogo zabolevanija golovnogo mozga // Rossijskaja otorinolaringologija. 2007. № 5 (30). S. 36–38 (in Russian)].
4. Крюков А.И., Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Гуров А.В., Магомедов М.М. Наружные отиты. Клинические рекомендации. М. – СПб., 2014. 36 с. [Krjukov A.I., Pal'chun V.T., Luchihin L.A., Gurov A.V., Magomedov M.M. Naruzhnye otity. Klinicheskie rekomendacii. M. – SPb., 2014. 36 s. (in Russian)].
5. Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю., Малыгин С.В. Медикаментозная терапия наружного и среднего отита // Вестник оториноларингологии. 2012. № 1. С. 52–56 [Okovityj S.V., Ivkin D.Ju., Malygin S.V. Medikamentoznaja terapija naruzhnogo i srednego otita // Vestnik otorinolaringologii. 2012. № 1. S. 52–56 (in Russian)].
6. Кустов М.О., Артюшкин С.А., Начаров П.В. и др. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом // Российская оториноларингология. 2012. № 3. С. 66–70 [Kustov M.O., Artjushkin S.A., Nacharov P.V. i dr. Mikroflora naruzhnogo sluhovogo prohoda u bol'nyh bakterial'nym naruzhnym diffuznym otitom // Rossijskaja otorinolaringologija. 2012. № 3. S. 66–70 (in Russian)].
7. Мосихин С.Б., Покровская Е.М., Безбрязов А.В. Анализ видового состава микрофлоры у больных наружным отитом // Вестник оториноларингологии. 2013. № 5. С. 85–86 [Mosihin S.B., Pokrovskaja E.M., Bezbrjazov A.V. Analiz vidovogo sostava mikroflory u bol'nyh naruzhnym otitom // Vestnik otorinolaringologii. 2013. № 5. S. 85– 86 (in Russian)].
8. Крюков А.И., Гуров А.В., Изотова Г.Н., Лучшева Ю.В., Шадрин Г.Б., Кравчук А.П. Ограниченный наружный отит – дифференциальная диагностика и подходы к терапии // Медицинский совет. 2015. № 3. С. 60–64 [Krjukov A.I., Gurov A.V., Izotova G.N., Luchsheva Ju.V., Shadrin G.B., Kravchuk A.P. Ogranichennyj naruzhnyj otit – differencial'naja diagnostika i podhody k terapii // Medicinskij sovet. 2015. № 3. S. 60–64 (in Russian)].
9. Крюков А.И., Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Гуров А.В., Магомедов М.М., Ивойлов А.Ю., Мачулин А.И., Чумаков П.Л. Наружные отиты. Клинические рекомендации. М.–СПб., 2014. 14 с. [Krjukov A.I., Pal'chun V.T., Luchihin L.A., Gurov A.V., Magomedov M.M., Ivojlov A.Ju., Machulin A.I., Chumakov P.L. Naruzhnye otity. Klinicheskie rekomendacii. M. – SPb., 2014. 14 s. (in Russian)].
10. Косяков С.Я., Курлова А.В. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения // Вестник оториноларингологии. 2011. № 1. С. 81–85 [Kosjakov S.Ja., Kurlova A.V. Vospalitel'nye zabolevanija naruzhnogo sluhovogo prohoda i metody ih lechenija // Vestnik otorinolaringologii. 2011. № 1. S. 81–85 (in Russian)].
11. Косяков С.Я., Пискунов Г.З. Основы лечения наружного отита: Учебное пособие для врачей. М. – СПб., 2000. 14 с. [Kosjakov S.Ja., Piskunov G.Z. Osnovy lechenija naruzhnogo otita: Uchebnoe posobie dlja vrachej. M. – SPb., 2000. 14 s. (in Russian)]
12. Зайцева О.В. Наружный отит в общемедицинской практике // Фарматека. 2016. № 4. С. 52–55 [Zajceva O.V. Naruzhnyj otit v obshhemedicinskoj praktike // Farmateka. 2016. № 4. S. 52–55 (in Russian)].
13. Морозова С.В., Тимурзиева А.Б. Профессиональный взгляд на проблему наружного отита // Современный журнал поликлинического врача. 2015. № 2. С. 8-11 [Morozova S.V., Timurzieva A.B. Professional'nyj vzgljad na problemu naruzhnogo otita // Sovremennyj zhurnal poliklinicheskogo vracha. 2015. № 2. S. 8-11 (in Russian)].
14. Косяков С.Я., Алексеевская О.А. Злокачественный некротический наружный отит – многоликая клиника, трудности диагностики и лечения // Российская оториноларингология. 2006. № 2. С. 45–50 [Kosjakov S.Ja., Alekseevskaja O.A. Zlokachestvennyj nekroticheskij naruzhnyj otit – mnogolikaja klinika, trudnosti diagnostiki i lechenija // Rossijskaja otorinolaringologija. 2006. № 2. S. 45–50 (in Russian)].
15. Арефьева Н.А., Камалова З.З., Савельева Е.Е. Обоснование эффективности ушных капель офлоксацин (Данцил) в лечении перфоративных отитов // Российская оториноларингология. 2010. № 6. С. 94–100. [Aref'eva N.A., Kamalova Z.Z., Savel'eva E.E. Obosnovanie jeffektivnosti ushnyh kapel' ofloksacin (Dancil) v lechenii perforativnyh otitov // Rossijskaja otorinolaringologija. 2010. № 6. S. 94–100 (in Russian)].
16. Nicholas R.O., Berry V., Hunter P.A., Kelly J.A. The antifungal activity of mupirocin // J Antimicrob Chemother. 1999. Vol. 43(4). Р. 579–582.
17. Петунина В.В., Цыкин А.А. Применение раствора Бетадина в практике врача-дерматолога и косметолога // РМЖ. 2014. № 8. С. 614–617 [Petunina V.V., Cykin A.A. Primenenie rastvora Betadina v praktike vracha-dermatologa i kosmetologa // RMZh. 2014. № 8. S. 614–617 (in Russian)].
18. Barclay L. Topical Povidone-Iodine Effective in Chronic Suppurative Otitis Media // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003. Vol. 129. Р. 1098–1100.
19. Сенченко В.Г., Приставко Т.М., Берест И.Е. К вопросу применения иммунотерапии в лечении злокачественного наружного отита (клинический случай) // Лечащий врач. 2016. № 12. С. 82–84 [Senchenko V.G., Pristavko T.M., Berest I.E. K voprosu primenenija immunoterapii v lechenii zlokachestvennogo naruzhnogo otita (klinicheskij sluchaj) // Lechashhij vrach. 2016. № 12. S. 82–84 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?