Вопрос 1. Основные возрастные потребности в витаминах у детей. При выборе поливитаминного препарата в педиатрии необходимо ориентироваться на установленные в нашей стране нормативы потребления витаминов в зависимости от возраста ребенка. В таблице 1 представлены рекомендованные на сегодняшний день суточные потребности в витаминах у детей с рождения и до 10 лет.
Врачу при назначении ребенку витаминно–минерального комплекса (ВМК) будет легче ориентироваться, соответствует ли предлагаемая производителем концентрация существующим нормам, если на упаковке будет дополнительно указано, какой процент от суточной потребности данная концентрация составляет. В последнее время на упаковках некоторых ВМК такая информация приводится (например: витаминно–минеральные комплексы линейки «Пиковит»).
Вопрос 2. Ситуации повышенной потребности в витаминах. Наряду с необходимостью удовлетворения суточной потребности в витаминах отмечают состояния, требующие применения более высоких доз витаминно–минеральных препаратов. А именно:
1) периоды наиболее интенсивного роста детского организма;
2) при нахождении ребенка в особых климатических условиях;
3) ситуации интенсивной физической и нервно–психической нагрузки, стрессовые состояния;
4) при возникновении инфекционных заболеваний и интоксикации;
5) когда имеет место влияние неблагоприятного экологического воздействия (радионуклиды, пестициды, тяжелые металлы и др.);
6) при заболеваниях внутренних и эндокринных органов, особенно вызывающих повышенную экскрецию витаминов [9].
Развитие иммунной системы ребенка проходит пять кризисных периодов. Назначение ВМК в это время (за исключением периода новорожденности) не менее значимо, чем проведение витаминно–минеральной коррекции в условиях повышенной потребности детского организма в эссенциальных веществах. Это поможет организму ребенка пройти через кризисы с меньшими потерями для здоровья. Считаем целесообразным коротко представить эту информацию вашему вниманию.
Первый критический период – это период новорожден¬ности (первые 4 недели – 28 дней жизни). Иммунная система новорожденных находится в состоянии физиологической депрессии. Второй критический период – 3–6–й месяцы жизни – харак¬теризуется ослаблением пассивного гуморального иммуните¬та в связи с катаболизмом материнских антител. Сохраняется супрессорная направленность иммунных реакций. Содержание иммуноглобули¬нов в крови падает до критических значений. Третий критический период – 2–й год жизни. В этот пе¬риод значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром (свобода передвижения, социализация). Четвертый критический период – 6–7–й годы жизни. Система местного иммунитета у большинства детей все еще не завершает своего развития. Данный период характеризуется нараста¬нием частоты атопических, иммунокомплексных, паразитар¬ных заболеваний, проявлений поздних иммунодефицитов. Пятый критический период – подростковый возраст (у девочек с 12–13 лет, у мальчиков с 14–15 лет). Пубертат¬ный скачок роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов. Органы иммунной системы (прежде всего вилочковая железа) начинают подвергаться обратному развитию – инволюции. После некоторого спада отмечается новый подъем частоты хронических воспалительных, а также аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний [16].
Вопрос 3. Как долго можно принимать комплексные витаминно–минеральные препараты детям? Не опасен ли ежедневный прием? По данным многочисленных исследований и длительных наблюдений за людьми, с детства принимавшими витаминные и минеральные препараты в лечебных дозах, даже превышение рекомендованных доз (которое маловероятно) не представляет опасности. Вероятность гипервитаминоза настолько мала, что при приеме витамино–минеральных комплексов официально разрешено трехкратное превышение содержания витаминов, а для витаминов С и Е – десятикратное. Витамино–минеральные комплексы, как правило, содержат микронутриенты в количестве, соответствующем физиологической потребности (отечественные препараты ориентированы на нормативы Минздрава, зарубежные – на общеевропейские или американские стандарты).
Что касается применения ВМК в педиатрии, то ежедневный прием не оправдан по ряду причин (усиление аллергологической настроенности, взаимодействие с другими синтетическими препаратами). В то же время проведение курса витаминно–минеральной коррекции абсолютно необходимо в периоды повышенного расхода витаминов и минералов; по окончании курса антибиотикотерапии и после любого другого лечения с использованием химико–терапевтических средств; в кризисные периоды развития иммунной системы.
Вопрос 4. Как проявляется совместное присутствие нескольких витаминов и минералов? Данные литературы подтверждают, что в отношении витаминов описаны все известные виды лекарственного взаимодействия. А именно: фармацевтическое взаимодействие – до введения в организм внутри самой лекарственной формы; фармакокинетическое – на различных стадиях фармакокинетики; фармакодинамическое – на этапе взаимодействия с рецепторами [17,18].
Так, например: фолиевая кислота разрушается под действием тиамина; никотинамид существенно усиливает взаимодействие между цианокобаламином и тиамином, а также практически утраивает растворимость фолиевой кислоты и рибофлавина. Аскорбиновая кислота в растворе уменьшает период полураспада тиамина и восстанавливает фолиевую кислоту. Рибофлавин усиливает аэробное разрушение аскорбиновой кислоты [7,10].
Что касается витаминов и минералов, то установлено три варианта их взаимодействия: нейтрализм, синергизм и антагонизм. Классическим примером синергических отношений является взаимодействие кальция и витамина Д3; минерала магния и витамина В6; биотина и витаминов В2, В6, А и никотиновой кислоты [3].
Широко используется в практической медицине совместное введение витаминов В12 и фолиевой кислоты с ионами железа. Доказано, что результатом взаимодействия этой комбинации является улучшение процессов кроветворения. Витамин С оказывает сберегающее действие на витамин Е и β–каротин, защищая их от разрушения свободными радикалами. Витамин С участвует в распределении и накоплении железа. Антиоксидантное действие витамина Е потенцируется при сочетании с аскорбиновой кислотой, ретинолом, флавоноидами. Метаболизм витамина Е тесно связан с селеном [15].
Вместе с тем науке известно более 20 негативных сочетаний компонентов витаминно–минеральных комплексов. Так, витамин В12 плохо совместим с витамином А и незаменимыми микроэлементами – железом и медью. Те, в свою очередь, «конфликтуют» с витамином В2. А железо, кроме того, при усвоении жестко конкурирует с кальцием. Чувствительными к металлам являются следующие витамины: ретинол и его эфиры, рибофлавин, пантотеновая кислота и ее соли, пиридоксина гидрохлорид, аскорбиновая кислота и ее соли, фолиевая кислота, холекальциферол, эргокальциферол, рутин.
С учетом взаимодействия витаминов и минералов состав ВМК особенно для применения в педиатрии не должен быть перегружен. Здесь не работает принцип – чем больше, тем лучше. Состав должен быть оптимально сбалансирован, особенно в отношении минералов (ребенку до 2 лет они не рекомендованы).
Вопрос 5. Пути решения проблемы витаминно–минеральной несовместимости. В процессе производства ВМК учитываются варианты взаимодействия витаминов и минералов. Их синергизм побуждает производителя объединить ингредиенты в одну таблетку [4,9]. Антагонистические взаимоотношения вынуждают производителей идти на изготовление отдельных гранул витаминов и микроэлементов, а затем объединять их в обычную таблетку, двухслойную или ламинированную. Наиболее реакционноспособные компоненты могут включаться в состав покрытия таблетки или в капсульную оболочку [5]. Именно таким образом осуществляется производство витаминно–минеральных комплексов, представляющих педиатрическую линейку «Пиковит». Второй вариант решение этой проблемы – разведение конкурирующих компонентов по разным таблеткам.
Хочется отметить, что в твердых лекарственных формах легче избежать взаимодействия, используя некоторые витамины (например, цианокобаламин), заключенные в желатин, вместо чистой субстанции. Для жидких лекарственных форм ВМК существует несколько методов предотвращения химического взаимодействия между витаминами и минералами: использование двухкамерных ампул, лиофилизация; для препаратов, используемых для перорального приема – приготовление оральных порошков или растворимых гранул. Уменьшение содержания воды также способствует снижению вероятности химического взаимодействия.
Вопрос 6. Совместимость ВМК и других лекарственных препаратов. При назначении витаминов на фоне применения других лекарственных средств необходимо учитывать возможности и особенности их взаимодействия. В литературе имеются сведения как о положительном эффекте их совместного применения, так и об отрицательном. Применение витаминов на фоне приема одних антибиотиков может уменьшать количество побочных явлений, усиливать их бактериостатическое действие и улучшать переносимость [6]. В то же время применение витаминов группы В (особенно В1) повышает шокогенность ряда антибиотиков (пенициллиновый ряд, левомицетин), амидопирина и новокаина. Не рекомендовано применять ВМК одновременно с тетрациклинами из–за возможного нежелательного взаимодействия. Если показан прием тетрациклинов в процессе применения ВМК, то интервал между приемом этих двух лекарственных средств должен составлять не менее 2 часов [1].
Вопросы взаимодействия витаминов с другими лекарственными препаратами особенно актуальны для витаминов, проявляющих выраженные окислительно–восстановительные свойства. Например, витамин С ввиду высокого окислительно–восстановительного потенциала может изменять химический состав других препаратов. Аскорбиновая кислота повышает концентрацию в крови бензилпенициллина и тетрациклинов; снижает эффективность гепарина, непрямых антикоагулянтов, антибиотиков. При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой происходит повышение выведения с мочой аскорбиновой кислоты и уменьшение экскреции ацетилсалициловой кислоты. Аскорбиновая кислота увеличивает риск развития кристаллурии при лечении салицилатами и сульфаниламидами короткого действия, замедляет выведение почками кислот, увеличивает выведение препаратов, имеющих щелочную реакцию. Витамин В6 в терапевтических дозах снижает эффективность леводопы. Также это касается взаимодействия с циклосерином, адреналином, норадреналином и сульфаниламидами [11].
Таким образом, основная рекомендация – начинать курс витамино–минеральной профилактики сразу после основного курса приема химиотерапевтических средств и антибиотиков, в частности. Не рекомендуется одновременный прием ВМК с другими препаратами, содержащими витамины и минералы, во избежание передозировки.
Вопрос 7. Что предпочтительнее в педиатрии, использование витаминно–минерального комплекса, зарегистрированного в качестве лекарственного средства или в качестве биологически активных добавок (БАД) к пище? В настоящее время происходит «негласная ревизия» всех лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории РФ. По истечении срока действия регистрационного удостоверения, который равен сроку годности препарата, фирма–производитель вправе вновь зарегистрировать препарат либо в качестве лекарственного средства (как он был зарегистрирован ранее), либо в качестве БАД к пище при условии, что препарат подпадает под определение биологически активной добавки к пище. «Это композиция натуральных или идентичных натуральным веществ, предназначенных для непосредственного приема с пищей или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона отдельными пищевыми или биологически активными веществами и их комплексами» [13].
К препаратам, которые могут быть зарегистрированы в качестве БАД, относятся: витамины, минералы (макро– и микроэлементы), аминокислоты, компоненты нормальной флоры кишечника, пищевые волокна, экстракты лекарственных растений и т.д.
Что касается витаминно–минеральных комплексов, то данный процесс (ревизия) коснулся их в первую очередь. ВМК, зарегистрированные в качестве БАД к пище, составляют прежде всего те препараты, в которых активные компоненты представлены в достаточно низких дозах и не способны оказывать фармакотерапевтического эффекта (дозы, соответствующие естественным потребностям организма при нормально функционирующей физиологической системе). По мнению академика РАМН, профессора В.Г. Кукеса, они являются «естественными продуктами или их синтетическими аналогами, выполняющими роль субстратов, метаболитов, коферментов, не требующих контроля за применением». ВМК, содержащие более высокие дозы активных компонентов, которые могут оказывать лечебное влияние, должны остаться и относиться к лекарственным препаратам.
Основной вывод: если ранее ВМК выпускался фирмой в виде лекарственного средства (ЛС), а затем был зарегистрирован как БАД к пище, то это вопрос исключительно регистрационный (ни технология, ни качество не меняются). Это утверждение справедливо и для впервые выпущенной продукции в виде БАД, при условии, что фирма занимается выпуском ЛС. Например: компания КРКА выпускает лекарственный препарат «Пиковит» таблетки № 30, а впоследствии выпустила «Пиковит плюс» таблетки жевательные № 30 и зарегистрировала их в качестве БАД к пище. При этом действующие вещества (премиксы) идентичны по качеству, выпускаются эти две позиции на одном и том же фармацевтическом производстве, при соблюдении одних и тех же стандартов качества. Все это ставит БАД и ЛС в абсолютно равное положение (отличает их только процедура регистрации). Хочется отметить, что регистрация БАД протекает в более короткие сроки, по сокращенной схеме по сравнению с регистрацией ЛС и обходится производителю дешевле (например, «Пиковит комплекс», который появился на фармацевтическом рынке в марте 2009 г.).
Что же касается витаминно–минеральных комплексов в виде БАД, которые выпускаются фирмами, не занимающимися производством лекарственных средств, то в каждом конкретном случае мы имеем индивидуальную ситуацию, которую надо подвергать анализу и контролю. Оцениваются: премиксы (страна–производитель); каким образом подобран состав (нет ли технологической, фармакологической и физико–химической несовместимости); каковы используемые концентрации, соответствуют ли они суточным физиологическим потребностям организма человека; такая технология используется при производстве БАД, как это влияет на высвобождение действующих веществ, какова биодоступность компонентов; имеются ли данные о фармакологической эффективности. Результаты могут быть получены различные – соответствие перечисленным требованиям и несоответствие. Происходит это потому, что осталось достаточное число проблем, регламентирующих производство и реализацию БАД, которые требуют решения. И основная проблема – это несовершенство законодательства, системы контроля качества и защиты от подделки.
Заключение. Препараты, использующиеся в педиатрии для коррекции дефицита витаминов, условно можно разделить на комплексы, содержащие витамины и витамины с минералами. Детям раннего возраста (до 3 лет) целесообразно применять специально созданные формы – капли, гель, сироп, суспензии, растворимые порошки. Начиная с 2–летнего возраста, когда ребенок начинает активно пережевывать пищу зубами, можно использовать жевательные таблетки, пастилки и драже [4]. Выбор оптимального препарата для конкретного ребенка затруднен даже для специалиста. Для рационального назначения врачом ребенку ВМК необходимо учитывать его возрастные потребности; четко отслеживать ситуации повышенной потребности детского организма в витаминах и минералах; рационально определять длительность и частоту приема; уметь выделять в многообразии витаминно–минеральной продукции те композиции, в производстве которых учтены вопросы совместимости ингредиентов; учитывать назначение ВМК и другими лекарственных препаратов, особенно антибиотиков; четко представлять отличия ВМК, зарегистрированных в качестве ЛС и в качестве БАД к пище.
Литература
1. Балткайс Я.Я., Фатеев В.А. Взаимодействие лекарственных веществ (фармакологические аспекты). – М.: Медицина, 1991г., 13–56 с.
2. Блинков И.Л., Стародубцев А.К., Сулейманов С.Ш., Ших Е.В. Микроэлементы: Краткая клитническая энциклопедия, Хабаровкс, 2004, С. 210
3. Витамины и минеральные вещества:Полная энциклопедия (Сост. Т.П. Емельянова., СПб., ИД « Весь», 2001, 368 с.
4. Григорьев К.И. «Контролируемые» болезни у детей раннего возраста // Медицинская помощь. – 2003. – № 2. – С. 9–14.
5. Горбачев В.В., Горбачева В.Н. «Витамины. Микро– и макроэлементы» Справочник, Минск, «Книжный Дом» 2002 г.
6. Гичев Ю.Ю., Гичев Ю.П. Общие представления о биологической и фармакологической активности микронутриентов// Введение в общую микронутриентологию. – Новосибирск. – 1998 г; 87–100 с.
7. Идз Мэри Дэн Витамины и минеральные вещества: Полный медицинский справочник – 2–изд. – СПб.: ИК «Комплект», 1996. – С.503.
8. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей.В кн.: Физиология роста и развития детей и подростков. Под ред.А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной. М., 2000, с. 515–545.
9. Конь И.Я. К вопросу о возможных причинах неадекватной обеспеченности организма витаминами. В кн.: Актуальные проблемы витаминологии. Матер. Всесоюз. конф., М., 1978, т. 3, с. 62.
10. Кукес В.Г., Тутельян В.А. «Витамины и микроэлементы в клинической фармакологии» Москва, Палея–М 2001 г. стр.489
11. Кукес В.Г., Фисенко В.П. Метаболизм лекарственных средств.– Москва,–г.2001,– стр. 176.
12. «Нормы физиологических потребностей для детей разного возраста в основных пищевых веществах и энергии», Минздрав РФ, 1991 г.
13. Пилат Т.Л., Иванов А.А. П32 Биологически активные добавки к пище (теория, производство, применение). – М.:Авваллон, 2002. – 710 с.: ил.
14. Российская энциклопедия биологически активных добавок к пище:Учебное пособие/Под общей ред. В.И.Петрова, А.А.Спасова. – М.: «ГЭОТАР–Медиа», 2007. – 1056 с:Ил.8. – Табл. 131. – Библ.
15. Скальный А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека. – М.: ОНИКС ХХI век – Мир, 2004. – 215 с.
16. Шабалов Н.П. Детские болезни. М., 1993, с. 86–94.
17. Ших Е.В. «Витаминный статус и его восстановление с помощью фармакологической коррекции витаминными препаратами».Диссерт. докт.мед.наук.–Москва, 2002, –с.264
18. Ших Е.В. Клинико–фармакологические аспекты применения витаминных препаратов в клинике внутренних болезней / МЗ РФ Ведомости Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств. – 2001г. – № 1 (5). – С. 46–52
