Несоответствия терапии острой респираторной патологии у детей на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 03.04.2020 стр. 7-10
Рубрика: Болезни дыхательных путей Педиатрия

Цель исследования: анализ соответствия ведения детей на амбулаторном этапе с острыми респираторными заболеваниями и внебольничной пневмонией клиническим рекомендациям.

Материал и методы: на основании амбулаторных карт были проанализированы соответствие назначенного лечения клиническим рекомендациям и обоснованность назначения антибактериальных препаратов в 225 случаях респираторных заболеваний у детей, получавших лечение амбулаторно. Это были дети с острым ринофарингитом — 100 человек, острым простым бронхитом — 59, острым тонзиллитом — 40, острым средним отитом — 17, острым синуситом — 9. Также нами было проанализировано ведение 478 детей с внебольничной пневмонией.

Результаты исследования: выявлен ряд несоответствий клиническим рекомендациям ведения детей с острой респираторной патологией на амбулаторном этапе. Не проводится отоскопия при острых респираторных вирусных инфекциях, не применяется Стрептатест при тонзиллитах у детей, не измеряется сатурация кислорода. Необоснованные назначения антибактериальных препаратов выявлены в 43,5% случаев при острой респираторной патологии. При ринофарингитах и острых простых бронхитах антибактериальные препараты обоснованно были назначены в 46,0% и 66,1% случаев соответственно в связи с сохраняющейся более 3 дней фебрильной лихорадкой, воспалительными изменениями крови в виде лейкоцитоза (лейкоциты более 15×109/л) и сдвига лейкоцитарной формулы влево, а также сохраняющимся сухим приступообразным кашлем и подозрением на атипичную флору. Выявлено неверное назначение стартового антибактериального препарата, когда вместо аминопенициллинов назначаются препараты цефалоспоринового ряда. Нередко назначаются антибактериальные препараты в дозах ниже рекомендуемых. Длительность антибактериальной терапии при тонзиллитах, риносинуситах и заболеваниях, вызванных атипичной флорой, составляет менее 10 дней. В 55,0% случаев отмечается необоснованная госпитализация детей с неосложненной внебольничной пневмонией средней степени тяжести.

Заключение: выявленные несоответствия ведения детей с острой респираторной патологией клиническим рекомендациям на амбулаторном этапе свидетельствуют о том, что необходимо проведение обучающих семинаров по данной проблеме.

Ключевые слова: дети, антибактериальная терапия, острые респираторные инфекции, острый тонзиллофарингит, острый средний отит, острый риносинусит, острый трахеобронхит, внебольничная пневмония, амбулаторный этап, клинические рекомендации.




Для цитирования: Ермакова М.К. Несоответствия терапии острой респираторной патологии у детей на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям. РМЖ. 2020;4:7-10.

Treatment non-compliance with clinical guidelines concerning acute respiratory pathology in children on an outpatient basis

M.K. Ermakova

Izhevsk State Medical University, Izhevsk

Aim: to analyze the outpatient management compliance with clinical guidelines concerning children with acute respiratory diseases and community-acquired pneumonia.

Patients and Methods: given the outpatient medical records, prescribed treatment compliance with clinical guidelines and justification of prescribing antibacterial drugs in 225 cases of respiratory diseases in children treated on an outpatient basis were analyzed. These were children with acute rhinopharyngitis (n=100), acute bronchitis (n=59), acute tonsillitis (n=40), acute otitis media (n=17), acute sinusitis (n=9). We also analyzed the management concerning 478 cases of community-acquired pneumonia in children.

Results: several inconsistencies with the clinical guidelines associated with children management with acute respiratory pathology on the outpatient basis were identified. Otoscopy was not conducted in acute respiratory viral infections as well as rapid strep test for tonsillitis in children. Oxygen saturation was not measured. Unjustified prescriptions of antibacterial drugs were revealed in 43.5% cases of acute respiratory pathology. In rhinopharyngitis and acute bronchitis, antibacterial drugs were substantially prescribed in 46.0% and 66.1% of cases, respectively, due to persistent febrile fever for more than three days, inflammatory changes in the blood (WBC more than 15×109/l) and left shift in the leukocyte formula, as well as persistent dry paroxysmal cough and suspected atypical flora. The first-line antibacterial drug is incorrectly selected in cases when cephalosporins are prescribed instead of aminopenicillins. Commonly, antibacterial drugs are prescribed in doses lower than recommended. Antibacterial therapy duration for tonsillitis, rhinosinusitis and diseases caused by atypical flora is less than 10 days. In 55.0% of cases, there is an unjustified hospitalization of children with uncomplicated community-acquired pneumonia of moderate severity.

Conclusion: identified inconsistencies in the children management with acute respiratory pathology on the outpatient basis indicate that it is necessary to conduct training workshops on this problem.

Keywords: children, antibacterial therapy, acute respiratory infections, acute tonsillopharyngitis, acute otitis media, acute rhinosinusitis, acute tracheobronchitis, community-acquired pneumonia, outpatient basis, clinical guidelines.

For citation: Ermakova M.K. Treatment non-compliance with clinical guidelines concerning acute respiratory pathology in children on an outpatient basis. RMJ. 2020;4:7–10.

Введение

Среди заболеваний в детском возрасте острая респираторная патология является наиболее частой в амбулаторной практике врача-педиатра. В подавляющем большинстве случаев острые инфекции дыхательных путей вызываются различными вирусами [1–3]. Существенно реже острые инфекции дыхательных путей вызывают бактерии, однако бактериальные суперинфекции могут осложнять течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) [4–6].

Показаниями к назначению антибактериальных препаратов при острых респираторных заболеваниях у детей являются:

тонзиллит стрептококковой этиологии;

бактериальный риносинусит;

эпиглоттит;

средний отит у детей первых 6 мес. жизни, двухсторонний отит, отсутствие положительной динамики у детей более старшего возраста при симптоматической терапии, а также средний отит у детей при наличии выраженного болевого синдрома, отореи, выраженной интоксикации;

клинические признаки бактериальной инфекции и сохраняющаяся более 3 дней фебрильная лихорадка;

признаки микоплазменной или хламидийной инфекции, а также сохранение симптомов заболевания (кашля) более 10 дней;

пневмония;

иммунодефицит, иммунокомпрометирующие заболевания и сопутствующая патология, предрасполагающая к развитию пневмонии (пороки и хронические заболевания бронхолегочной системы, сердечная недостаточность, сахарный диабет).

Лечение детей необходимо проводить в соответствии с клиническими рекомендациями.

Цель исследования: анализ соответствия ведения детей с острыми респираторными заболеваниями и внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям.

Материал и методы

Нами проведен анализ амбулаторных карт детей с острыми респираторными заболеваниями и внебольничной пневмонией. Были проанализированы соответствие назначенного лечения клиническим рекомендациям и обоснованность назначения антибактериальных препаратов в 225 случаях острых респираторных заболеваний у детей с 1 года 3 мес. до 9 лет, получавших лечение амбулаторно. Среди них было 127 мальчиков (56,4%) и 98 девочек (43,6%). Это были дети с острым ринофарингитом — 100 человек, острым простым бронхитом — 59, острым тонзиллитом — 40, острым средним отитом — 17, острым синуситом — 9. Также нами было проанализировано ведение 478 случаев внебольничной пневмонии у детей с 6 мес. до 11 лет, направленных на стационарное лечение. Среди госпитализированных детей было 315 мальчиков (65,9%) и 163 девочки (34,1%).

Результаты исследования

При острых респираторных заболеваниях назначались преимущественно симптоматические препараты. Антибактериальные препараты при острой респираторной патологии у детей были назначены обоснованно в 56,5% случаев, доля необоснованного назначения антибиотиков составила 43,5%. При ринофарингитах и острых простых бронхитах антибактериальные препараты были назначены обоснованно в 46,0% и 66,1% случаев соответственно в связи с сохраняющейся более 3 дней фебрильной лихорадкой, воспалительными изменениями крови в виде лейкоцитоза (лейкоциты более 15×109/л) и сдвига лейкоцитарной формулы влево, а также сохраняющимся сухим приступообразным кашлем и подозрением на атипичную флору (респираторный микоплазмоз и респираторный хламидиоз). Необоснованно антибиотики были назначены при ринофарингитах в 54,0% и острых простых бронхитах в 33,9% случаев.

При остром тонзиллите детям старше 3 лет без катаральных явлений и с воспалительными изменениями в крови были назначены антибиотики в 52,5% случаев. Для решения вопроса о вирусной или бактериальной этиологии заболевания и неназначении или назначении соответственно антибиотика в амбулаторных условиях требуется проведение Стрептатеста [6], который, однако, не был проведен на амбулаторном этапе ни у одного пациента.

При остром риносинусите антибактериальная терапия назначена обоснованно в 66,6% случаев в связи с сохраняющейся более 3 дней фебрильной лихорадкой, с выраженным болевым синдромом и по данным рентгенологического исследования придаточных пазух носа. Необоснованно получали антибиотики дети с острым риносинуситом в 33,4% случаев.

Все дети при остром среднем отите антибактериальную терапию получали обоснованно. В клинических рекомендациях прописана необходимость проведения детям отоскопии при ОРВИ [3], но ни в одной амбулаторной карте нет данных о ее проведении.

Стартовым антибактериальным препаратом при острой респираторной патологии должны быть амоксициллин или защищенный амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота). При этом защищенный амоксициллин назначается в том случае, если ребенок за предыдущие 3 мес. уже получал амоксициллин. Защищенный амоксициллин рекомендуется также назначать детям, посещающим детские дошкольные учреждения, часто и длительно болеющим, а также имеющим хронические заболевания. Цефалоспороины II и III поколения являются альтернативными препаратами и должны назначаться при отсутствии эффекта от стартовых антибиотиков в течение первых 36–48 ч. Макролиды показаны лишь при подозрении на атипичную флору и при аллергии на амоксициллин и цефалоспорины.

Анализ выбора антибактериальных препаратов на амбулаторном этапе показал, что при ринофарингитах и острых простых бронхитах амоксициллин и защищенный амоксициллин как стартовые препараты были назначены детям лишь в 43,6% и в 64,3% случаев соответственно. Анализ предыдущих 3 мес. выявил, что амоксициллин уже получили 11,7% детей с ринофарингитами и 20,3% детей с бронхитами. Цефалоспорины, являющиеся не стартовыми, а альтернативными антибиотиками, получали 33,6% детей с ринофарингитами и 20,3% детей с бронхитами. Макролиды необоснованно были назначены в 20,2% случаев при ринофарингитах, а при длительном кашле у больных с бронхитами и в связи с подозрением на атипичную флору макролиды получали 16,9% детей.

У 20,0% детей при ринофарингитах и у 30,5% детей при бронхитах дозы антибактериальных препаратов были ниже рекомендуемых. Длительность антибактериальной терапии составила в среднем 5–7 дней, а при бронхитах в 10,1% случаев был назначен азитромицин на 3 дня. Но поскольку макролиды были назначены при бронхитах с подозрением на респираторный микоплазмоз, то длительность антибактериальной терапии должна была составить не менее 10 дней. Кроме этого, азитромицин не входит ни в одни клинические рекомендации по респираторной патологии у детей.

При остром тонзиллите стартовый антибактериальный препарат амоксициллин был назначен лишь 42,5% детей, а защищенный амоксициллин — 25,0%, несмотря на то, что в предыдущие 3 мес. амоксициллин получили лишь 2,5% детей. Макролиды назначались в 25,0% случаев, цефалоспорины — в 7,5%. Дозировки препаратов были ниже рекомендуемых у 30,0% пациентов. Длительность терапии, которая должна быть не менее 10 дней при тонзиллитах, лишь у 5,0% детей составила 10–12 дней.

При остром риносинусите амоксициллин был назначен 55,5% детей, хотя в предыдущие 3 мес. его уже получили 22,2% детей. Макролиды получали 43,4% детей, цефалоспорины — 1,1%. Дозировки препаратов были в 44,4% случаев ниже рекомендуемых. Не соблюдалась и длительность антибактериальной терапии при остром риносинусите, которая должна быть не менее 10 дней. Курс антибактериальной терапии при остром риносинусите составил 7 дней у 55,5% детей и 5 дней — у 44,5%.

При остром среднем отите амоксициллин как стартовый антибиотик получали большинство детей, что составило 82,3%. Защищенный амоксициллин был назначен 17,7% детей, хотя за предыдущие 3 мес. лишь 6,0% детей получили амоксициллин.

Как указано в клинических рекомендациях «Внебольничная пневмония у детей», до 80% пациентов с внебольничной пневмонией могут эффективно лечиться в амбулаторных условиях [7]. Согласно отчетам лечебно-профилактических учреждений г. Ижевска, других городов и районов Удмуртской Республики среди детей, болевших внебольничной пневмонией в 2018 г. (3698 человек), получали лечение амбулаторно лишь 31,4%, стационарно — 68,6%. В некоторых районах Удмуртской Республики госпитализация детей с внебольничной пневмонией достигала 100%. Ни в одной амбулаторной карте детей, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии, нет указания на измерение сатурации кислорода.

При анализе медицинских карт стационарного больного выяснилось, что большинство пациентов (99,0%) были госпитализированы с внебольничной неосложненной пневмонией средней степени тяжести и лишь 1,0% детей госпитализированы с тяжелой внебольничной пневмонией. Обоснованными причинами госпитализации детей с внебольничной пневмонией были: отсутствие эффекта от антибактериальной терапии на амбулаторном этапе в течение 36–48 ч — у 28,6% детей; сопутствующая патология (бронхиальная астма, атопический дерматит, патология центральной нервной системы, грыжа шейно-позвоночного отдела, объемное образование лобной доли, белково-энергетическая недостаточность, миокардит, острая кишечная инфекция) — у 11,5%; возраст до 6 мес. — у 0,2%; тяжелое течение внебольничной пневмонии — у 1,0%; социальные показания — у 3,5%.

У большинства детей (98,1%) наблюдалось гладкое течение внебольничной пневмонии без осложнений. Лишь у 1,9% пациентов наблюдались осложнения пневмонии в виде плевритов, ателектаза, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Не была обоснована госпитализация детей с внебольничной пневмонией в 55,0% случаев.

Выбор антибактериального препарата при пневмонии проводится эмпирически, с учетом наиболее часто встречающегося вероятного возбудителя заболевания. Анализ медицинских карт стационарного больного показал, что при внебольничной пневмонии стартовым антибактериальным препаратом вместо амоксициллина явились цефалоспорины, которые были назначены в 82,0% случаев. При этом в предыдущие 3 мес. до заболевания внебольничной пневмонией антибиотики получили лишь 18,8% пациентов. В лечебных учреждениях амоксициллин и защищенный амоксициллин как стартовые антибактериальные препараты были назначены лишь в 7,9% и 3,8% случаев соответственно. В небольшом проценте случаев назначались макролиды (4,6%), карбапенемы (0,8%), аминогликозиды (0,4%), гликопептиды и фторхинолоны (по 0,2%). То есть вместо стартовых амоксициллина или защищенного амоксициллина в лечебных учреждениях при внебольничной пневмонии у детей назначались другие группы антибактериальных средств, преимущественно цефалоспорины (цефтриаксон парентерально).

За период лечения внебольничной пневмонии назначался один курс антибиотиков в 60,7% случаев, два курса — в 32,2%, три и более (до пяти курсов) — в 7,1% случаев. Второй и последующий курсы антибактериальных препаратов были представлены макролидами (70,0%), цефалоспоринами (16,2%), аминогликозидами (8,4%), карбапенемами (2,1%), пенициллинами, гликопептидами и фторхинолонами (по 1,1%). Длительность одного курса антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у большинства детей в условиях стационара составила 7–10 дней. Но у 1,3% пациентов длительность курса антибиотиков составила менее 5 дней.

Доля необоснованных рентгенологических исследований органов грудной клетки после завершения курса терапии при гладком неосложненном течении внебольничной пневмонии составила 59,1%.

Заключение

Таким образом, выявлено много несоответствий в терапии острых респираторных заболеваний у детей клиническим рекомендациям в отношении назначения антибактериальных препаратов. Необоснованное назначение антибиотиков при данных заболеваниях, которое выявлено в 43,5% случаев, способствует появлению резистентных штаммов микроорганизмов и нарушению микробиоты кишечника. Учитывая, что основным возбудителем при острых респираторных заболеваниях является пневмококк, участковыми педиатрами должен назначаться стартовый антибактериальный препарат амоксициллин и при наличии факторов риска (получение ребенком в предыдущие 3 мес. амоксициллина, посещение детского дошкольного учреждения и др.) — защищенный амоксициллин. Участковыми педиатрами не всегда назначается рекомендованная доза антибиотиков. Стартовый препарат амоксициллин должен назначаться в дозе не менее 45–50 мг/кг массы тела, но у трети пациентов доза антибиотика была ниже рекомендуемой. Достаточно часто вместо стартовых антибактериальных препаратов назначаются альтернативные антибиотики цефалоспоринового ряда и макролиды. Не проводятся скрининг на β-гемолитический стрептококк группы А с помощью Стрептатеста, отоскопия, не исследуется сатурация кислорода. При бронхитах с длительным кашлем более 10–14 дней и подозрении на респираторный микоплазмоз ни у одного из пациентов не проведено исследование на атипичную флору. При респираторном микоплазмозе показаны макролиды, которые должны назначаться курсом не менее 10 дней. Не соблюдается длительность антибактериальной терапии при тонзиллитах и риносинуситах, которая тоже должна быть не менее 10 дней.

Наблюдается несоответствие ведения детей с внебольничной пневмонией клиническим рекомендациям. Необоснованная госпитализация составляет 55,0%, не соблюдается алгоритм антибактериальной терапии, когда вместо стартовых антибиотиков (амоксициллина) назначаются альтернативные антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда; назначаются контрольные рентгенологические исследования органов грудной клетки при гладком неосложненном течении пневмонии.

Выявленные несоответствия ведения детей с острой респираторной патологией на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям свидетельствуют о том, что необходимо проведение обучающих семинаров для участковых педиатров по данной проблеме.


Литература
1. Острые инфекции дыхательных путей у детей. Диагностика, лечение, профилактика. Клиническое руководство. Под ред. Н.А. Геппе, Л.В. Козлова, А.В. Горелова и др. М.: МедКом-Про; 2018. [Acute respiratory infections in children. Diagnosis, treatment, prevention. Clinical guideline. N.A. Geppe, L.V. Kozlova, A.V. Gorelov et. al. M.: MedKom-Pro; 2018 (in Russ.)].
2. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: практическое руководство для врачей. Под ред. Н.А. Геппе, А.Б. Малахова, Н.Г. Колосовой и др. М., 2012. [A comprehensive approach to the treatment and prevention of acute respiratory infections in children: a practical guide for physicians. N.A. Geppe, A.B. Malakhov, N.G. Kolosova et al. M., 2012 (in Russ.)].
3. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей. Клинические рекомендации. М.; 2018. [Acute respiratory viral infection (SARS) in children. Clinical guidelines. M.; 2018 (in Russ.)].
4. Острый средний отит. М.; 2016. [Аcute otitis media. Clinical guidelines. M.; 2016 (in Russ.)].
5. Острый синусит. Клинические рекомендации. М.; 2016. [Acute sinusitis. Clinical guidelines. M.; 2016 (in Russ.)].
6. Острый тонзиллит у детей. Клинические рекомендации. М.; 2016. [Acute tonsillitis in children. Clinical guidelines. M.; 2016 (in Russ.)].
7. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. Под ред. Н.А. Геппе, Н.Н. Розиновой, И.К. Волкова. М.; 2015. [Community-acquired pneumonia in children. Clinical recommendations N.A. Geppe N.N. Rozinova, I.K. Volkov. M.; 2015 (in Russ.)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?