Введение
Среди заболеваний в детском возрасте острая респираторная патология является наиболее частой в амбулаторной практике врача-педиатра. В подавляющем большинстве случаев острые инфекции дыхательных путей вызываются различными вирусами [1–3]. Существенно реже острые инфекции дыхательных путей вызывают бактерии, однако бактериальные суперинфекции могут осложнять течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) [4–6].
Показаниями к назначению антибактериальных препаратов при острых респираторных заболеваниях у детей являются:
тонзиллит стрептококковой этиологии;
бактериальный риносинусит;
эпиглоттит;
средний отит у детей первых 6 мес. жизни, двухсторонний отит, отсутствие положительной динамики у детей более старшего возраста при симптоматической терапии, а также средний отит у детей при наличии выраженного болевого синдрома, отореи, выраженной интоксикации;
клинические признаки бактериальной инфекции и сохраняющаяся более 3 дней фебрильная лихорадка;
признаки микоплазменной или хламидийной инфекции, а также сохранение симптомов заболевания (кашля) более 10 дней;
пневмония;
иммунодефицит, иммунокомпрометирующие заболевания и сопутствующая патология, предрасполагающая к развитию пневмонии (пороки и хронические заболевания бронхолегочной системы, сердечная недостаточность, сахарный диабет).
Лечение детей необходимо проводить в соответствии с клиническими рекомендациями.
Цель исследования: анализ соответствия ведения детей с острыми респираторными заболеваниями и внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям.
Материал и методы
Нами проведен анализ амбулаторных карт детей с острыми респираторными заболеваниями и внебольничной пневмонией. Были проанализированы соответствие назначенного лечения клиническим рекомендациям и обоснованность назначения антибактериальных препаратов в 225 случаях острых респираторных заболеваний у детей с 1 года 3 мес. до 9 лет, получавших лечение амбулаторно. Среди них было 127 мальчиков (56,4%) и 98 девочек (43,6%). Это были дети с острым ринофарингитом — 100 человек, острым простым бронхитом — 59, острым тонзиллитом — 40, острым средним отитом — 17, острым синуситом — 9. Также нами было проанализировано ведение 478 случаев внебольничной пневмонии у детей с 6 мес. до 11 лет, направленных на стационарное лечение. Среди госпитализированных детей было 315 мальчиков (65,9%) и 163 девочки (34,1%).
Результаты исследования
При острых респираторных заболеваниях назначались преимущественно симптоматические препараты. Антибактериальные препараты при острой респираторной патологии у детей были назначены обоснованно в 56,5% случаев, доля необоснованного назначения антибиотиков составила 43,5%. При ринофарингитах и острых простых бронхитах антибактериальные препараты были назначены обоснованно в 46,0% и 66,1% случаев соответственно в связи с сохраняющейся более 3 дней фебрильной лихорадкой, воспалительными изменениями крови в виде лейкоцитоза (лейкоциты более 15×109/л) и сдвига лейкоцитарной формулы влево, а также сохраняющимся сухим приступообразным кашлем и подозрением на атипичную флору (респираторный микоплазмоз и респираторный хламидиоз). Необоснованно антибиотики были назначены при ринофарингитах в 54,0% и острых простых бронхитах в 33,9% случаев.
При остром тонзиллите детям старше 3 лет без катаральных явлений и с воспалительными изменениями в крови были назначены антибиотики в 52,5% случаев. Для решения вопроса о вирусной или бактериальной этиологии заболевания и неназначении или назначении соответственно антибиотика в амбулаторных условиях требуется проведение Стрептатеста [6], который, однако, не был проведен на амбулаторном этапе ни у одного пациента.
При остром риносинусите антибактериальная терапия назначена обоснованно в 66,6% случаев в связи с сохраняющейся более 3 дней фебрильной лихорадкой, с выраженным болевым синдромом и по данным рентгенологического исследования придаточных пазух носа. Необоснованно получали антибиотики дети с острым риносинуситом в 33,4% случаев.
Все дети при остром среднем отите антибактериальную терапию получали обоснованно. В клинических рекомендациях прописана необходимость проведения детям отоскопии при ОРВИ [3], но ни в одной амбулаторной карте нет данных о ее проведении.
Стартовым антибактериальным препаратом при острой респираторной патологии должны быть амоксициллин или защищенный амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота). При этом защищенный амоксициллин назначается в том случае, если ребенок за предыдущие 3 мес. уже получал амоксициллин. Защищенный амоксициллин рекомендуется также назначать детям, посещающим детские дошкольные учреждения, часто и длительно болеющим, а также имеющим хронические заболевания. Цефалоспороины II и III поколения являются альтернативными препаратами и должны назначаться при отсутствии эффекта от стартовых антибиотиков в течение первых 36–48 ч. Макролиды показаны лишь при подозрении на атипичную флору и при аллергии на амоксициллин и цефалоспорины.
Анализ выбора антибактериальных препаратов на амбулаторном этапе показал, что при ринофарингитах и острых простых бронхитах амоксициллин и защищенный амоксициллин как стартовые препараты были назначены детям лишь в 43,6% и в 64,3% случаев соответственно. Анализ предыдущих 3 мес. выявил, что амоксициллин уже получили 11,7% детей с ринофарингитами и 20,3% детей с бронхитами. Цефалоспорины, являющиеся не стартовыми, а альтернативными антибиотиками, получали 33,6% детей с ринофарингитами и 20,3% детей с бронхитами. Макролиды необоснованно были назначены в 20,2% случаев при ринофарингитах, а при длительном кашле у больных с бронхитами и в связи с подозрением на атипичную флору макролиды получали 16,9% детей.
У 20,0% детей при ринофарингитах и у 30,5% детей при бронхитах дозы антибактериальных препаратов были ниже рекомендуемых. Длительность антибактериальной терапии составила в среднем 5–7 дней, а при бронхитах в 10,1% случаев был назначен азитромицин на 3 дня. Но поскольку макролиды были назначены при бронхитах с подозрением на респираторный микоплазмоз, то длительность антибактериальной терапии должна была составить не менее 10 дней. Кроме этого, азитромицин не входит ни в одни клинические рекомендации по респираторной патологии у детей.
При остром тонзиллите стартовый антибактериальный препарат амоксициллин был назначен лишь 42,5% детей, а защищенный амоксициллин — 25,0%, несмотря на то, что в предыдущие 3 мес. амоксициллин получили лишь 2,5% детей. Макролиды назначались в 25,0% случаев, цефалоспорины — в 7,5%. Дозировки препаратов были ниже рекомендуемых у 30,0% пациентов. Длительность терапии, которая должна быть не менее 10 дней при тонзиллитах, лишь у 5,0% детей составила 10–12 дней.
При остром риносинусите амоксициллин был назначен 55,5% детей, хотя в предыдущие 3 мес. его уже получили 22,2% детей. Макролиды получали 43,4% детей, цефалоспорины — 1,1%. Дозировки препаратов были в 44,4% случаев ниже рекомендуемых. Не соблюдалась и длительность антибактериальной терапии при остром риносинусите, которая должна быть не менее 10 дней. Курс антибактериальной терапии при остром риносинусите составил 7 дней у 55,5% детей и 5 дней — у 44,5%.
При остром среднем отите амоксициллин как стартовый антибиотик получали большинство детей, что составило 82,3%. Защищенный амоксициллин был назначен 17,7% детей, хотя за предыдущие 3 мес. лишь 6,0% детей получили амоксициллин.
Как указано в клинических рекомендациях «Внебольничная пневмония у детей», до 80% пациентов с внебольничной пневмонией могут эффективно лечиться в амбулаторных условиях [7]. Согласно отчетам лечебно-профилактических учреждений г. Ижевска, других городов и районов Удмуртской Республики среди детей, болевших внебольничной пневмонией в 2018 г. (3698 человек), получали лечение амбулаторно лишь 31,4%, стационарно — 68,6%. В некоторых районах Удмуртской Республики госпитализация детей с внебольничной пневмонией достигала 100%. Ни в одной амбулаторной карте детей, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии, нет указания на измерение сатурации кислорода.
При анализе медицинских карт стационарного больного выяснилось, что большинство пациентов (99,0%) были госпитализированы с внебольничной неосложненной пневмонией средней степени тяжести и лишь 1,0% детей госпитализированы с тяжелой внебольничной пневмонией. Обоснованными причинами госпитализации детей с внебольничной пневмонией были: отсутствие эффекта от антибактериальной терапии на амбулаторном этапе в течение 36–48 ч — у 28,6% детей; сопутствующая патология (бронхиальная астма, атопический дерматит, патология центральной нервной системы, грыжа шейно-позвоночного отдела, объемное образование лобной доли, белково-энергетическая недостаточность, миокардит, острая кишечная инфекция) — у 11,5%; возраст до 6 мес. — у 0,2%; тяжелое течение внебольничной пневмонии — у 1,0%; социальные показания — у 3,5%.
У большинства детей (98,1%) наблюдалось гладкое течение внебольничной пневмонии без осложнений. Лишь у 1,9% пациентов наблюдались осложнения пневмонии в виде плевритов, ателектаза, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Не была обоснована госпитализация детей с внебольничной пневмонией в 55,0% случаев.
Выбор антибактериального препарата при пневмонии проводится эмпирически, с учетом наиболее часто встречающегося вероятного возбудителя заболевания. Анализ медицинских карт стационарного больного показал, что при внебольничной пневмонии стартовым антибактериальным препаратом вместо амоксициллина явились цефалоспорины, которые были назначены в 82,0% случаев. При этом в предыдущие 3 мес. до заболевания внебольничной пневмонией антибиотики получили лишь 18,8% пациентов. В лечебных учреждениях амоксициллин и защищенный амоксициллин как стартовые антибактериальные препараты были назначены лишь в 7,9% и 3,8% случаев соответственно. В небольшом проценте случаев назначались макролиды (4,6%), карбапенемы (0,8%), аминогликозиды (0,4%), гликопептиды и фторхинолоны (по 0,2%). То есть вместо стартовых амоксициллина или защищенного амоксициллина в лечебных учреждениях при внебольничной пневмонии у детей назначались другие группы антибактериальных средств, преимущественно цефалоспорины (цефтриаксон парентерально).
За период лечения внебольничной пневмонии назначался один курс антибиотиков в 60,7% случаев, два курса — в 32,2%, три и более (до пяти курсов) — в 7,1% случаев. Второй и последующий курсы антибактериальных препаратов были представлены макролидами (70,0%), цефалоспоринами (16,2%), аминогликозидами (8,4%), карбапенемами (2,1%), пенициллинами, гликопептидами и фторхинолонами (по 1,1%). Длительность одного курса антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у большинства детей в условиях стационара составила 7–10 дней. Но у 1,3% пациентов длительность курса антибиотиков составила менее 5 дней.
Доля необоснованных рентгенологических исследований органов грудной клетки после завершения курса терапии при гладком неосложненном течении внебольничной пневмонии составила 59,1%.
Заключение
Таким образом, выявлено много несоответствий в терапии острых респираторных заболеваний у детей клиническим рекомендациям в отношении назначения антибактериальных препаратов. Необоснованное назначение антибиотиков при данных заболеваниях, которое выявлено в 43,5% случаев, способствует появлению резистентных штаммов микроорганизмов и нарушению микробиоты кишечника. Учитывая, что основным возбудителем при острых респираторных заболеваниях является пневмококк, участковыми педиатрами должен назначаться стартовый антибактериальный препарат амоксициллин и при наличии факторов риска (получение ребенком в предыдущие 3 мес. амоксициллина, посещение детского дошкольного учреждения и др.) — защищенный амоксициллин. Участковыми педиатрами не всегда назначается рекомендованная доза антибиотиков. Стартовый препарат амоксициллин должен назначаться в дозе не менее 45–50 мг/кг массы тела, но у трети пациентов доза антибиотика была ниже рекомендуемой. Достаточно часто вместо стартовых антибактериальных препаратов назначаются альтернативные антибиотики цефалоспоринового ряда и макролиды. Не проводятся скрининг на β-гемолитический стрептококк группы А с помощью Стрептатеста, отоскопия, не исследуется сатурация кислорода. При бронхитах с длительным кашлем более 10–14 дней и подозрении на респираторный микоплазмоз ни у одного из пациентов не проведено исследование на атипичную флору. При респираторном микоплазмозе показаны макролиды, которые должны назначаться курсом не менее 10 дней. Не соблюдается длительность антибактериальной терапии при тонзиллитах и риносинуситах, которая тоже должна быть не менее 10 дней.
Наблюдается несоответствие ведения детей с внебольничной пневмонией клиническим рекомендациям. Необоснованная госпитализация составляет 55,0%, не соблюдается алгоритм антибактериальной терапии, когда вместо стартовых антибиотиков (амоксициллина) назначаются альтернативные антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда; назначаются контрольные рентгенологические исследования органов грудной клетки при гладком неосложненном течении пневмонии.
Выявленные несоответствия ведения детей с острой респираторной патологией на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям свидетельствуют о том, что необходимо проведение обучающих семинаров для участковых педиатров по данной проблеме.
