Актуальность проблемы нарушений мочеиспускания и энуреза обусловлена высокой распространенностью данного заболевания в детском возрасте, а также социально–гигиеническими аспектами. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995 г.) энурез неорганической природы отнесен к категории психических и поведенческих расстройств и определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [19].
Распространенность энуреза у детей в возрасте от 4 до 15 лет, по данным разных авторов, колеблется от 2,3 до 30%. В возрасте 5 лет ночной энурез наблюдается у 15–20%, к моменту поступления в школу у 7–12% детей. У 18–летних и взрослых частота ночного энуреза составляет 1–1,5%. У 15–17% детей имеется спонтанное выздоровление к подростковому возрасту. В то же время постоянный энурез сохраняется у 50% пациентов старшего возраста, что указывает на склонность заболевания к рецидивированию [22,31,35,37]. У мальчиков ночной энурез встречается в 1,5–2 раза чаще, чем у девочек. Нижняя граница возраста для постановки этого диагноза не определена, однако принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение примерно с 5 лет [34,35,48].
Классификация энуреза
Энурез принято разделять на первичный и вторичный, дневной, ночной и сочетанный (дневной/ночной), осложненный и неосложненный [18].
В зависимости от времени проявления выделяют первичный и вторичный энурез. При первичном энурезе недуг начинается с рождения, пациент первых лет жизни не имеет длительных (не менее 3–6 мес.) периодов, когда бы он просыпался сухим, при этом отсутствуют симптомы органического или психоэмоционального характера. В большинстве случаев первичный энурез наблюдается только ночью. Кроме того, выделяют моносимптомный (моносимптоматический) ночной энурез, который определяется, как недержание мочи исключительно в ночное время, независимо от частоты, степени тяжести и характера мочеиспусканий [43]. Пациенты с моносимптомным энурезом, в свою очередь, дифференцируются в зависимости от следующих групп признаков: с ночной полиурией или без нее; с наличием или отсутствием реакции на терапию десмопрессином; с наличием или отсутствием нарушений пробуждения или дисфункции мочевого пузыря.
Вторичный, или рецидивирующий энурез – состояние, при котором больные повторно начинают мочиться в постель после значительного периода ремиссии (от 3–6 месяцев до нескольких лет). При вторичном энурезе отмечается связь с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями. Эпизоды энуреза могут наблюдаться независимо от сна [17].
В популяции более широко распространен первичный энурез. Среди детей младшего возраста на его долю приходится 80–90% случаев [35,43]. Однако с возрастом увеличивается доля вторичного энуреза, которая к 12 годам составляет 50% [37,48]. Взгляды на этиологию первичного и вторичного энуреза различны. Одни авторы считают, что причины этих двух форм энуреза могут значительно различаться и это важно учитывать при выборе методов лечения [14]. Другие отмечают, что это деление не ведет к различиям в клинических подходах [40].
Ночной и дневной энурез. При ночном энурезе непроизвольное мочеиспускание происходит только ночью в 85% случаев, при дневном энурезе – в дневное время в 5% случаев. Примерно у 10% детей имеется сочетанный тип энуреза (ночной и дневной) [23].
Осложненный и неосложненный энурез. Энурез расценивается как неосложненный, если у больного не обнаруживается отклонений при объективном исследовании и в анализах мочи. Если у пациента с энурезом выявляются инфекция мочевыводящих путей, неврологические расстройства (минимальная мозговая дисфункция, миелодисплазия) или анатомо–функциональные изменения со стороны мочевыводящих путей, энурез считается осложненным [17,23,34,35]. С нашей точки зрения, перечисленные заболевания и состояния не осложняют энурез, а являются патофизиологической основой его возникновения.
Этиология
Результаты многочисленных исследований отечественных и зарубежных исследователей определили полиэтиологичность энуреза и невозможность в большинстве случаев выявления очевидной его причины [30,31,40,47]. При подобном подходе вполне объяснимой выглядит сравнительно широкая вариабельность исхода ночного энуреза: от спонтанного самопроизвольного излечения до явной резистентности ко всем существующим на сегодняшний день видам лечения. В этой же концепции можно найти объяснение тому, почему разные пациенты реагируют на различные виды терапии, которую необходимо подбирать с учетом этиологии энуреза [29,41].
Согласно современным представлениям энурез может быть обусловлен следующими причинами:
• задержкой созревания нервной системы;
• урологической патологией и инфекцией мочевыводящих путей;
• нарушениями реакции активации во время сна;
• нарушением ритма секреции антидиуретического гормона;
• генетическими факторами;
• действием психологических факторов и стресса.
Задержка созревания нервной системы с поздним становлением навыков регуляции мочеиспускания является наиболее популярной гипотезой этиопатогенеза заболевания. Ряд исследователей отмечают, что помимо органических (с явным анатомическим дефектом) и функциональных (в первую очередь, психогенных) расстройств, существует самая большая по численности группа нарушений моче– и каловыделения, которую условно можно определить термином «дисфункция созревания». «Дисфункция созревания» характеризуется диспропорцией, асинхронией либо запаздыванием формирования тех или иных функций при наличии морфологически незрелых структур, несвойственных ребенку этого возраста [4,11,12]. Сторонники этой концепции предполагают, что при наличии функциональной задержки созревания ЦНС сокращение мочевого пузыря может не тормозиться во время сна. Дисфункции созревания занимают промежуточное место между органическими и психогенными расстройствами, примыкая то к одним, то к другим. В частности, дисфункции созревания имеют положительную, регредиентную динамику, с годами постепенно уменьшаясь вплоть до полного исчезновения, что сближает их с так называемыми функциональными расстройствами. Это положение подтверждается высокими темпами спонтанных ремиссий энуреза у детей – у 10–15% детей в год [29,34]. В широком смысле слова все признаки дисфункции созревания являются функциональными, однако темп их обратимости всегда индивидуален.
Урологическая патология связана прежде всего с биологией развития уринарного контроля. У новорожденных и грудных детей мочеиспускание осуществляется вне среды сознания, т.е. рефлекторно. Дуги рефлексов замыкаются на уровне спинного и среднего мозга. Период наполнения мочевого пузыря сменяется неконтролируемым опорожнением. Если мочевой пузырь достаточно растянулся, то это стимулирует афферентную ветвь рефлекторной дуги и происходит сокращение детрузора. Даже в этом возрасте поперечно–полосатые мышцы вокруг мочеиспускательного канала, образующие наружный уретральный сфинктер, полностью интегрированы в рефлекс опорожнения так, что пока происходит заполнение мочевого пузыря, уретральный сфинктер сжимается, предохраняя от недержания. При мочеиспускании поперечно–полосатые мышцы сфинктера рефлекторно расслабляются, позволяя мочевому пузырю опорожняться при низком давлении [25,32]. Для оценки одного из важнейших этапов развития данной функции – появления волевого контроля мочеиспускания сравнительно недавно введено понятие «зрелый тип мочеиспускания» [39]. О «зрелом типе мочеиспускания» можно говорить тогда, когда мочеиспускание становится полностью управляемым (контролируемым) ребенком. Этот контроль представляет собой умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную активность и тем самым регулировать позыв и задерживать (при необходимости) опорожнение мочевого пузыря. По мнению указанных авторов, этот процесс завершается к 3–4 годам жизни (иногда раньше) и его клиническими признаками являются:
• соответствие объема мочевого пузыря возрасту ребенка (колебания в течение суток от 60 до 160 мл, в среднем 100–125 мл);
• адекватное диурезу и объему мочевого пузыря число мочеиспусканий в сутки (не более и не менее 7–9);
• полное удержание мочи днем и ночью;
• умение задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания;
• умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание при малом его объеме;
• волевое управление сфинктерным механизмом.
Этиология уродинамических нарушений. По мнению отечественных и зарубежных авторов, расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза, в основе которых лежат нарушения нейрогуморальной регуляции этого органа, являются одной из ведущих причин, обусловливающих вторичную природу ночного энуреза [1,10,33,38]. Причиной уродинамической патологии являются нейрогенные расстройства, которые проявляются в виде синдрома императивного мочеиспускания, включающего триаду симптомов (поллакиурию, императивные позывы, императивное недержание мочи). Эти симптомы сопровождаются тяжелыми нарушениями уродинамики по функционально–обструктивному типу, участвуют в формировании цистита, пиелонефрита, пузырно–мочеточникового рефлюкса [6,49]. Необходимо отметить, что на определенном этапе энурез является наиболее ярким и устойчивым признаком расстройств мочеиспускания и возможного неблагополучия в мочевыделительной системе.
Нарушение реакции активации во время сна. Некоторыми специалистами нарушения сна рассматриваются в качестве ведущей причины энуреза [8,42]. Отмечено, что эпизоды ночного энуреза в 64,7% отмечаются на границе стадий сна [8]. Результаты недавнего исследования, по данным анкетного опроса детей в возрасте от 7 до 10 лет, позволили выявить существенное различие в субъективной самооценке утреннего пробуждения между больными и здоровыми детьми. Дети, страдающие энурезом, отмечали, что им очень трудно или почти невозможно пробудиться от ночного сна, а для здоровых детей утреннее пробуждение не представляет или почти не представляет затруднений [42].
По результатам исследования, проведенного японскими исследователями, было выделено три типа энуреза: I, IIa, IIb [52]. В исследовании приняли участие более 1000 пациентов. Для оценки результатов использовали ночной мониторинг, включавший одновременную регистрацию ЭЭГ и цистометрограммы (ЦМГ), что позволило выявить все три типа энуреза. I тип характеризуется негрубыми нарушениями реакции активации и пробуждения. Между тем у пациентов с энурезом I типа глубокий сон сменяется поверхностным при заполнении мочевого пузыря, но импульсация от мочевого пузыря оказывается недостаточно эффективной для полного пробуждения, что и завершается мочеиспусканием в постель в сонном состоянии. Было установлено, что в популяции наиболее распространен энурез I типа (59,8%). Энурез типа IIа встречается у 9,4% и обусловливается более выраженными расстройствами реакции активации. Даже при наполнении мочевого пузыря признаков реакции активации на ЭЭГ не наблюдается и возникает энурез. При этом ЦМГ имеет нормальный характер. Энурез типа IIb определяется нейрогенными нарушениями функции мочевого пузыря латентного характера, которые проявляются только во время ночного сна. Не поддающееся торможению сокращение гиперрефлекторного мочевого пузыря регистрируется на ЦМГ, когда пациент находится в состоянии сна (но не при пробуждении) и при отсутствии какой–либо реакции на ЭЭГ. На долю энуреза этого типа приходится 30,8% случаев.
Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона (АДГ) и ночная полиурия. Доказано, что у человека в норме преобладает дневной ритм выделения мочи, проявляющий обратную связь с осмоляльностью. В ночные часы секреция эндогенного вазопрессина повышается и соответственно повышается осмоляльность мочи. Нарушение циркадного ритма секреции вазопрессина и увеличение его выброса в ночные часы приводят к полиурии с образованием большого количества неконцентрированной мочи, что, в свою очередь, ведет к переполнению мочевого пузыря и непроизвольному мочеиспусканию, причем число подобных случаев среди пациентов с ночным энурезом достигает 25–100% [44,46]. Поскольку показатели секреции вазопрессина у детей меняются с возрастом и достигают значений, близких к таковым у взрослых, примерно к 12 годам, можно предположить, что нарушения циркадного ритма секреции вазопрессина у детей с ночным энурезом являются, скорее, отражением задержки темпов созревания ЦНС, нежели патофизиологического процесса [39].
Большой интерес представляют исследования отечественных и зарубежных ученых, выявляющие иные механизмы происхождения ночной полиурии. Так, Ю.В. Наточиным и А.А. Кузнецовой (1997), а также J. Van de Walle (1999) проводились исследования концентрационного профиля осмоляльности мочи и экскреции осмотически активных веществ [20,50]. У большинства пациентов с ночной полиурией были выявлены не только нарушения ритма диуреза и осмоляльности, но и нарушения экскреции осмотически активных веществ (натрия, кальция и магния), что предполагает аномалии обратных связей в тубулогломерулярной системе. Косвенным подтверждением последнего предположения является уменьшение количества «влажных ночей» на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов.
Генетические факторы. Большинство имеющихся данных подтверждают биологическую этиологию ночного энуреза и существование генетической предрасположенности к этому заболеванию [51]. Мальчики страдают этой патологией чаще девочек. Если один или оба родителя в детстве страдали ночным энурезом, риск заболевания для их ребенка существенно повышается (45 и 75%, соответственно). Эти данные позволяют считать, что энурез наследуется по аутосомно–доминантному типу с довольно низкой пенетрантностью в последовательных поколениях [36].
Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, по данным разных авторов, идентифицирован на длинном плече хромосомы 12, что доказывает наличие генетической дисфункции. A. Von Contard et al. провели анализ генетического сцепления у 42 детей с ночным энурезом в возрасте от 5 до 11 лет из 35 семей и у 130 их родственников [58]. В этой серии наблюдений не прослеживалось зависимости между предполагаемой локализацией генетических нарушений и формами энуреза, в том числе первичным и вторичным энурезом, ночным и дневным. Полученные данные свидетельствовали в пользу генетической гетерогенности энуреза. По мнению указанных авторов, первичный энурез и вторичный ночной энурез представляют собой спектр генетически детерминированных заболеваний, сопровождающихся поздним овладением навыка самостоятельного контроля за опорожнением мочевого пузыря при первичном энурезе и особой предрасположенностью к негативному воздействию социально–психологических факторов, провоцирующих возникновение вторичного энуреза.
Действие психологических факторов и стресса. Эмоциональные расстройства играют большую роль в прогрессировании энуреза у детей. В ряде исследований последних лет показано, что не психологические факторы ведут к энурезу, а напротив – энурез приводит к поведенческим аномалиям и проблемам социальной адаптации, причем нарушения поведения у детей 5 лет и старше отмечаются вне зависимости от частоты энуреза [3,16,27]. Установлен несомненный факт: после излечения от энуреза у детей обычно наблюдаются положительные психологические изменения [5].
Диагностика
При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи в первую очередь необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно–воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Детальное, тщательное изучение истории болезни энурезом позволит избежать многих ненужных обследований. В акушерском анамнезе матери большое внимание необходимо уделить выявлению факторов, способных привести к развитию гипоксии плода и возникновению натальной травмы. Наиболее значимыми из них являются: токсикоз и угроза прерывания беременности, анемия, нефропатия, инфекционные заболевания урогенитальной сферы матери, патологические роды, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, тугое обвитие плода пуповиной, физические и психические травмы [9]. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна – парасомнии, в виде сомнамбулизма (снохождение), сноговорения, бруксизма (скрип зубами).
Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функция мочевого пузыря оценивается путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2–3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить «зрелый тип мочеиспускания» и синдром императивного мочеиспускания [7]. Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [24]. При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [2,13]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости – бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.
Если по данным анамнеза и физикального обследования обнаружено, что у ребенка имеется первичный ночной энурез и при этом отсутствует дневное недержание мочи и инфекция мочевого тракта, то дальнейшее обследование вряд ли даст какую–либо новую информацию. Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого мочеиспускания» у ребенка старше 4–х лет, дневной энурез и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоу-метрию, рентген люмбо–сакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия и нейрорадиологическое обследование для исключения spina bifida occulta или дефектов развития спинного мозга при обнаружении неврологических отклонений.
В идеале пациенты с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у педиатра–уролога и при необходимости у других специалистов.
Лечение
В подходах к лечению энуреза существует значительное разнообразие. В последние годы наиболее эффективными считаются два основных направления терапии: коррекция (модификация) поведения и использование фармакологических средств. Считается, что такие методы, как ограничение приема жидкости, частые пробуждения для опорожнения мочевого пузыря, гипноз не имеют никаких научных доказательств пользы от их применения. При выборе терапии ориентируются на достижение стойкого эффекта, то есть увеличение продолжительности «сухого» периода. Для коррекции поведения используют два метода: мотивационная терапия и «условно–тревожная».
Мотивационная терапия играет важную роль в лечении энуреза, так как обеспечивает более успешные результаты и относительно низкую частоту рецидивов [15,16,26,27,28]. Часто у родителей детей, страдающих ночным энурезом, беден эмоциональный спектр чувств, скупы их представления о собственной личности. Мотивация направлена на установление позитивных отношений между ребенком и родителями. Родителям необходимо помочь избавиться от чувства вины, убедить, что и они, и их ребенок обязательно справятся с недержанием мочи. Нельзя наказывать и ругать ребенка за мокрую постель. Прежде чем предпринять борьбу с недержанием мочи, необходимо убедиться, что сам ребенок действительно хочет избавиться от этого. У ребенка появляется стремление избавиться от энуреза, когда это начинает мешать его «общественной жизни». Не следует приступать к «атаке» на энурез накануне каникул или каких–то праздников. Желательно также исключить те периоды, когда ребенок испытывает стрессовые ситуации в школе или дома. Время отхода ко сну должно быть спокойным. Рекомендуется почитать книгу, поговорить на спокойную тему или послушать магнитофонную запись сказки. Перед тем, как лечь в постель, ребенок должен обязательно сходить в туалет и помочиться. Постель ребенка с энурезом должна быть достаточно жесткой. При очень глубоком сне рекомендуется несколько раз переворачивать ребенка во сне. Родителям советуют также сократить потребление ребенком продуктов, содержащих кофеин, таких как газированные напитки (например, кока–кола), шоколад, кофе и чай. Кофеин обладает мочегонным эффектом, а значит, может способствовать ночному недержанию мочи. Практичным и часто используемым методом является заполнение ребенком дневника энуреза (таблицы опорожнений). Родителям не следует акцентировать внимание на неудачах, но стараться непременно похвалить и как–либо поощрить ребенка, когда ему удалось не намочить постель. Каким бы ни было поощрение, ребенок должен получить его сразу при пробуждении. Кратковременный успех подобной терапии отмечается в 70% случаев, однако рецидив бывает довольно часто [28]. Сочетание мотивационной и других видов терапии обеспечивает синергитический эффект.
«Условно–тревожная» терапия. Если ребенок мочится в постель регулярно каждую ночь в определенное время, можно дать ему часы с будильником, объяснив, как он действует. Будильник должен звонить на несколько минут раньше этого времени, чтобы ребенок, проснувшись, без спешки встал и помочился. Существует устройство, которое подает сигнал тревоги и будит ребенка, как только он начинает мочиться (еnuresis alarm). Для достижения эффекта такое лечение может потребовать нескольких месяцев. Весьма эффективным может оказаться режим тренировок, включающий в себя использование вышеназванного устройства (enuresis alarm), привычку пробуждаться ночью, приучение к опрят-ности и тренировке мочевого пузыря. Для школьника можно в течение дня устраивать своего рода репетиции. Необходимо уложить ребенка в постель, и пусть он, закрыв глаза, изображает глубокий сон среди ночи. Затем произносит «внушение» приблизительно следующего содержания: «Я крепко–крепко сплю... мой мочевой пузырь полон... мой мочевой пузырь начинает испытывать давление и пытается разбудить меня. Он говорит: вставай, иначе будет поздно». С последними словами ребенок изображает пробуждение, встает с постели и идет в туалет. Желательно действительно дойти от спальни до туалета, чтобы это расстояние запомнилось. С самого начала лечения энуреза целесообразны специальные упражнения по тренировке акта мочеиспускания, которые направлены на выработку осознанного ощущения наполненности мочевого пузыря и закрепления механизмов, обеспечивающих уверенность в самостоятельном контроле мочеиспускания. Существует несколько подобных упражнений, проводить которые следует ежедневно. Например, объяснить ребенку, что можно «тренировать» свой мочевой пузырь в дневное время, как можно дольше сдерживая позывы к мочеиспусканию. С каждым разом терпеть следует все дольше и дольше. При этом ощущение наполненности мочевого пузыря будет ассоциироваться с необходимостью сходить в туалет. Это упражнение особенно эффективно, если энурез связан с малой эффективной емкостью мочевого пузыря. Полезно также упражнение, укрепляющее наружный сфинктер (кольцевидные мышцы) мочеиспускательного канала. Пусть ребенок начнет мочиться и, не закончив, на короткое время остановится. Так надо делать по нескольку раз в течение каждого мочеиспускания. Однако если у ребенка при выполнении упражнений появляются боли (в подобных случаях высока вероятность урологической патологии), то делать их не следует, а нужно немедленно обратиться к врачу.
Фармакотерапия энуреза
Большинство авторов считают, что лечение ночного энуреза наиболее эффективно при комплексном применении описанных методов. Тем не менее до настоящего времени в лечении используется только симптоматический подход, обусловленный недостаточной дифференциацией форм энуреза и недооценкой его роли как части синдрома императивного мочеиспускания [6,7,29,45,48].
Поэтому требуется оптимальная комбинация вышеизложенных методов в зависимости от анамнеза, эффективности и безопасности фармакологической коррекции. Для повышения эффективности лечения энуреза у детей разработаны различные варианты дифференцированной терапии, основанные на патофизиологических механизмах энуреза. В настоящее время наиболее широко используются следующие группы лекарственных препаратов:
• препараты, уменьшающие образование мочи (дес-мопрессин);
• препараты антихолинергического действия, увеличивающие емкость мочевого пузыря и понижающие нестабильность его сокращений (оксибутинин);
• трициклические антидепрессанты;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• нейрометаболиты (ГАМК–эргические средства);
• витамины В6, В15, В2, В1, А, Е, анаболические препараты – оротат калия или карнитин.
Распространенность первичного энуреза требует новых подходов к решению данной проблемы, недостатком фармакологической коррекции является частота побочных эффектов и риск осложнений. Например, группа антихолинергических средств может вызвать сухость во рту, атонию мочевого пузыря и кишечника и др. нежелательные эффекты. Группа НПВП оказывает ульцерогенное действие, влияет на агрегацию тромбоцитов и др. Кроме того, использование данной группы препаратов ограничено по возрасту. В связи с этим самыми безопасными остаются препараты группы нейрометаболитов, к которым относится Пантокальцин – агонист ГАМКв–рецепторов. Активация ГАМКв–рецепторов проявляется со стороны ЦНС улучшением метаболических и биоэнергетических процессов в нервных клетках и уменьшением поведенческих расстройств; со стороны мочевыделительной системы – положительным влиянием на детрузорно–сфинктерную диссинергию с прекращением расстройства акта мочеиспускания в дневное и ночное время. Пантокальцин нормализует функцию мочевого пузыря при поллакиурии, императивных позывах, императивном мочеиспускании, недержании мочи и энурезе. Кроме того, препарат эффективен при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря, т.к. угнетает повышенный пузырный рефлекс и тонус детрузора. Отличительной характеристикой нейрометаболитов, и, в частности, Пантокальцина, является отсутствие выраженных побочных эффектов и серьезных противопоказаний.
Материалы и методы
Лечению было подвергнуто 54 больных энурезом с психоневрологической симптоматикой. Средний возраст пациентов составил 9,5±2,1 лет. Прием препарата осуществлялся в дозировке по 0,25 г (1 таблетка) три раза в сутки в утренние и дневные часы на протяжении 60 дней. Длительность катамнеза составила 9 месяцев. Контрольная группа составила 30 человек, которые принимали стандартную терапию без нейрометаболитов [21].
Оценивалось изменение психоэмоционального состояния (ПЭС) больных, а также частота мочеиспусканий. Параметрами оценки ПЭС больных явились такие симптомы, как повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, психомоторная расторможенность, агрессивность. Оценка динамики ПЭС производилась по шкале ситуативной тревожности Ч. Спилбергера. Изменение детрузорной активности производилось по подсчету количества мочеиспусканий.
Результаты
По окончании курса лечения практически у всех больных отмечалась положительная динамика в виде редукции нервно–психических расстройств, таких как повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, психомоторная расторможенность, агрессивность (p<0,05). Пациенты указывали, что на фоне приема Пантокальцина повысилась устойчивость к нервно–психическим и физическим нагрузкам, уменьшились конфликтные ситуации в отношениях со сверстниками. Восстановление функции мочевого пузыря в виде уменьшения вплоть до полного исчезновения ирритативных проявлений (поллакиурии, императивных позывов, императивного недержания мочи) произошло у 91% больных. Средняя продолжительность ремиссии энуреза составила 97,3±21,2 дней (до лечения – 10,5±3,8 дней) (p<0,05). По данным ЭЭГ произошла нормализация биоэлектрической активности головного мозга у 19 больных.
Таким образом, положительный суммарный эффект при лечении больных энурезом был достигнут в 86% случаев. Выздоровление произошло у 41% больных, уменьшение частоты эпизодов энуреза более чем в 2 раза у 45% больных, кратковременный эффект на фоне лечения отмечался в 7% случаев, без эффекта энурез протекал у 7% пациентов. Неэффективным лечение было у детей со скрытой формой миелодисплазии и гипорефлекторной дисфункцией мочевого пузыря. Побочные эффекты не отмечались.
Выводы
Пантокальцин является эффективным и безопасным препаратом в терапии энуреза и сопутствующих нервно–психических расстройств у детей, что позволяет рекомендовать его в качестве моно– или поликомпонентной терапии (в зависимости от анамнеза). Рекомендованная доза составляет 0,25 г (1 таблетка) три раза в сутки в утренние и дневные часы на протяжении 60 дней.

Литература
1. Аль–Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи. Пособие для врачей – СПб., 2001, 41с.
2. Бадалян Л.О. Детская неврология. – М.: Медицина, 1975, c.103 – 105.
3. Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н. Энурез у детей. // Обзор психиатр. и мед. психол. – 1991, № 3, c. 51 – 60.
4. Буянов М.И. Недержание мочи и кала. – М.: Медицина, 1985, 183 с.
5. Буянов М.И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. – М., 1995, c. 51 – 60.
6. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей. // Педиатрия. – №3, 1997, c. 27 –30.
7. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. – М.: Терра, 2001, 96 с.
8. Гольбин А.Ц. Патологический сон у детей. Л.: Медицина, 1979, 248 с.
9. Дементьева Г.Н., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных. // Лекция. МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. – 2000, 23 с.
10. Джавад – Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. // Под ред. М. Д. Джавад–Заде, В.М. Державина; АМН СССР. – М.: Медицина.– 1989, 382 с.
11. Долецкий С.Я. Морфо–функциональная незрелость организма ребенка и ее значение в патологии. // Нарушение созревания структур и функций детского организма и их значение для клиники и социальной адаптации (Под ред. В.В. Королева). – М., 1976, c.7 – 21.
12. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. – М.: Медицина, 1984, c. 136 – 200.
13. Заваденко Н.Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью. – М., 2000, 125 с.
14. Заваденко Н.Н. Энурез: классификация, патогенез, диагностика и лечение // Невролог. журнал. – 2001, № 2, с. 42 – 46.
15. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. // Руководство для врачей. – Спб.: Питер. – 2000, 507 с.
16. Квашнер К., Маттеят Ф. Энурез и энкопрез. // Психотерапия у детей и подростков (Под ред. Х. Ремшмидта). Пер. с англ. – М.: Мир. – 2000, c. 408 – 428.
17. Ковач Л., Леготска В., Кернова Т. и соавт. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему. // Вопросы современной педиатрии. – 2002, Т.1, №2, c.56 – 60
18. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины. // Методическое пособие для врачей педиатрических специальностей. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Москва, 2002, 27 с.
19. Международная классификация болезней (10–й пересмотр) М.: 1995, Том 1, часть 1.
20. Наточин Ю.В., Кузнецова А.А. Ночной энурез как проявление аутокоидоза. // Тер. архив . – 1997, № 12, c. 67 – 72.
21. Отпущенникова Т.В. Обоснование лечебной тактики у детей больных энурезом с различными вариантами дисфункций мочевого пузыря: Автореферат диссертации к.м.н. – М., 2004, 26 с.
22. Папаян А.В. Энурез у детей. – С.Петербург. 1996, 77 с.
23. Педиатрия. Руководство для врачей и студентов. Под ред. П. Дворкина: Пер. с англ. – М., 1996, c. 67 –69.
24. Притыко А.Г., Бурков И.В., Николаев С.Н. Диагностика и хирургическое лечение каудальных пороков развития позвоночника и спинного мозга у детей. Ульяновск. : «Симбирская книга «, 1999, 95 с.
25. Рудакова Э.А. Дисфункция мочевого пузыря у детей раннего возраста: Автореферат диссертации д.м.н. – М., 1995, 28 с.
26. Эпидемиология энуреза и связанные с ним нарушения поведения у детей в США. Robert S. Byrd, MD, MPH; Michael Weitzman, MD; Nancy E. Lanphear, MD; FRCPC; and Peggiy Auinger, MS. // RLE Pediatrics (Изд–е на русском языке). – Американская Академия Педиатрии. – 1998, Т. 1, № 1, c. 22 – 27.
27. Юнг К.Г. Конфликты детской души. – М., 1995, 245 с.
28. Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. – СПб.: Деан, 1999, 128 с.
29. Alon U.S. Nocturnal enuresis. // Pediatr. Nephrol., 1995, vol. 9, suppl. 3, p. 94 – 103.
30. Butler R.J. Establishment of wrong definition in nocturnal enuresis. // Arh. Dis. Child., 1991, vol. 66, p. 267 – 271
31. Delvin J.B. Prevalence and risk factors for childhood nocturnal enuresis. // Irish Med J., 1991, vol. 84, p. 118 – 120.
32. Diokno A.C., Koff S.A., Bender L. Periurethral striated muscle activity in neurogenic bladder dysfunction. // J.Urol., 1974, vol. 112, p. 743.
33. Fernandes E.T., Reinberg Y.,Vernier P., Gonzales R. Neurogenic bladder disfunction in children. // J Pediatr., 1994, vol. 161, p. 1 – 7.
34. Forsythe W.L., Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate: a study of 1129 enuretics. //Arch Dis Child., – 1974, vol. 49, p. 259 – 263.
35. Friman PC., Warzak WJ. Nocturnal enuresis a prevalent, persistent, yet curable parasomnia. // Paediatrician., 1990, vol. 17, p. 38 – 45.
36. Hollmann E., von Gontard A., Eiberg H. et al. Molecular genetic, clinical and psychiatric correlations in nocturnal enuresis. // Proceedings of the 1–st Congress of the International Children?s Continence Society. – Paris, 1997, p. 28 – 29.
37. Jarvelin M.R. Developmental history and neurological findings in enuretic children. // Dev. Med. Child. Neurol., 1989, vol 31, p. 728–736.
38. Kirk J., Rasmussen P.V., Rittg S., Djurhuus J.C. Micturition habits and bladder capacity in normal children and patients with desmopressin enuresis. // Scand J Urol Nephrol, 1995, vol. 173, p. 49–50.
39. Koff S.A. Why is desmopressin sometimes ineffective at curing bedwetting? // Scand. J. Urol. Nephrol., 1995, vol. 173, p. 103–108.
40. Lottmann H., Nocturnal enuresis – primary care awareness. // BJU., 2001, vol. 87, suppl. 1, p. 68 – 70.
41. Lovering J.S., Taiett S.E., McKendry J.B.J. Oxybutinin efficacy in the treatment of primary enuresis. // Pediatrics., 1988, vol. 82, p. 104 – 106.
42. Neveus T., Laackgren G., Tuvemoo Т., Stenberg A. An individualized approach towards the understanding of therapy–resistant bedwetting. // BJU 1999, suppl. 3, vol. 83, p. 89
43. Norgaard J.P., Djurhuus J.C., Watanabe H., et al. Experience and current status of research into the patophysiology of nocturnal enuresis. // J Urol, 1997, vol. 79, p. 825–835.
44. Norgaard JP, Rittig S., Djurhuus JC. Nocturnal enuresis: an approach to treatment based on pathogenesis. // J Paediatr 1989, vol. 114, p. 705–10
45. Pace G., Aceto G., Chiozza M.L., Palumbo F., Penza K. Appropriate therapy in nocturnal enuresis. // J Urol, 2001, vol. 87, p. 13–77.
46. Ritting S., Knudsen U B, Norgaard JP, et al. Abnormal diurinal rythm of plasma vasopressin and urinury outpul in patients with enuresis. // Am J physiol 1989, vol. 256, p. 664–71
47. Ritting S., Matthiesen T.B., Hunsballe J.M., et al.Age–related changes in the circadian control of urine outhut. // Scand J Urol Nephrol, 1995, vol. 173, p. 71–76
48. Rushton H.G. Nocturnal enuresis: epidemiology, evaluation and currently available treatment option. // J. Pediatr., 1989, vol. 114, p. 691 – 696.
49. Schuster T., Henrich M., Stehr M., Dietz H.G. Urodynamics in children reffered with nocturnal enuresis. To do or not to do? // BJU, 2001, vol. 87, p. 68 – 69.
50. Van de Walle J., Raes A., France A., E. van Laecke, Hoebeke P. Evidence for a disorder in tubulo–glomerular biofeedback in enuretic children with nocturnal polyuria. // BJU, 1999, vol. 83., suppl. 3, p.89.
51. Von Gontard A., Eilberg H., Hollmann E. et al. Associations between genotype and behavioural phenotype in nocturnal enuresis. Pathaways from genes to cognition and complex behaviors. // Pathaways from genes to cognition and complex behavior. – Baltimore, 1998, p. 6.
52. Watanabe H., Imada N., Kawauchi A. et al. Physiological background of enuresis type I. A preliminary report. // Scand. J. Urol Nephrol., 1996, vol. 31, suppl. 183, p. 7 – 10.