Введение
Энтеровирусный везикулярный стоматит (ЭВС, синдром «рука-нога-рот») — это антропонозное вирусное инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусами (чаще всего Coxsackievirus A16 и Enterovirus 71), отличительной особенностью которого является появление везикулярной экзантемы на коже ладоней, стоп, периорально, а также на слизистой оболочке полости рта. Данное заболевание имеет широкую распространенность в Японии, Китае, Малайзии, Сингапуре, Республике Корея, Вьетнаме. Например, в 2009 г. в Китае была крупная вспышка ЭВС — 1 155 525 зарегистрированных случаев заболевания, 13 810 тяжелых случаев и 353 летальных исхода [1]. Истинная распространенность заболевания в Российской Федерации не установлена, подъем заболеваемости ЭВС регистрируется в летне-осенний период и часто связан с завозными случаями.С учетом высокой устойчивости энтеровирусов в окружающей среде, а также возможности длительного вирусоносительства завозные случаи заболевания могут представлять эпидемиологическую угрозу для детских коллективов. А это, в свою очередь, определяет необходимость внедрения четких клинических протоколов по лечению и профилактике неполиоэнтеровирусных инфекций на амбулаторном этапе оказания педиатрической помощи в соответствии с международным консенсусом. На сегодняшний день лечение и профилактика ЭВС во всем мире проводятся согласно «A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease», изданному ВОЗ в 2011 г. Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции в Российской Федерации регламентируется Санитарными правилами (СП) 3.1.2950-11, утвержденными в 2011 г. и устанавливающими основные требования к комплексу организационных, санитарно-противоэпидемических мероприятий.
Возможность внедрения международного протокола ведения ЭВС
Нами была поставлена задача оценить возможность внедрения международного протокола по ведению детей с ЭВС на амбулаторном этапе оказания педиатрической помощи.Основными методическими материалами для анализа выступили: международный протокол ВОЗ по лечению и профилактике ЭВС у детей, СП 3.1.2950-11, приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи». Метод исследования — сравнительно-аналитический. Международные рекомендации были апробированы нами на одном клиническом случае в рамках лечения ребенка с ЭВС на амбулаторном этапе.
Группа экспертов ВОЗ указывает, что большинство случаев ЭВС подлежат амбулаторному лечению. Критериями госпитализации по медицинским показаниям можно считать: симптомы вовлечения ЦНС (миоклонические судороги при засыпании/бодрствовании, атаксия, «блуждающие глаза», парезы/параличи, общемозговой синдром, менингеальный синдром), симптомы вовлечения вегетативной нервной системы (тахикардия, артериальная гипертензия, обильное потоотделение), симптомы сердечно-легочной недостаточности (одышка, падение артериального давления, отеки) [1].
Доказанной этиотропной терапии ЭВС (как и других неполиоэнтеровирусных инфекций) не существует. Применение ацикловира и любых других противовирусных препаратов не имеет под собой доказательной базы [1]. На амбулаторном этапе лекарственная терапия ЭВС должна носить симптоматический характер и заключаться в назначении антипиретических препаратов (по показаниям), усиленного питьевого режима, также должна проводиться разъяснительная работа с семьей. Тактические мероприятия по диагностике и лечению ЭВС (по консенсусу ВОЗ) представлены в таблице 1.
Согласно СП 3.1.2950-11, карантин на контактных по неполиовирусной энтеровирусной инфекции накладывается на 10 дней, при наличии признаков поражения ЦНС — на 20 дней. Обязательна изоляция пациента на все время болезни. Рекомендовано проведение текущей и заключительной дезинфекции [2].
Клинический случай
Оценка возможности внедрения международных протоколов проводилась на базе поликлиники № 1 МАУ ДГКБ № 11 г. Екатеринбурга. Протокол был апробирован на одном клиническом случае в июле 2017 г.Пациент — мальчик, 9 лет. Первичный вызов врача-
педиатра на дом (на 3-й день болезни). Жалобы на момент осмотра: лихорадка до 38° С, боль в горле, слабость, двукратная рвота (в 1-й день заболевания). Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел 2 дня назад во время его нахождения с семьей на отдыхе (Республика Кипр), заболевание началось с рвоты и подъема температуры тела до 37° С. На 2-й день болезни — лихорадка до 38° С (родители купировали ибупрофеном с положительным эффектом), на утро 3-го дня болезни присоединилась боль в горле. В анамнезе — герпетичес-
кое поражение периоральной зоны. Объективный осмотр: температура тела 37,1° С, ЧД 20 в минуту, ЧСС до 110 в минуту (тахикардия). Кожа без высыпаний. Гиперемия зева, язвочки на слизистой задней стенки глотки и мягком небе с венчиком гиперемии. Отклонений от нормы по другим системам органов отмечено не было. Поскольку энантема поражала в том числе и слизистую мягкого неба (нехарактерная для ЭВС локализация), врач поставил предварительный диагноз «Герпетический фарингит средней степени тяжести». Ребенку были назначены ацикловир, усиленный питьевой режим и ибупрофен (при выраженной лихорадке). Активное посещение ребенка — через 2 дня. При повторном посещении появились характерные высыпания по типу «рука-нога-рот», что дало возможность поставить диагноз «Энтеровирусный везикулярный стоматит. Острое течение. Легкая степень тяжести». Ацикловир был отменен. Активное посещение ребенка врачом на дому состоялось еще через 2 дня, при этом отмечалась положительная динамика — исчезновение лихорадки и слабости, а еще через 2 дня был отмечен регресс высыпаний. Ребенок
был выписан на 10-й день с момента начала заболевания.
По нашему мнению, рекомендации экспертов ВОЗ применимы в условиях амбулаторной поликлинической службы Российской Федерации, не противоречат действующим нормативным документам, просты и понятны в применении, что подтверждается приведенным нами клиническим случаем. Представляется необходимым проведение лекций и семинаров с врачами участковой педиатрической службы по обсуждаемой в данной статье проблеме с целью повышения их профессиональных компетенций и навыков, что, несомненно, приведет к оптимизации лечебно-диагностического процесса в поликлинической педиатрии.
Выводы
Большинство случаев ЭВС подлежат амбулаторному лечению с соблюдением международного консенсуса ВОЗ, а также СП 3.1.2950-11.Применение ацикловира и любых других противовирусных препаратов при неполиоэнтеровирусных инфекциях не имеет под собой доказательной базы.
Рекомендации экспертов ВОЗ по лечению и профилактике ЭВС могут быть применимы в условиях амбулаторной поликлинической службы Российской Федерации.
С целью повышения лечебно-диагностического процесса и профилактики ЭВС представляется необходимым проведение лекций и семинаров по данной проблеме в рамках курсов повышения квалификации и усовершенствования участковых педиатров.
