Настоящее сообщение основано на результатах оценки эффективности санаторной реабилитации 2436 ЧБД дошкольного возраста, 1995–2003 гг., оздоравливающихся в детском специализированном пульмонологическом санатории «Кратово» МЗ РФ (гл. врач – Н.В. Шарапов). На первом этапе исследования уточняли причины, в результате которых запланированные реабилитационные мероприятия не удавалось выполнить в полном объеме. При этом было установлено, что только у 57,2–65,7% детей удавалось провести весь комплекс восстановительного лечения. Проведенное исследование позволило прийти к выводу, что снижение эффективности оздоровления ЧБД было обусловлено целым рядом причин. Проанализировав их, нами были выделены 2 основные группы причин низкого КПД санаторной реабилитации. При этом одну из групп составили так называемые «неуправляемые для санатория» причины. К ним были отнесены направление детей в период обострения, отсутствие полноценного обследования детей при подготовке к санаторному лечению, направление детей без уточнения окончательного диагноза и др. В группе причин, «управляемых для санатория» ведущие позиции занимала внутрисанаторная заболеваемость (при этом более 90% приходилось на ОРЗ).
Анализ медицинской документации (направления, санаторно–курортные карты), оформленной на местах, свидетельствовал о том, что у 31,9% детей, поступивших на оздоровление, отсутствовал клинический диагноз, который можно было классифировать в соответствии с общепринятыми рубрикациями. Вместо этого в качестве основной нозологической формы у них фигурировали формулировки «частые простудные заболевания», «рецидивирующие ОРЗ» или «часто болеющий ребенок». Детальный анализ жалоб, анамнеза и данных клинического обследования показал, что в подавляющем большинстве случаев у данной категории детей имелись хронические или рецидивирующие заболевания ЛОР–органов. Таким образом, практически каждый 3 ребенок, поступивший в санаторий, требовал первичного клинического обследования и установления диагноза, т.к. это не было проведено на досанаторном этапе по месту жительства. Понятно, что в результате этого существенно сокращалось время, отведенное на собственно оздоровительные мероприятия, что в конечном счете существенно сокращало эффективность санаторного восстановительного лечения в целом. Кроме этого, было установлено, что 17,1% детей направлялись на оздоровление в период обострения хронических очагов инфекции. Поэтому в данных ситуациях приходилось вначале проводить терапию, направленную на снижение активности в очаге воспаления, и лишь потом – в период реконвалесценции – подключалось восстановительное лечение. Это также не могло не сказаться на уровне объема оздоровительных мероприятий. Кроме того, было обращено внимание на очень высокий уровень внутрисанаторной заболеваемости – до 35,1% (из них на ОРЗ приходилось 90 и более процентов). Столь высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями в период пребывания в санатории также существенно снижал выполнение плана реабилитационных мероприятий, т.к. не только сокращал возможность проведения запланированных процедур, но и приводил к существенному ограничению их применения. При этом было установлено, что подавляющее большинство всех случаев ОРЗ (до 62,5–83,1%) отмечались на 1–2 неделе пребывания в санатории (рис. 1). Детальный анализ внутрисанаторной заболеваемости респираторными инфекциями позволил уточнить, что у 26,7% детей развитие заболевания произошло еще «по пути в санаторий», 25,7% детей заболели в результате инфицирования в период заезда, а 34,3% – при контакте с больными, находящимися в группе в результате поздней их изоляции. Полученные данные позволили разработать целый комплекс лечебно–профилактических мероприятий, направленных на снижение внутрисанаторной заболеваемости ОРЗ. При этом профилактические меры включали не только рациональную организацию приема детей в санаторий, но и модификацию самого лечебно–оздоровительного процесса. Так, благодаря внедрению новых подходов к приему детей в санаторий (распределения потоков поступающих за счет увеличение периода заезда в санаторий до 2 дней; раннее выявление детей, больных ОРЗ – при поступлении и немедленная их изоляция с назначением адекватной терапии; обязательный осмотр врачом–отоларингологом детей уже в приемном отделении и др.) удалось не только существенно снизить частоту острых респираторных инфекций в первую неделю пребывания, но и добиться сокращения сроков болезни.
Снижение заболеваемости детей ОРЗ в последующие недели пребывания в санатории было достигнуто благодаря строгому соблюдению противоэпидемического режима (предотвращение заноса инфекции в группы, раннее выявление заболевших и их изоляция и др.), общеукрепляющим мероприятиям, а также включению в оздоровительные комплексы иммуномодулирующих препаратов. При этом для экстренной профилактики ОРЗ в разные периоды использовались иммуномодуляторы бактериального происхождения (бактериолизаты, рибосомально–протеогликановые комплексы), химические аналоги мурамил–дипептида, препараты интерферона и его индукторы, а также биопрепараты и фитоадаптогены. Следует особо подчеркнуть, что профилактическая эффективность указанных лекарственных средств была наиболее высокой в тех случаях, когда терапия начиналась с первых дней пребывания в санатории. В целом использование указанных модифицированных лечебно–профилактических мероприятий позволило существенно – в 1,75–3,6 раза снизить уровень внутрисанаторной заболеваемости ОРЗ.
Среди резервов повышения эффективности санаторного оздоровления следует также отметить адекватную подготовку детей к направлению в санаторий. Как уже было отмечено, у каждого 5–6 ребенка, поступающего в санаторий, были выявлены признаки обострения хронических воспалительных заболеваний ЛОР–органов (аденоидит, синусит, тонзиллит). В результате нарушения правил отбора и направления детей на санаторное лечение существенно снижалась эффективность оздоровительных мероприятий. Низкий КПД санаторной реабилитации отмечался также в тех случаях, когда приходилось заниматься первичной диагностикой (1/3 всех детей, поступающих на оздоровление, не имели клинического диагноза и шаблонно направлялись как «ЧБД»!). При этом почти в половине случаев в санатории удается впервые диагностировать хронические заболевания ЛОР–органов и назначить адекватное лечение, направленное на санацию очагов инфекции. Все это затрудняет своевременное подключение восстанавливающей терапии и существенно сокращает эффективность санаторного оздоровления. Очевидно, что на местах к вопросам уточнения причин повышенной восприимчивости детей к респираторным инфекциям не всегда подходят с должным вниманием, что и определяет недооценку фоновых состояний, провоцирующих факторов и позднюю диагностику основных заболеваний.
Следует также особо подчеркнуть, что без существенного снижения внутрисанаторной заболеваемости добиться повышения эффективности санаторного оздоровления невозможно. При этом строгое соблюдение противоэпидемических мероприятий и использование современных лечебно–профилактических методов предупреждения ОРЗ позволяет достичь значимых результатов (рис. 2).
Особое внимание при оздоровлении ЧБД должно уделяться повышению санитарной культуры членов семьи. Так, установлено, что наличие и сохранение таких провоцирующих факторов, как пассивное курение, нерациональное питание, неадекватный режим дня, отсутствие активного отдыха в семье могут свести «на нет» все усилия медиков по оздоровлению ребенка из ЧДБ. При этом наибольший эффект оздоровительных мероприятий у ребенка отмечается только в тех случаях, когда родители не только строго выполняют все рекомендации врача, но и сами становятся активными сторонниками здорового образа жизни. Только изменив потребительское отношение родителей («пусть врач вылечит моего ребенка») на активную позицию («доктор, подскажите нам – что делать, а мы будем стараться все это выполнить»), можно добиться желаемых результатов. Только совместное с родителями планирование комплекса лечебно–профилактических мероприятий и их последовательное выполнение позволят добиться эффективной реабилитации.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что восстановление здоровья часто и длительно болеющих детей имеет огромное медицинское и социально–экономическое значение. При этом в системе оздоровления часто болеющих детей особое место занимает этап санаторной реабилитации. Залогом эффективного оздоровления при этом является неукоснительное соблюдение противоэпидемических мероприятий и использование рациональных способов лечебно–восстановительной терапии, в основе которых должен быть строго индивидуальный подход с учетом возраста ребенка, его конституциональных особенностей, наследственной предрасположенности, фоновых состояний и сопутствующей патологии. При этом только последовательная, систематическая и комплексная восстановительная терапия может привести к эффективному оздоровлению часто болеющих детей.
Литература
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико–социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
2. Келина Т.И. Роль факторов предрасположения, иммунных и нейро–эндокринных реакций в обосновании дифференцированной тактики оздоровления часто и длительно болеющих детей. Автореф. диссЕ докт. мед. наук. – М., 1993.
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. М.: Контимед, 2001; 68.
4. Заплатников А.Л. Клинико–патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. – Автореф. докт. диссерт. – М., 2003.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика /Научно–практическая программа Союза педиатров России и Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка. – М., 2002.
6. Современные подходы к лечению и оздоровлению часто болеющих детей. Пособие для врачей. – М: Международный фонд охраны матери и ребенка, 2005.
7. Berdeaux С., Hervie C., Smajda C., Marquis P. Parental quality of life and recurrent ENT infections in their children: development of a questionnaire. Rhinitis Survey Group. Qual Life Res. 1998; 7(6):501–12.
8. Hendley J.O. Epidemiology, pathogenenesis and treatment of the common cold. Semin Pediatr Infect Dis. 1998, 9:50–55.
9. Mackin M.L. Respiratory infections in children. Postgrad Med, 1992; 2:235–50.
10. Nafstad P., Hagen J.A., Oie L. et al. Day care centers and respiratory health. Pediatrics, 1999; 103 (4 Pt 1):753–8.
