Наиболее ранними проявлениями климактерического синдрома являются вегетативные нарушения, которые встречаются почти у 90% женщин с данной патологией [1,12]. На тяжесть течения климактерического синдрома влияет наличие и характер сопутствующей экстрагенитальной патологии, одновременно климактерический синдром усугубляет тяжесть имеющихся заболеваний [2,5,8–11]. Распространенность сосудистых заболеваний головного мозга у женщин в климактерическом периоде составляет около 43%. Число женщин с цереброваскулярной патологией достоверно увеличивается с течением климакса – с 5,1% в раннем климактерии до 50,6% в постклимактерическом периоде. У женщин с тяжелым течением климактерического синдрома наблюдается более раннее формирование поздних и тяжелых форм цереброваскулярной патологии [8]. Лечение сочетанных форм климактерического синдрома с цереброваскулярными заболеваниями является сложной задачей, мало освещаемой в литературе. Эффективным способом коррекции вегетативных проявлений климактерического синдрома у женщин является назначение заместительной гормональной терапии [3,4,6,7,9,10,13,14,18]. Однако применение гормональных препаратов противопоказано женщинам с ишемией головного мозга, так как увеличивается риск развития ишемического инсульта [15,17,19].
Цель исследования – оценить течение климактерического периода у женщин с хронической ишемией головного мозга и разработать способ коррекции вегетативных проявлений климактерического синдрома препаратом, обладающим комплексным седативным, ноотропным, антиоксидантным действием.
Материал и методы исследования
Проведено проспективное исследование женщин в климактерическом периоде с хронической ишемией головного мозга (n=70). Средний возраст обследованных составил 51,39±3,50 лет. На момент исследования в периоде пременопаузы находилось 29 (41,43%) человек, в периоде постменопаузы – 41 (58,57%). Возраст наступления естественной менопаузы был 48,53±2,90 лет. Длительность постменопаузы в среднем составила 4,93±2,57 лет. Контрольную группу (n=65) составили женщины без признаков поражения сосудов головного мозга.
В зависимости от метода лечения женщины с хронической ишемией головного мозга были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, сопутствующим заболеваниям, степени и характеру выраженности вегетативных проявлений климактерического синдрома: 1 группа – основная (n=25) получала препарат Мексидол (Фармасофт) в течение 8 недель. Для усиления анксиолитического действия препарата Мексидол в схему лечения был включен транквилизатор алпразолам (Патент на изобретение №2282445 от 27.08.2006 г.); 2 группа – сравнения (n=26) получала препараты базисной терапии хронической ишемии головного мозга.
Сформированы следующие критерии включения в исследование: письменное согласие пациентки; наличие хронической ишемии головного мозга (согласно МКБ–10); отсутствие тяжелых последствий перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения – неспособности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению; пременопауза или постменопауза не более 10 лет; наличие вегетативных проявлений климактерического синдрома; отсутствие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза с удалением яичников.
Всем пациенткам проведено полное клиническое обследование, включающее исследование объективного, гинекологического, неврологического статуса, лабораторные и инструментальные методы. Для уточнения характера и выраженности вегетативных нарушений климактерического периода проведена их оценка – по шкале менопаузального индекса Куппермана–Уваровой (1982) (нейровегетативные, обменноэндокринные, психоэмоциональные нарушения); определение индекса Кердо и коэффициента Хильдебранда, заполнение опросников A.M. Вейна; оценка выраженности и характера астении по опроснику И.К. Шац, оценка образной и вербальнологической памяти.
На фоне лечения динамическое наблюдение проводилось в течение 8 недель с периодичностью обследования через 4 и 8 недель от начала исследования. Во время осмотров выяснялись жалобы, динамика их изменения, осуществлялась оценка соматического статуса, оценка характера и степени выраженности вегетативных проявлений климактерического синдрома и астении.
Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакетов прикладных программ MS Excel, Statistica 6.0. Использовались непараметрические критерии, точный критерий Фишера и Стьюдента.
Результаты исследования
У женщин с хронической ишемией головного мозга первые проявления климактерического синдрома чаще возникали в пременопаузе – у 37 (52,86%), с наступлением менопаузы – у 29 (41,43%), а через 1–2 года после менопаузы только у 4 (5,71%), тогда как в группе контроля преимущественно в пременопаузальном периоде – 41 (63,08%), с наступлением менопаузы всего у 4 (6,15%), а в постменопаузе у 20 (30,77%), р<0,05.
Оценка степени выраженности клинических проявлений климактерического синдрома по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (1982) выявила значительное преобладание показателей у женщин с ишемией головного мозга. Сумма баллов в группе нейровегетативных нарушений составила 23,5 (18,0–28,0) балла, обменноэндокринных – 6,0 (5,0–8,0), психоэмоциональных – 10,0 (8,0–11,0); в группе контроля – 21,0 (14,0–25,0); 5,0 (3,0–7,0) и 8,0 (6,0–10,0) баллов соответственно (р<0,05).
Более детально степень и характер вегетативных нарушений оценивались по A.M. Вейну (1991). Анкетирование по стандартным тест–таблицам показало, что вегетативные нарушения носят более выраженный характер при наличии хронической ишемии головного мозга. Общая сумма баллов по первому опроснику составила 64,5 (51,0–82,0) баллов, по второму – 57,0 (48,0–69,0), в группе контроля – 51,0 (35,0–67,0) и 43,0 (33,0–53,0) баллов соответственно (р<0,05).
Характер вегетативных нарушений определялся путем подсчета вегетативного индекса Кердо. Наличие хронической ишемии головного мозга способствовало усилению влияния симпатической нервной системы – у 56 (80%), парасимпатической – 10 (14,29%), эйтония наблюдалась у 4 (5,71%); в группе контроля – 14 (21,54%), 43 (66,15%) и 8 (12,31%), соответственно (р<0,05).
Межсистемные отношения оценивались путем определения величины коэффициента Хильдебранта. У всех женщин он был в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии рассогласования в деятельности сердечно– сосудистой и дыхательной систем.
Нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов при климаксе приводит к астенизации нервной системы. Астения, как одна из составляющих вегетативных нарушений в организме, является неспецифической формой реагирования нервной системы на самые различные факторы, в том числе на эндокринные изменения. Степень выраженности астенических расстройств оценивалась по модифицированному опроснику И.К. Шац (1991). Подсчет результатов установил значительное преобладание показателей у женщин с хронической ишемией головного мозга – 12,0 (9,0–14,0) баллов по сравнению с пациентками, не имеющими признаков поражения сосудов головного мозга – 11,0 (8,0–12,0) (р<0,05). У подавляющего большинства обследованных в обеих группах наблюдалась выраженная степень астении – у 45 (64,29%) и 33 (50,77%) соответственно.
В процессе лечения женщин с хронической ишемией головного мозга препаратом Мексидол через 4 недели 32% 1 группы, а через 8 недель уже 44% (р<0,05) отметили исчезновение вегетативных симптомов. У остальных уменьшилась тяжесть этих симптомов (рис. 1). В группе сравнения вегетативные симптомы присутствовали на протяжении всего периода лечения, отмечалось только незначительное снижение степени их выраженности (р>0,05). Основная положительная динамика в 1 группе пациенток, получавших Мексидол, достигнута в отношении таких вегетативных симптомов патологического климакса, как приступы учащенного сердцебиения, лабильность пульса – снижение частоты с 72% до лечения до 44% после лечения, повышенная нервная возбудимость – снижение с 96 до 56%, дневная сонливость – с 68 до 32% и нарушение сна – с 92 до 48%, приливы жара, гипергидроз – с 68 до 32%. В большинстве случаев положительный эффект был достигнут уже через 4 недели от начала лечения, а дальнейшая терапия приводила к стабилизации достигнутого эффекта. Отмечена положительная динамика в уменьшении головных болей, которые до начала терапии наблюдались у всех женщин (100%), через 4 недели у 80%, а после окончания терапии у 72% женщин, которые отметили значительное снижение их интенсивности и продолжительности. Аналогичные показатели в группе сравнения, хотя и имели положительную динамику, но статистически значимых изменений не наблюдалось (р>0,05).
Лечение у большинства женщин 1 группы позволило достигнуть нормализации вегетативного баланса. До начала лечения у 64% пациенток наблюдался вегетативный дисбаланс с преобладающим влиянием симпатической нервной системы, ответственной за проявление таких симптомов климактерического синдрома, как приливы жара, потливость, эмоциональная лабильность, раздражительность, нарушение процессов сна и др. На фоне приема препарата Мексидол вегетативный баланс нормализовался (эйтония) у 56% женщин первой группы, остальные участники исследования отметили значительное улучшение состояния (р<0,05). Во 2 группе положительной динамики не наблюдалось.
Основной целью нашего исследования было снижение выраженности вегетативных симптомов климактерия, однако в процессе лечения было отмечено, что одновременно с уменьшением вегетативных нарушений в 1 группе достоверно снижалась степень выраженности психоэмоциональных нарушений (р<0,05), тогда как во 2 группе отмечались только незначительные положительные изменения (р>0,05) (рис. 2). Положительная динамика в 1 группе наблюдалась в отношении всех психоэмоциональных симптомов – снижение частоты раздражительности и слезливости (со 100 до 60%), стабилизация настроения (снижение частоты нарушений с 68 до 16%). К концу лечения наблюдалось улучшение аппетита – снижение количества нарушений с 12 до 4%. Улучшение показателей памяти также отмечено ближе к концу курса терапии (снижение частоты со 100 до 92%) и улучшение качественных и количественных характеристик когнитивных функций у всех пациенток. Значительно снизилась частота астенических нарушений (с 96 до 48%) и степень их выраженности, у большинства женщин отмечено повышение трудоспособности (р<0,05).
Побочных эффектов в процессе лечения не наблюдалось. Аллергических реакций не выявлено. Все пациентки отметили хорошую переносимость лекарственной терапии.
Обсуждение
Как видно из представленных выше результатов исследования, у женщин с хронической ишемией головного мозга климактерический период осложняется значительными патологическими проявлениями – нейровегетативными, обменноэндокринными, психоэмоциональными. Эти нарушения появляются раньше, чем у женщин, не имеющих признаков поражения сосудов головного мозга, и как следствие – существенно осложняется повседневная жизнь дома, в семье, на работе, снижается социальная активность, затрудняется общение. Все обследованные пациентки отмечали ухудшение качества жизни с наступлением климактерия. Предложенный способ коррекции вегетативных проявлений климактерического синдрома у женщин с хронической ишемией головного мозга позволяет уменьшить вегетативные проявления патологического климакса, компенсировать патологию сосудов головного мозга. Одновременно оказывается положительное влияние на психоэмоциональные проявления патологического климактерия, существенно нарушающие качество жизни женщин. Учитывая то, что почти все обследованные ведут социально активный образ жизни, наиболее обоснованным и удобным был выбор лекарственной формы препарата в виде таблеток, позволяющий проводить амбулаторное лечение. Клиническая эффективность наблюдалась при назначении препарата Мексидол в дозе 125 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки при длительности курса лечения 8 недель, что позволяет длительно сохранить положительный эффект после окончания курса лекарственной терапии. Предложенный способ приводит к нормализации мозгового кровотока, улучшает гемореологические и гемокоагуляционные показатели кровотока, восстанавливает нарушенный обмен веществ в клетках головного мозга и ведет к стойкой компенсации основного сосудистого заболевания – хронической ишемии головного мозга. При этом улучшаются показатели вегетативного баланса нервной системы и уменьшаются проявления климактерического синдрома – вегетативные и психоэмоциональные нарушения. Применение в клинической практике предложенного способа лечения позволяет исключить полипрагмазию и сократить сроки лечения. Для устранения других проявлений патологического климактерия – обменноэндокринных, урогенитальных расстройств, остеопороза женщинам, страдающим хронической ишемией головного мозга, рекомендуется дополнительное назначение соответствующей постсиндромной терапии.
Статья была опубликована в журнале «Российский вестник акушера–гинеколога», т. 8,
с. 81–83. Издательство «МЕДИА СФЕРА», Москва
Литература
1. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города // Акушерство и гинекология. – 1997. – №3. – С. 13–16.
2. Гинекологическая эндокринология / Под ред. Жмакина К.Н. – 3–е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1980. – С. 396–436.
3. Зайдиева Я.З. Заместительная гормонотерапия. Фармакология и клиническое применение / Я.З. Зайдиева. – М., 2001. – 49с.
4. Зайдиева Я.З. Новые тенденции гормональной терапии климактерических расстройств в постменопаузе – низкодозированные режимы / Я.З. Зайдиева // Фарматека: Международный медицинский журнал. – 2004. – №15. – С. 11–16.
5. Зайдиева Я.З. Особенности течения климактерия у женщин с эндокринными заболеваниями // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15, №11. – С. 925–928.
6. Менопаузальный синдром: клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия / Под ред. В.И. Кулакова, Е.М. Вихляевой. – М., 1996. – 64с.
7. Серов В.Н. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии: Пособие для врачей / В.Н. Серов, В.П. Сметник, В.Е. Балан и др. – М., 2001. – 36с.
8. Синельникова М.Н. Цереброваскулярная патология у женщин в климактерическом периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.Н. Синельникова. – Иркутск, 2004. – 24 с.
9. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. – 2–е изд., перераб. – СПб.: СОТИС, 1995. – 224 с, ил.
10. Сметник В.П., Ткаченко Н.М., Глезер Г.А., Москаленко Н.П. Климактерический синдром. – М.: Медицина, 1988. – 288с, ил.
11. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно–сосудистая система // Терапевтический архив. – 1999. – №10. – С. 61–65.
12. Ткаченко Н.М., Ильина Э.М. Методологические аспекты изучения патогенеза вазомоторных и психоэмоциональных расстройств при климактерическом синдроме // Акушерство и гинекология. – 1984. – №2. – С. 10–15.
13. Agnusdei D. Prevention of early postmenopausal bone loss using low doses of conjugated estrogens and the non–hormonal, bone–active drug ipriflavone / D. Agnusdei, C. Gennari, L. Bufalino // Osteoporos. Int. – 1995. – Vol. 5, No. 6. – P. 462–466.
14. Greendale G.A. Symptom relief and side effects of postmenopausal hormones: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial / G.A. Greendale, B.A. Reboussin, P. Hogan et al. // Obstet. Gynecol. – 1998. – Vol. 92, No. 6. – P. 982–988.
15. Grodstein F. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease / F. Grodstein, M.J. Stampfer, J.A. Manson et al. // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 335, No. 7. – P. 453–461.
16. Oldenhave A., Netlenbos C. Pathogenesis of climacteric complaints: ready for the change? // Lancet. – 1994. – Vol. 343. – P. 649–653.
17. Petitti D.B. Ischemic stroke and use of estrogen and estrogen/progestogen as hormone replacement therapy / D.B. Petitti, S. Sidney, C.P.Jr. Quesenberry, A. Bernstein // Stroke. – 1998. – Vol. 29, No. 1. – P. 23–28.
18. Sherwin B.B. A prospective one–year study of estrogen and progestin in postmenopausal women: effect on clinical symptoms and lipoprotein lipids / B.B. Sherwin, M.M. Gelfand // Obstet. Gynecol. – 1989. – Vol. 73, No. 5. – Pt. 1.–P. 759–766.
19. Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women / JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 321–333.