Портал РМЖ — медицинская информация экспертного уровня для профессионалов
Вот уже 26 лет мы предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
присоединяйтесь!

Особенности течения внебольничной пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, у детей

COVID-19
Импакт фактор - 0,426*

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г. 

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности течения внебольничной пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, у детей.

Материал и методы: проведено исследование с участием 55 детей (30 мальчиков, 25 девочек), госпитализированных в ГБУ РО «ГКБ № 11» (г. Рязань) с апреля 2020 г. по март 2021 г. с верифицированным диагнозом «COVID-19, внебольничная пневмония».

Результаты исследования: среди обследованных пациентов отмечалось преобладание детей в возрасте старше 12 лет (61,8%). Внутрисемейный контакт с родственниками с лабораторно подтвержденным COVID-19 имели 32 (58,2%) пациента. У 17 (30,9%) пациентов имелась различная сопутствующая патология, преимущественно ожирение, заболевания сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Основными клиническими проявлениями у наблюдаемых пациентов были симптомы интоксикации, поражения респираторного тракта и гастроинтестинальные симптомы. В 63,6% случаев поражение легких соответствовало лехкой (КТ-1) степени тяжести. У 15 (27,3%) пациентов были обнаружены антитела класса IgM к Mycoplasma pneumoniae, а бактериологическим методом при анализе мазка из зева у 29 (52,7%) детей высевались патогены разной видовой принадлежности, среди которых доминирующими возбудителями являлись пневмококки. При этом в 6 (10,9%) случаях регистрировалась смешанная микоплазменно-пневмококк eeвая инфекция. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между степенью поражения легких и уровнем С-реактивного белка (r=0,31, p=0,019), АЛТ (r=0,30, p=0,05) и лактатдегидрогеназы (r=0,27, p=0,05), а также наличием сопутствующих заболеваний (r=0,41, p=0,002). На фоне проводимой терапии в состоянии всех пациентов отмечалась положительная динамика.

Заключение: при SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонии чаще всего выявлялась сопутствующая респираторная инфекция микоплазменной, пневмококковой и смешанной (микоплазменно-пневмококковой) этиологии (16,4, 12,7 и 10,9% соответственно). Обнаружена статистически значимая положительная коррел яционная взаимосвязь между степенью поражения легких и наличием сопутствующих заболеваний, а также отклонением от нормы ряда лабораторных показателей. При своевременном лечении у большинства пациентов наблюдался благоприятный исход заболевания.

Ключевые слова: дети, внебольничная пневмония, новая коронавирусная инфекция, коморбидная патология, вирусная пневмония, микоплазменная пневмония, пневмококковая пневмония.


Для цитирования: Белых Н.А., Аникеева Н.А., Панферухина А.Ю. и др. Особенности течения внебольничной пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, у детей. РМЖ. 2022;2:6-10.

Patterns of the community-acquired pneumonia course associated with SARS-CoV-2 in children

N.A. Belykh1, N.A. Anikeeva1, A.Yu. Panferukhina1, N.N. Fokicheva2, S.A. Shilina2

M.V. Faletrov2, N.Yu. Fedoseeva2, V.V. Mayboroda1, V.V. Goryachev2, O.A. Solovyova1

1Ryazan State Medical University, Ryazan

2City Clinical Hospital No. 11, Ryazan


Aim: to study the clinical and laboratory patterns of community-acquired pneumonia course associated with SARS-CoV-2 in children.

Patients and Methods: a study included 55 children (30 boys, 25 girls) hospitalized in City Clinical Hospital No. 11 (Ryazan) from April 2020 to March 2021 with an established diagnosis: COVID-19, community-acquired pneumonia.

Results: among the examined patients, there was a predominance of children over 12 years (61.8%). 32 (58.2%) patients had an intrafamilial transmission with laboratory-confirmed cases of COVID-19 in relatives. 17 (30.9%) patients had various comorbidities, mainly obesity, diseases of the cardiovascular and central nervous system. The main clinical manifestations in patients who underwent the follow-up were intoxication, respiratory tract lesions and gastrointestinal symptoms. In 63.6% of cases, lung damage corresponded to mild severity (CT-1). IgM antibodies to Mycoplasma pneumoniae were detected in 15 (27.3%) patients, and pathogens of different species (among which pneumococci were the dominant pathogens) were sown by bacteriologic culture technique when analyzing a throat swab in 29 (52.7%) children. At the same time, mixed mycoplasma pneumonia infection was registered in 6 (10.9%) cases. A direct correlation was revealed between the stage of lung dama ge and C-reactive protein level (r=0.31, p=0.019), ALT (r=0.30, p=0.05) and lactate dehydrogenase (r=0.27, p=0.05), as well as the presence of concomitant diseases (r=0.41, p=0.002). There was a positive trend in the condition of all patients during the ongoing therapy.

Conclusion: in SARS-CoV-2-associated pneumonia, concomitant respiratory infection of mycoplasma, pneumococcal and mixed (Mycoplasma pneumoniae) etiology was most commonly detected (16.4, 12.7 and 10.9%, respectively). A statistically significant positive correlation was found between the stage of lung damage and the presence of concomitant diseases, as well as a deviation from the norm of several laboratory parameters. In timely treatment, most patients had a favorable disease outcome.

Keywords: children, community-acquired pneumonia, new coronavirus infection, comorbid pathology, viral pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, pneumococcal pneumonia.

Введение

COVID-19 — острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является представитель семейства Coronaviridae вирус SARS-CoV-2, отличающийся способностью вызывать тяжелые поражения легочной ткани у людей. Первый случай заражения COVID-19 был зарегистрирован в конце декабря 2019 г. в Китае [1], в марте 2020 г. ВОЗ была объявлена пандемия [2]. На момент написания статьи (сентябрь 2021 г.) было зарегистрировано, согласно мировой статистике, 222 969 174 подтвержденных случая COVID-19 в 214 странах мира, из них 197 776 410 выздоровевших, а количество умерших достигло 4 604 072 человек [3]. При этом количество случаев COVID-19 среди детей и подростков в структуре заболеваемости в разных странах не превышает 16%. Так, на территории Российской Федерации на пациентов в возрасте от 0 до 18 лет с подтвержденным диагнозом COVID-19 приходится 7,6% случаев [4]. В США, по данным Американской академии педиатрии, дети составляют 15,1% от общего числа пациентов с диагностированной инфекцией SARS-CoV-2 [5], а в КНР на долю лиц моложе 19 лет приходится 2,2% случаев COVID-19 [6].

Спектр клинических проявлений COVID-19 характеризуется большим разнообразием. В настоящее время описано множество сценариев течения данного заболевания — от бессимптомного носительства до крайне тяжелых форм, характеризующихся вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, развитием полиорганной недостаточности и высокой част eeтой летальных исходов [1, 6]. Вместе с тем у детей и подростков новая коронавирусная инфекция в целом протекает относительно благоприятно. В отличие от взрослого населения, в педиатрической популяции в основном встречаются бессимптомные и легкие формы заболевания [4, 6, 7]. Тяжесть c клинических проявлений чаще всего обусловлена поражением терминальных отделов респираторного тракта и развитием пневмонии [7–9].

По данным Е.И. Красновой и соавт. [7], у 218 детей с лабораторно верифицированным диагнозом COVID-19 развитие пневмонии наблюдалось в 11,5% случаев, причем частота поражения легких была значительно выше среди пациентов грудного возраста и подростков. Авторы отметили, что у детей первого года жизни в основном регистрировалось атипичное течение заболевания, в то время как для пациентов пубертатного возраста было более хар актерно манифестное течение COVID-19. В исследовании W.R. Otto et al. [8] сообщается, что из 424 детей, имевших положительный результат теста на SARS-CoV-2, госпитализированы были 77 (18,2%) пациентов, из которых 24 (31,2%) нуждались в респираторной поддержке. В работе M. Jahangir et al. [9] указано, что у пациентов педиатрических отделений с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 (n=224) в 147 (65,6%) случаях были обнаружены рентгенологические изменения, свидетельствующие о развитии пневмонии, как правило, легкой степени тяжести. Некоторые авторы обращают внимание на наличие сопутствующей патологии как основного фактора риска развития SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонии у детей [9, 10]. Однако в системном обзоре и метаанализе C.R. Jutzeler et al. [11] сообщается, что из 1054 детей c COVID-19 коморбидные заболевания имели только 2 человека. По данным КТ изменения легочной ткани имели 65% пациентов. Таким образом, актуальным является изучение особенностей течения COVID-19 у детей.

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности течения внебольничной пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2.

Материал и методы

Проведено одноцентровое пилотное наблюдательное исследование с участием 55 детей (30 мальчиков, 25 девочек), госпитализированных в ГБУ РО «ГКБ № 11» (г. Рязань) с апреля 2020 г. по март 2021 г. с диагнозом «COVID-19, среднетяжелое/тяжелое течение, внебольничная пневмония вирусной/вирусно-бактериальной этиологии». Верификацию диагноза осуществляли согласно современным клинико-лабораторным критериям этиологической диагностики, в том числе путем обнаружения РНК SARS-CoV-2 в материале мазка из рото- и носоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также с учетом современных клинико-рентгенологических критериев вирусного поражения легких при использовании специализированных методов лучевой диагностики.

Критериями включения в исследование являлись:

Возраст от 1 мес. до 17 лет 11 мес. 29 дней.

Верифицированный (путем обнаружения РНК SARS-CoV-2 в материале мазка из рото- и носоглотки методом ПЦР) диагноз «новая коронавирусная инфекция COVID-19».

Наличие признаков поражения легочной ткани, типичных для пневмонии вирусной этиологии по данным КТ органов грудной клетки.

Критериями исключения являлись:

Возраст младше 1 мес. и старше 18 лет.

Отрицательный результат ПЦР-теста на обнаружение РНК SARS-CoV-2 в материале мазка из рото- и носоглотки.

Отсутствие изменений легочной ткани по данным рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки.

Статистическую обработку проводили с использованием библиотек Pandas, SciPy и языка программирования Python. Учитывая ограниченное число наблюдений, отсутствие нормального распределения, использовали методы непараметрической статистики. Для количественных переменных выполняли расчет медианы и квартилей, данные представлены в виде Me [P25; P75], для качественных переменных проведено определение абсолютных значений и их долей (в %). Для корреляционного анализа проводился расчет рангового коэффициента корреляции Спирмена (r) с оценкой уровня значимости (p). Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты исследования

В ходе анализа гендерно-возрастной структуры исследуемой группы больных (табл. 1) существенных различий в частоте встречаемости SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонии в зависимости от пола не выявлено. Возраст самого младшего пациента составил 1 мес., самого старшего — 17 лет 11 мес. Среди обследованных пациентов отмечалось преобладание детей в возрасте старше 12 лет
(34 (61,8%) человека).

Таблица 1. Распределение больных с SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонией по возрасту и полу, n (%)

Все пациенты были госпитализированы в инфекционный стационар по экстренным показаниям, из них 22 (40%) доставлены транспортом территориального центра медицины катастроф из районных больниц области, 17 (30,9%) поступили по направлению участкового врача-педиатра, бригадами скорой медицинской помощи из дома доставлены 14 (25,5%) детей, еще 2 (3,6%) были госпитализированы по самообращению.

В первые 3 сут от начала заболевания в стационар были доставлены 20 (36,4%) детей, на 4–6-е сутки — 19 (34,6%) детей, на 7–10-е сутки — 12 (21,8%) детей, 2 (3,6%) ребенка поступили на 11–14-е сутки, 2 (3,6%) ребенка были доставлены в стационар по истечении 14 сут с момента появления первых клинических симптомов.

Внутрисемейный контакт с родственниками с лабораторно подтвержденным COVID-19 имели 32 (58,2%) пациента, для 23 (41,8%) источник заражения установить не удалось. У 17 (30,9%) пациентов имелась различная сопутствующая патология: ожирение — у 9 (16,4%), артериальная гипертензия — у 4 (7,3%), заболевания центральной нервной системы (ЦНС) — у 3 (5,5%), врожденные пороки сердца – также у 3 (5,5%), бронхиальная астма — у 2 (3,6%), бронхолегочная дисплазия — у 1 (1,8%). Отметим, что у 5 (9,1%) детей присутствовало сочетание ожирения с патологией сердечно-сосудистой системы.

На момент поступления состояние большинства больных (53 ребенка, 96,4%) оценивалось как среднетяжелое, 2 (3,6%) ребенка находились в тяжелом состоянии. Степень тяжести была обусловлена наличием респираторных нарушений и выраженностью интоксикационного синдрома. Основные клинические симптомы, наблюдаемые у детей с COVID-19-ассоциированной пневмонией, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные клинические симптомы у наблюдаемых пациентов

Среди клинических проявлений инфекционного токсикоза наиболее часто регистрировалась лихорадка различной степени выраженности: субфебрильная — у 22 (40%) больных, фебрильная — у 20 (36,4%), повышение температуры более 39,1 °С (высокая фебрильная лихорадка) на момент поступления отмечалось у 6 (10,9%). У 7 (12,7%) пациентов температура тела была нормальной. Медиана температуры тела составила 37,9 °С [37,4; 38,5].

У 9 (16,3%) пациентов имели место явления дыхательной недостаточности 1–2-й степени. Показатели насыщения крови кислородом, как правило, соответствовали нормальным значениям (Ме=98 [96; 99]), лишь в 5 (9%) случаях отмечалось снижение сатурации <95% (рис. 1).

Рис. 1. Показатели SpO2 у обследованных детей

Увеличение частоты дыхания (тахипноэ) выявлено у 19 (34,5%) человек. Тахикардия отмечалась у 37 (67,3%) больных. Нарушения вкуса и/или обоняния регистрировались у 17 (30,9%) детей, преимущественно в старшей возрастной группе. Значительно реже выявлялись гастроинтестинальные симптомы и кожная сыпь.

Наличие поражения легочной ткани, типичного для пневмонии вирусной этиологии, устанавливало сь на основании данных КТ органов грудной клетки. У 35 (63,6%) пациентов поражение легких соответствовало легкой (КТ-1) степени тяжести, у 14 (25,5%) выявлялись изменения, характерные для средней степени тяжести (КТ-2),
у 5 (9%) наблюдалось тяжелое поражение легочной ткани, у 1 (1,8%) — крайне тяжелое поражение.

Гематологические отклонения были представлены лейкопенией у 33 (60%), абсолютной лимфопенией у 28 (50,9%) и нейтропенией у 22 (40%) больных. Изменение количества тромбоцитов наблюдалось у 18 (32,7%) пациентов: у 15 (27,3%) больных имела место тромбоцитопения, у 3 (5,5%) — тромбоцитоз. Ускорение СОЭ зарегистрировано у 23 (41,8%) госпитализированных детей. Повышение уровней С-реактивного белка (СРБ) наблюдалось у 19 (34,6%) пациентов, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — у 11 (20,0%), аспартатаминотрансферазы (АСТ) — у 14 (25,5%), креатинфосфокиназы-МВ — у 24 (43,6%). Концентрация ферритина в сыворотке крови у подавляющей части пациентов находилась в диапазоне нормальных значений, гиперферритинемия наблюдалась только у 15 (27,3%) больных. Патологические сдвиги в коагулограмме зафиксированы в 8 (14,5%) случаях. У 5 (9,1%) детей отмечалось повышенЦ 8е уровня D-димера ≥500 нг/л, у 2 из них также наблюдалось снижение уровня фибриногена в крови, изолированная гипофибриногенемия имела место у 1 (1,8%) пациента, гиперфибриногенемия — у 2 (3,6%). Повышение уровня D-димера наблюдалось у пациентов с наиболее тяжелым и распространенным поражением легких.

У 35 (63,6%) больных детей было выявлено наличие сопутствующей респираторной инфекции. Так, методом ИФА у 15 (27,3%) пациентов были обнаружены антитела класса IgM к Mycoplasma pneumoniae, а бактериологическим методом при анализе мазка из зева у 29 (52,7%) детей высевались патогены разной видовой принадлежности, среди которых доминирующими возбудителями являлись пневмококки (рис. 2). При этом в 6 (10,9%) случаях регистрировалась смешанная микоплазменно мококковая инфекция.

Рис. 2. Результаты бактериологического исследования мазка из зева

Эти результаты свидетельствуют, что у детей с SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонией чаще всего диагностировалась сопутствующая респираторная инфекция микоплазменной, пневмококковой и смешанной (микоплазменно-пневмококковой) этиологии (16,4, 12,7 и 10,9% соответственно).

Лечение пациентов с внебольничной пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, осуществлялось в соответствии с действующими методическими рекомендациями и включало противовирусные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, муколитики, антикоагулянты и глюкокортикостероиды. Оксигенотерапия проводилась в 3 случаях. При наличии сопутствующей инфекции назначались антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним выделенного возбудителя.

На фоне проводимой терапии в состоянии всех пациентов отмечалась положительная динамика. Летальных исходов в исследуемой нами выборке больных не зафиксировано. Средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 15±5 койко-дней. Нормализация температуры отмечалась на 7–10-е сутки стационарного лечения. Среди других клинических проявлений дольше всего сохранялись агевзия, аносмия и кашель. К моменту выписки явления кашля были купированы у всех пациентов, однако обоняние и вкус восстановилис ь только у 3 из 17 детей. Полного регресса лабораторных изменений удалось достичь в 19 (34,5%) случаях. Выписаны в удовлетворительном состоянии под дальнейшее наблюдение участкового педиатра по месту жительства 53 (96,4%) ребенка. Состояние 2 пациентов на момент выписки оценивалось как средней степени тяЦ 6ести, что было обусловлено наличием тяжелой сопутствующей патологии. У одного ребенка коронавирусная инфекция протекала на фоне тяжелой патологии ЦНС (синдром Ретта), у второго — на фоне органического поражения ЦНС и врожденного порока сердца: атрезии легочной артерии и дефекта  ecежжелудочковой перегородки.

Для поиска значимых взаимосвязей между степенью поражения легочной ткани (по данным КТ грудной клетки) и данными лабораторных показателей проведена оценка ранговых корреляций по Спирмену. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между степенью поражения легких и уровнем СРБ (r=0,31, p=0,019), АЛТ (r=0,30, p=0,05) и ЛДГ (r=0,27, p=0,05). Установлена также статистически значимая положительная корреляционная взаимосвязь между степенью поражения легочной ткани и наличием сопутствующих заболеваний (r=0,41, p=0,002).

Заключение

Таким образом, среди госпитализированных больных с внебольничной пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, отмечалось преобладание детей в возрасте старше 12 лет (61,8%). При этом у 30,9% пациентов выявлены сопутствующие заболевания, среди которых наиболее распространенными были ожирение, патология сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Кроме того, у 63,6% больных диагностирована сопутствующая респираторная инфекция, чаще всего микоплазменной, пневмокЦ eкковой и смешанной микоплазменно-пневмококковой этиологии (16,4, 12,7 и 10,9% соответственно). У большинства пациентов поражение легких соответствовало легкой (КТ-1) и средней (КТ-2) степени тяжести (63,6% и 25,5% соответственно), тяжелые и крайне тяжелые поражения легочной ткани выявлялись значительно реже — в 9,1% и 1,8% случаев соответственно. При этом выявлена статистически значимая положительная корреляционная взаимосвязь между степенью поражения легочной ткани и наличием сопутствующих заболевани e9, а также отклонением от нормы ряда лабораторных показателей (СРБ, АЛТ, ЛДГ). Следует отметить, что при своевременном лечении у подавляющего большинства пациентов с вирусным поражением легких, ассоциированным с новой коронавирусной инфекцией, наблюдался благоприятный исход заболевания.


Литература
1. Митьковская Н.П., Карпов И.А., Арутюнов Г.П. и др. Коронавирусная инфекция COVID-19 (обзор международных научных данных). Неотложная кардиология и кардиоваскулярные риски. 2020;4(1):784–815. [Mit’kovskaja N.P., Karpov I.A., Arutjunov G.P. et al. Coronavirus infection COVID-19 (review of international scientific evidence). Emergency Cardiology And Cardiovascular Risks. 2020;4(1):784–815 (in Russ.)].
2. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 —11 March 2020. (Electronic resource). URL: https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020 (access date: 10.09.2021).
3. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU). (Electronic resource.) URL: https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6 (access date: 10.09.2021).
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 11 (07.05.2021). [Ministry of Health of the Russian Federation. Interim guidelines “Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19)”. Version 11 (05/07/2021) (in Russ.)].
5. Children and COVID-19: state data report from the AAP and the children’s Hospital association. Version: 9/2/21. (Electronic resource.) URL: https://www.aap.org (access date: 10.09.2021).
6. Screening and severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in children in Madrid, Spain. JAMA pediatrics. 2020; 8: e201346. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.1346.
7. Краснова Е.И., Карпович Г.С., Комиссарова Т.В. и др. Особенности течения COVID-19 у детей различных возрастных групп. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2020;99(6):141–147. [Krasnova E.I., Karpovich G.S., Komissarova T.V. et al. Features of the course of COVID-19 in children of different age groups. Pediatria n.a. G.N. Speransky. 2020;99(6):141–147 (in Russ.)]. DOI: 10.24110/0031-403X-2020-99-6-141-147.
8. Otto W.R., Geoghegan S., Posch L.C. et al. The Epidemiology of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in a Pediatric Healthcare Network in the United States. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020;9(5):523–529. DOI: 10.1093/jpids/piaa074.
9. Jahangir M., Nawaz M., Nanjiani D. et al. Clinical manifestations and outcomes of COVID-19 in the pediatric population: a systematic review. Hong Kong Med J. 2021;27(1):35–45. DOI: 10.12809/hkmj208646.
10. Sanna G., Serrau G., Bassareo P.P. et al. Children’s heart and COVID-19: up-to-date evidence in the form of a systematic review. Eur J Pediatr. 2020;179:1079–1087. DOI: 10.1007/s00431-020-03699-0.
11. Jutzeler C.R., Bourguignon L., Weis C.V. Comorbidities, clinical signs and symptoms, laboratory findings, imaging features, treatment strategies, and outcomes in adult and pediatric patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020;37:101825. DOI: 10.1016/j.tmaid.2020.101825.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Лейкопения это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Соглашаюсь Отказываюсь