Успешное внедрение этого принципа (по сравнению с практиковавшимся ранее более постепенным увеличением количества парентерально вводимого питания и отсрочкой начала энтерального питания на 1–2 недели) стало возможным благодаря развитию высоких технологий интенсивной терапии новорожденных и совершенствованию состава питательных субстратов.
Большинство исследователей считают, что для глубоко недоношенных детей в постнатальном периоде необходимо обеспечить те же темпы роста, как и во время внутриутробного развития [3,4]. Однако нередко тяжелое состояние и невозможность обеспечить достаточное количество белка и энергии являются обычной ситуацией в отделениях интенсивной терапии новорожденных, что является одной из основных причин недостаточной прибавки в весе и недостаточного постнатального роста ребенка. В настоящее время это является серьезной клинической проблемой, несмотря на то, что многочисленные исследования показали, что при недостаточном питании (особенно ограниченном поступлении белка в критические периоды развития ребенка) отмечается отставание в физическом развитии, а недостаточный рост нейронов и дендритных соединений отражается на психомоторном развитии, что позже обусловливает особенность поведенческих реакций и когнитивных навыков. Таким образом, недостаточное обеспечение нутриентами сразу после рождения является причиной катаболического со­стояния новорожденного ребенка, что не способствует нормальному развитию и росту. Для всех метаболических процессов необходимо достаточное количество кислорода, поэтому введение питательных веществ должно сопровождаться ликвидацией гипоксии и гипоксемии, необ­хо­димо обеспечить достаточную оксигенацию, а концентрация гемоглобина в крови не должна снижаться ниже 8 г/дл. Скорость поступления глюкозы должна составлять 6–8 мг/мин/кг, для достижения и поддержания концентрации >45 мг/дл, но <120 мг/дл, чтобы избежать частого возникновения как гипергликемии, так и гипогликемии. Количество липидов, необходимых для нормального роста ребенка, должно быть не менее 0,5 г/кг/сут, чтобы предотвратить дефицит незаменимых жирных кислот. Однако высокий уровень углеводов и липидов в питании недоношенных детей, который необходим для усвоения белка, может приводить к увеличению содержания жира в таких органах, как печень и сердце, а также к быстрому увеличению удельного веса жировой ткани в организме. К тому же высокое содержание нутриентов в питательном субстрате приводит к повышению удельного веса жировой ткани относительно мышечной, что в дальнейшем может быть причиной резистентности к инсулину, нарушения толерантности к глюкозе и развития сахарного диабета [5–7].
В настоящее время большинство исследователей считают, что количество белка, обеспечивающего нормальный постнатальный рост ребенка и нормальный метаболизм, составляет 3,5–4,0 г/кг/сут для недоношенных новорожденных с очень низким и экстремально низким весом. Минимальное энтеральное питание («трофическое питание») ускоряет развитие желудочно–кишечного тракта и повышает его потенциальные возможности. Материнское молоко имеет определенные преимущества как субстрат для энтерального (в том числе и трофического) питания, по сравнению с адаптированными смесями, частота возникновения некротизирующего энтероколита у детей, получавших в качестве минимального энтерального питания грудное молоко, достоверно ниже по сравнению с детьми, получавшими смесь. Исследования показали, что молоко женщин, родивших преждевременно, имеет более высокую калорийность, повышенное содержание белка, натрия, хлоридов и более низкую концентрацию лактозы, чем молоко женщин, родивших доношенных детей [8]. Эти различия в составе молока, которые сохраняются в первый месяц лактации, принимаются во внимание как преимущество для недоношенного новорожденного.
Недоношенному ребенку очень рано необходимо получать небольшие количества молока. Присутствие даже минимального количества молока в желудоч­но–ки­шечном тракте стимулирует развитие кишечника (в частности, слизистой и созревание моторной функции), повышает секрецию регуляторных гормонов (гастрина, инсулиноподобного гормона, фактора роста), улучшает усвоение глюкозы и инициирует постнатальную адаптацию кишечника. Решение о начале энтерального питания у недоношенных новорожденных принимается на основании признаков готовности к энтеральному питанию: отсутствие пороков развития, отсутствие вздутия живота, наличие активной перистальтики кишечника, нормальное отхождение мекония.
Для максимальной физиологической адаптации больного ребенка к внеутробному существованию необходимо использовать любую возможность сов­мест­ного пребывания его с матерью. Опыт нашего учреж­дения показывает, что в условиях отделения патологии новорожденных и недоношенных детей 90% новорожденных, которые находились совместно с матерью, независимо от гестационного возраста и массы тела при рождении, в дальнейшем полностью переходят на свободное исключительно грудное вскармливание.
В случае преждевременных родов необходимо помочь матери сохранить лактацию до того, как ребенок начнет сосать самостоятельно из груди. Для сохранения лактации очень важна психологическая поддержка матери, возможность частого контакта ее с ребенком и в этом случае правильно проведенное консультирование поможет убедить мать в преимуществах вскармливания даже небольшим объемом нативного молока, начать сцеживание в первые сутки и, если позволяет состояние ребенка, дать ему молозиво. В настоящее время использование нативного грудного молока стало возможным в том случае, если сразу же после сцеживания его дают ребенку. В случае необходимости отсроченного кормления новорожденного сцеженным молоком (отделение реанимации и т.д.), собранное грудное молоко подвергают пастеризации [9].
В ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоц­раз­вития России была разработана методика сцеживания, хранения, транспортировки и использования сцеженного материнского молока.
Для вскармливания недоношенного ребенка сцеженным нативным молоком в том случае, если мама не находится с ребенком в отделении постоянно, необходимо соблюдение следующих правил:
1. Войдя в отделение, кормящая мама моет руки, надевает халат.
2. Для сцеживания молока выделяется специальная комната.
3. Непосредственно перед сцеживанием кормящая мама еще раз моет руки, мыть грудь перед сцеживанием не рекомендуется, достаточно обычного гигиенического душа утром и вечером.
4. Для сцеживания используется молокоотсос со стерильными контейнерами.
5. Из контейнера необходимое количество молока переливается в шприц или стерильную бутылочку и сразу же используется для кормления ребенка.
6. Оставшееся молоко хранится в специальном холодильнике для сцеженного молока в течение 3 часов и после предварительного подогрева до 37оС используется для следующего кормления.
С 32 недель гестации многие новорожденные могут начать сосать грудь, однако им трудно координировать дыхание, сосание и глотание, и поэтому при сосании они часто останавливаются. Необходимо позволить матери приложить ребенка к груди, как только его состояние стабилизируется. Процесс сосания молока из груди у недоношенного ребенка отличается от такового у ребенка, родившегося в срок. Следует отметить, что прикладывание недоношенного ребенка к груди не может ухудшить его состояние, причину ухудшения необходимо искать в другом.
Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо назначать адаптированные смеси с учетом его гестационного возраста. Использование для вскармливания недоношенных стандартных молочных смесей, предназначенных для доношенных детей, приводит к быстрой прибавке веса, но преимущественно за счет нарастания жировой ткани. При этом не обеспечиваются потребности в минеральных веществах и витаминах, в результате чего развиваются железодефицитные состояния, снижается минерализация костной ткани.
В последние годы производятся специальные смеси для недоношенных детей, которые занимают промежуточное положение между продуктами для новорожденных недоношенных детей и стандартными молочными смесями и которые предназначены для вскармливания в постнеонатальном периоде, когда потребность в нутриентах, в том числе белка, несколько ниже, чем в неонатальном периоде. В англоязычной литературе эти смеси позиционируются как смеси, рекомендованные «после выписки из стационара» (postdischarge formula), однако это название не всегда отражает суть предлагаемого вскармливания, так как показания для выписки не ограничиваются только достижением ребенком определенного веса. Эти смеси предназначены для достаточно длительного (до 9–12 месяцев) вскармливания детей, родившихся недоношенными, в них содержится более высокая концентрация питательных веществ, чем в стандартных детских смесях, что позволяет улучшить прогноз дальнейшего развития. Следует подчеркнуть, что независимо от того, чем вскармливается недоношенный ребенок, обязателен расчет питания (при тяжелом состоянии, при ухудшении состояния – ежедневно, при улучшении состояния – один раз в 5–7 дней) не только по калорийности, но и по белку.
В условиях стационара предпочтительно использовать жидкие смеси, готовые к употреблению, хотя в настоящее время выбор жидких смесей не такой большой, как сухих [10]. Однако жидкие смеси обладают рядом существенных преимуществ:
• смесь готова к употреблению (не требует разведения);
• точность дозирования, постоянство стандартного состава, осмолярности, консистенции;
• смесь стерильна, снижение риска микробной контаминации;
• после вскрытия упаковки можно использовать смесь более длительное время (до 24 часов при условии хранения в холодильнике) по сравнению с сухой смесью, которую в разведенном виде можно использовать не более 4 часов от момента разведения;
• нет необходимости использовать очищенную воду для разведения, специальные фильтры;
• удобнее для кормления через зонд, не осаждается на стенках зонда, нет риска закупорки зонда;
• жидкая смесь не расслаивается при длительном кормлении (в отличие от приготовленных из порошка).
В настоящее время компанией Abbott Laboratories предложена двухэтапная система вскармливания недоношенных детей, которая состоит из жидкой смеси Симилак Особая Забота (Similac Special Care), и переходной сухой смеси Симилак Неошур (Similac NeoSure) [11,12].
Симилак Особая Забота (Similac Special Care) предназначена для вскармливания в условиях стационара недоношенных детей, родившихся с низким весом при рождении (до 1800 г) и гестационным возрастом менее 34 недель. Сухая смесь Симилак Неошур (Similac NeoSure) используется для вскармливания глубоконедоношенных детей, как смесь, рекомендованная после достижения веса 2000–2500 г, а также как самостоятельный продукт для вскармливания недоношенных детей, родившихся с весом при рождении от 2000 до 2500 г, то есть ее рекомендуется использовать как в стационаре в период выхаживания, так и в течение первых 12 месяцев после выписки [13] (табл. 1).
Клинические исследования, проведенные в неонатологических стационарах Москвы, показали, что оба продукта обладают хорошей переносимостью, а антропометрические показатели (масса тела, рост и окружность головы) младенцев имели удовлетворительную прибавку за первый месяц жизни [14].
Перед выпиской недоношенного ребенка, независимо от того, находится ребенок на грудном вскармливании или получает искусственную смесь, необходимо консультировать и обучать мать в отношении правильного питания ребенка. Недоношенные дети выписываются из больницы, когда состояние их стабильно, после перенесенного заболевания они продолжают интенсивно расти. Следует убедить мать, что после выписки из больницы у ребенка сохраняются особые потребности в питательных веществах и полноценное питание играет важную роль в развитии ребенка, особенно в период быстрого роста. Прежде чем выписать ребенка домой, необходимо научить мать особым методикам кормления, объяснить признаки недостаточности питания, а если ребенок получает адаптированную смесь, научить расчету потребности в смеси в течение 24 часов.

Литература
1. Lapillonne A, Razafimahefa H, Rigourd V, Granier M . Nutrition of the preterm infant. Arch Pediatr. 2011 Mar;18(3):313–323
2. Dinerstein A, Nieto RM, Solana CL, Perez GP, Otheguy LE, Larguia AM. Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants.JPerinatol. 2006 Jul;26(7):436–42.
3. Isaacs EB, Gadian DG, Sabatini S, Chong WK, Quinn BT, Fischl BR, Lucas A. The effect of early human diet on caudate volumes and IQ. Pediatr Res. 2008 Mar;63(3):308–14.
4. HUPPI, PETRA S. Nutrition for the Brain: Commentary on the article by Isaacs et al. on page 308. Pediatric Research: March 2008 – Volume 63 – Issue 3 – pp 229–231
5. Stettler N, Zemel B, Kumanyika S. et. al. Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter cohort study. Pediatrics. 2002; 109:194–199
6. О.К. Нетребенко Отдаленные последствия характера вскармливания детей на ранних этапах развития
7. Peter D. Gluckman, M.D., D.Sc., Mark A. Hanson, D.Phil., Cyrus Cooper, M.D., and Kent L. Thornburg, Ph.D. Effect of In Utero and Early–Life Conditions on Adult Health and Disease N Engl J Med 2008; 359:61–73July 3, 2008
8. Morales S., Schanler RJ. Human milk and clinical outcomes in VLBW infants: how compelling is the evidence of benefit? Seminars in Perinatology, 2007; 31(2): 83–88.
9. Постановление №58 от 18.05.2010 Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630 –10 «Санитарно–эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Зарегистрировано в Минюсте России 09 августа 2010 г., регистрационный номер 18094
10. Реdiatric Handbook 5th Editional. NutritionNeeds of the Preterm Infant–2004.–p.23–54
11. O’Connor et al. Growth and Development in Preterm Infants Fed Long–Chain Polyunsaturated Fatty Acids: A Prospective, Randomized Controlled Trial. Pediatrics 2001;108:359–371.
12. Groh–Wargo S. et al. Body Composition in Preterm Infants Who Are Fed Long–Chain Polyunsaturated Fatty Acids: A Prospective, Randomized, Controlled Trial. 2005; Ped. RRes. – V.57. 5. – P. 712–718
13. Carver et al. Growth of Preterm Infants Fed Nutrient–Enriched or Term Formula After Hospital Discharge Pediatrics 2001; 107: 683–689
14. Таран Н.Н., Роль иммунонутриентов в формировании иммунной системы недоношенных детей. Результаты клинических исследований. Научно–практическая конференция «Современные подходы к выхаживанию недоношенных детей» 18.05.2010. Москва. Тезисы докладов, с.8–9.