Введение
Острые респираторные инфекции (ОРИ) остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. Около 80% среди всех заболевших приходится на детей, особенно младшего возраста. По данным государственного доклада «О состоянии санитарно эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году», заболеваемость ОРИ увеличилась более чем на 9% за последние 6 лет [1]. Основными возбудителями инфекций респираторного тракта являются вирусы: различные типы и варианты вирусов гриппа А и В, вирус гриппа С, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), 4 типа вируса парагриппа, 32 серотипа аденовирусов, более 100 риновирусов, 3 типа реовирусов, 65 типов энтеровирусов [2]. В последние годы методы молекулярной диагностики позволили идентифицировать новые вирусные патогены как причины респираторных заболеваний: метапневмовирус, новые подтипы коронавирусов (SARS, NL63, NKU1), бокавирус (HBoV), а также показать изменения структуры инфекционной патологии в сторону увеличения доли микст-инфекций. По данным ряда авторов, микст-инфекции регистрируются с частотой от 10,2% [3] до 69,79% [4], при этом 2 вируса являются этиологическими агентами ОРИ в 13,3–36,36% случаев, 3 вируса — в 1,7–16,1%, 4 и более вирусов — в 0,2–9,5% [4, 5]. По-видимому, такая значительная разница может быть связана с используемыми методами лабораторной диагностики, сезонными колебаниями во время проводимых исследований, а также с возрастом участников, включенных в исследования. Одним из наиболее частых возбудителей микст-инфекций являются риновирусы, а наиболее частым сочетанием — риновирус + РСВ [3].Как показывают исследования последних лет, вирусы являются причиной заболеваний не только верхних (назофарингитов и др.), но и нижних дыхательных путей (бронхитов, пневмоний). В 2015 г. Центром по контролю и профилактике заболеваний США было проведено исследование, в котором изучали этиологию пневмонии у 2254 детей в возрасте от 1 дня до 17 лет. Возбудитель установили у 81% детей, из них у 66% детей пневмонии были вирусного генеза, в 7% случаев — вирусно-бактериального и только в 8% случаев — бактериального происхождения. Наиболее часто встречающимися этиологическими вирусными агентами, обнаруженными в этом исследовании, были РСВ (28%), риновирус (27%), метапневмовирус (13%), аденовирус (11%), вирус парагриппа (7%), вирус гриппа (7%), коронавирус (5%). Среди детей в возрасте до 5 лет чаще, чем среди детей старшего возраста, были распространены пневмонии, вызванные РСВ (37% против 8%), аденовирусами (15% против 3%) и метапневмовирусом (15% против 8%) [6]. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев ОРИ являются вирусными, что не требует назначения антибиотиков (АБ).
Однако иногда возможно развитие первично бактериальных или вирусно-бактериальных респираторных инфекций вследствие активизации микробной аутофлоры при нарушении барьерной функции респираторного тракта, снижении защитных свойств организма и суперинфицировании бактериальными агентами [7]. Наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, которые способны вызывать инфекции нижних дыхательных путей у детей раннего и дошкольного возраста [8]. S. Jain et al. (2015) установили, что Мycoplasma pneumoniae является причиной внебольничной пневмонии у 8% детей, Streptococcus pneumoniae — у 4%, Staphylococcus aureus — у 1%, Streptococcus pyogenes — у 1% [6]. Выявление бактериальных агентов при ОРИ предполагает назначение АБ.
Системная антибиотикотерапия при ОРВИ
В последнее время мировое медицинское сообщество обратило внимание на проблему необоснованно частого назначения АБ для системного применения. Так, в Австралии системные АБ назначаются в 4–9 раз чаще, чем это предписано терапевтическими рекомендациями: в 11% случаев гриппа, в 85% случаев острого бронхита/бронхиолита, в 94% случаев острого фарингита или тонзиллита, в 89% случаев острого отита [9]. В США при визитах детей к врачу по поводу ОРВИ в 18–36% случаев назначался АБ [10]. В Южной Корее общая доля назначения АБ при ОРИ у детей при обращении к врачу первичного звена составила 58,7% [11]. А частота назначения АБ в Сербии достигала 87–96% при ОРВИ, остром отите и остром тонзиллите [12]. В Греции за год хотя бы один курс системных АБ получили 45% детей, обратившихся за медицинской помощью по поводу острого среднего отита (27,3%), тонзиллофарингита (25,4%) и бронхита (17,8%). При фаринготонзиллитах, инфекциях мочевыводящих путей и кожи чаще всего назначали амоксициллин/клавуланат (30,5, 35,7 и 36,4% случаев соответственно), амоксициллин — при остром среднем отите и пневмонии (32,3% и 36,4% случаев соответственно), кларитромицин — при бронхите (27,7%) [13]. В России врачи назначали системные АБ при неосложненной ОРВИ в среднем в 59,6% случаев (в 8 из 18 городов, в которых проходило исследование, АБ назначали в 100% случаев). Чаще всего назначали амоксициллин, амоксициллин/клавуланат и азитромицин (32,6, 26,7 и 18,6% назначений соответственно). Частота антибактериальной терапии при остром среднем отите, остром тонзиллофарингите, остром риносинусите и остром бронхите составила 81,9, 94,5, 95,5 и 96,0% соответственно [14].
Неадекватное назначение системных АБ (в т. ч. при ОРВИ) имеет негативные последствия в виде увеличения длительности терапии и ухудшения прогноза заболевания, повышения риска побочных явлений, а также появления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что в настоящее время постепенно превращается в глобальную угрозу для здоровья человека. Поэтому необходим обоснованный дифференцированный подход к выбору АБ и способа его введения. В случаях нетяжелого течения заболевания и при отсутствии прямых показаний к назначению системных АБ для уменьшения вышеперечисленных негативных последствий целесообразно применение местных препаратов, например ингаляционно.
Ингаляционный путь введения обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции и быстрый терапевтический эффект, создает высокую концентрацию лекарственного средства в очаге поражения при более низких концентрациях препаратов, не возникают системные побочные явления. Ингаляционная терапия в настоящее время широко применяется для лечения большинства острых и хронических заболеваний как нижних, так и верхних дыхательных путей в любом возрасте. Средством доставки препаратов являются небулайзеры — устройства, преобразующие жидкое лекарственное вещество в мелкодисперсный аэрозоль.
Антибактериальные препараты местного действия
К АБ местного действия можно отнести Флуимуцил®-антибиотик ИТ, представляющий собой комбинацию АБ тиамфеникола глицинат ацетилцистеината и муколитика N-ацетилцистеина. Тиамфеникол — препарат из группы фениколов, являющийся синтетическим производным природного антибиотика хлорамфеникола (левомицетина). Тиамфеникол имеет схожую с хлорамфениколом антимикробную активность, но, в отличие от него, менее токсичен. Тиамфеникол активен в отношении наиболее частых возбудителей респираторных инфекций: многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Сhlamydia, Mycoplasma), штаммов Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, в связи с чем является препаратом выбора. Муколитик N-ацетилцистеин, также входящий в состав препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ, оказывает прямое муколитическое действие за счет свободной сульфгидрильной группы, стимулирует секрецию менее вязких сиаломуцинов и усиливает двигательную активность ресничек дыхательного эпителия. Введение Флуимуцил®-антибиотика ИТ с помощью небулайзера в дыхательные пути при затяжном бронхите позволяет уменьшить продолжительность лечения, а при нетяжелом бронхите в определенных случаях отказаться от системного применения АБ.На клинической базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) было проведено открытое проспективное исследование, целью которого явилось изучение эффективности и безопасности Флуимуцил®-антибиотика ИТ при остром бронхите у детей 3–14 лет. В исследование включили 55 пациентов, у которых на 5–7-й день болезни, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, сохранялся интоксикационный синдром (нарушение самочувствия, субфебрильная или фебрильная лихорадка, кашель. Пациенты основной группы (34 ребенка) в качестве стартовой антибактериальной терапии получали Флуимуцил®-антибиотик ИТ с помощью небулайзеров в дозе 250–500 мг 2 р./сут в течение 7 дней. Пациенты контрольной группы (21 ребенок) в качестве стартовой антибактериальной терапии получали системный АБ из группы макролидов. Также пациенты контрольной группы получали дополнительно N-ацетилцистеин в возрастной дозировке перорально. Исследование показало, что Флуимуцил®-антибиотик ИТ эффективен в лечении детей с острым бронхитом: к 5-му дню лечения у 84% детей основной группы отмечено уменьшение частоты кашля и улучшение отхождения мокроты (1,42±0,19 балла по сравнению с контролем (1,85±0,16 балла) (р<0,05)). Назначение препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ ингаляционно позволяет не только сократить сроки лечения больных, но и снизить частоту назначения системных АБ [7]. Эффективность Флуимуцил®-антибиотика ИТ показана и при риносинуситах. Проведенное в Италии рандомизированное исследование, включавшее более 800 пациентов, показало его клиническую эффективность в лечении риносинуситов [15]. Флуимуцил®-антибиотик ИТ применяют для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами и сопровождающихся мукостазом. Заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов: экссудативный средний отит, синусит, ларинготрахеит. Заболевания нижних дыхательных путей: острый и хронический бронхит, затяжная пневмония, абсцесс легких, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, бронхиолит, коклюш.