Острые респираторные инфекции у детей: рациональный подход к терапии

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Медицинское обозрение» №3 от 28.03.2019 стр. 57-59
Рубрика: Педиатрия
В последние годы сохраняется высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ) среди детей, что составляет до 80% в структуре заболеваемости ОРИ в общей популяции. Несмотря на преобладание вирусных ОРИ (ОРВИ), отмечается неоправданно высокое (до 70% и выше в разных странах) назначение врачами первичного звена антибактериальных препаратов (АБ) при неосложненных ОРВИ. В связи с этим становятся актуальными вопросы резистентности возбудителей бактериальных инфекций к АБ, что диктует необходимость пересмотра подходов к применению АБ: отказ от их необоснованного использования, прежде всего у детей с неосложненными ОРВИ, оптимизацию выбора препаратов и режимов их применения. Вместе с тем сохраняется актуальность назначения АБ при осложнениях ОРИ, прежде всего риносинуситах, пневмониях, отитах и др., а также при затяжных бронхитах, в т. ч. и у детей. Препаратом выбора может служить АБ для местного (ингаляционного) применения, такой как Флуимуцил®-антибиотик ИТ, оказывающий воздействие непосредственно в очаге инфекции с достижением быстрого терапевтического эффекта, при этом без побочных эффектов, свойственных системным АБ.

Ключевые слова: антибиотикотерапия, дети, лечение, ОРИ, Флуимуцил-антибиотик ИТ.

Для цитирования: С.В. Николаева, А.В. Горелов Острые респираторные инфекции у детей: рациональный подход к терапии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. №3. С. 57-59
Acute respiratory infections in children: a rational approach to therapy
S.V. Nikolaeva1, A.V. Gorelov1,2

1Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing, Moscow
2Sechenov University, Moscow

In recent years, there is a high incidence of acute respiratory infections (ARI) among children, which is up to 80% in the ARI morbidity patterns in the overall population. Despite the viral ARI (ARVI) prevalence, there is an unreasonably high (up to 70% and higher in different countries) prescription rate of antibiotic drugs (ABDs) in uncomplicated ARVI by primary care physicians. In this regard, the issues of bacterial infection pathogens’ resistance to ABDs become of vital importance, which necessitates an approaches revision to the ABDs use: their unjustified use cancellation, especially in children with uncomplicated ARVI, drug and regimen choice optimization. At the same time, the ABDs prescription significance remains in ARI complications, rhinosinusitis, pneumonia, otitis, prolonged bronchitis in children as well and etc. ABDs may serve as a frontline drug for local (inhaled) administration such as Fluimucil®-antibiotic IT which impacts directly to the source of infection with its fast therapeutic effect achievement, without adverse events, peculiar to the systemic ABDs.

Keywords: antibiotic therapy, children, therapy, ARI, Fluimucil-antibiotic IT.
For citation: Nikolaeva S.V., Gorelov A.V. Acute respiratory infections in children: a rational approach to therapy. RMJ. Medical Review. 2019;3:61–63.

В статье представлены особенности рационального подхода к терапии острых респираторных инфекций у детей.


    Введение

    Острые респираторные инфекции (ОРИ) остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. Около 80% среди всех заболевших приходится на детей, особенно младшего возраста. По данным государственного доклада «О состоянии санитарно эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году», заболеваемость ОРИ увеличилась более чем на 9% за последние 6 лет [1]. Основными возбудителями инфекций респираторного тракта являются вирусы: различные типы и варианты вирусов гриппа А и В, вирус гриппа С, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), 4 типа вируса парагриппа, 32 серотипа аденовирусов, более 100 риновирусов, 3 типа реовирусов, 65 типов энтеровирусов [2]. В последние годы методы молекулярной диагностики позволили идентифицировать новые вирусные патогены как причины респираторных заболеваний: метапневмовирус, новые подтипы коронавирусов (SARS, NL63, NKU1), бокавирус (HBoV), а также показать изменения структуры инфекционной патологии в сторону увеличения доли микст-инфекций. По данным ряда авторов, микст-инфекции регистрируются с частотой от 10,2% [3] до 69,79% [4], при этом 2 вируса являются этиологическими агентами ОРИ в 13,3–36,36% случаев, 3 вируса — в 1,7–16,1%, 4 и более вирусов — в 0,2–9,5% [4, 5]. По-видимому, такая значительная разница может быть связана с используемыми методами лабораторной диагностики, сезонными колебаниями во время проводимых исследований, а также с возрастом участников, включенных в исследования. Одним из наиболее частых возбудителей микст-инфекций являются риновирусы, а наиболее частым сочетанием — риновирус + РСВ [3].
    Как показывают исследования последних лет, вирусы являются причиной заболеваний не только верхних (назофарингитов и др.), но и нижних дыхательных путей (бронхитов, пневмоний). В 2015 г. Центром по контролю и профилактике заболеваний США было проведено исследование, в котором изучали этиологию пневмонии у 2254 детей в возрасте от 1 дня до 17 лет. Возбудитель установили у 81% детей, из них у 66% детей пневмонии были вирусного генеза, в 7% случаев — вирусно-бактериального и только в 8% случаев — бактериального происхождения. Наиболее часто встречающимися этиологическими вирусными агентами, обнаруженными в этом исследовании, были РСВ (28%), риновирус (27%), метапневмовирус (13%), аденовирус (11%), вирус парагриппа (7%), вирус гриппа (7%), коронавирус (5%). Среди детей в возрасте до 5 лет чаще, чем среди детей старшего возраста, были распространены пневмонии, вызванные РСВ (37% против 8%), аденовирусами (15% против 3%) и метапневмовирусом (15% против 8%) [6]. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев ОРИ являются вирусными, что не требует назначения антибиотиков (АБ).
    Однако иногда возможно развитие первично бактериальных или вирусно-бактериальных респираторных инфекций вследствие активизации микробной аутофлоры при нарушении барьерной функции респираторного тракта, снижении защитных свойств организма и суперинфицировании бактериальными агентами [7]. Наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, которые способны вызывать инфекции нижних дыхательных путей у детей раннего и дошкольного возраста [8]. S. Jain et al. (2015) установили, что Мycoplasma pneumoniae является причиной внебольничной пневмонии у 8% детей, Streptococcus pneumoniae — у 4%, Staphylococcus aureus — у 1%, Streptococcus pyogenes — у 1% [6]. Выявление бактериальных агентов при ОРИ предполагает назначение АБ.

    Системная антибиотикотерапия при ОРВИ

   
В последнее время мировое медицинское сообщество обратило внимание на проблему необоснованно частого назначения АБ для системного применения. Так, в Австралии системные АБ назначаются в 4–9 раз чаще, чем это предписано терапевтическими рекомендациями: в 11% случаев гриппа, в 85% случаев острого бронхита/бронхиолита, в 94% случаев острого фарингита или тонзиллита, в 89% случаев острого отита [9]. В США при визитах детей к врачу по поводу ОРВИ в 18–36% случаев назначался АБ [10]. В Южной Корее общая доля назначения АБ при ОРИ у детей при обращении к врачу первичного звена составила 58,7% [11]. А частота назначения АБ в Сербии достигала 87–96% при ОРВИ, остром отите и остром тонзиллите [12]. В Греции за год хотя бы один курс системных АБ получили 45% детей, обратившихся за медицинской помощью по поводу острого среднего отита (27,3%), тонзиллофарингита (25,4%) и бронхита (17,8%). При фаринготонзиллитах, инфекциях мочевыводящих путей и кожи чаще всего назначали амоксициллин/клавуланат (30,5, 35,7 и 36,4% случаев соответственно), амоксициллин — при остром среднем отите и пневмонии (32,3% и 36,4% случаев соответственно), кларитромицин — при бронхите (27,7%) [13]. В России врачи назначали системные АБ при неосложненной ОРВИ в среднем в 59,6% случаев (в 8 из 18 городов, в которых проходило исследование, АБ назначали в 100% случаев). Чаще всего назначали амоксициллин, амоксициллин/клавуланат и азитромицин (32,6, 26,7 и 18,6% назначений соответственно). Частота антибактериальной терапии при остром среднем отите, остром тонзиллофарингите, остром риносинусите и остром бронхите составила 81,9, 94,5, 95,5 и 96,0% соответственно [14].
    Неадекватное назначение системных АБ (в т. ч. при ОРВИ) имеет негативные последствия в виде увеличения длительности терапии и ухудшения прогноза заболевания, повышения риска побочных явлений, а также появления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что в настоящее время постепенно превращается в глобальную угрозу для здоровья человека. Поэтому необходим обоснованный дифференцированный подход к выбору АБ и способа его введения. В случаях нетяжелого течения заболевания и при отсутствии прямых показаний к назначению системных АБ для уменьшения вышеперечисленных негативных последствий целесообразно применение местных препаратов, например ингаляционно.
    Ингаляционный путь введения обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции и быстрый терапевтический эффект, создает высокую концентрацию лекарственного средства в очаге поражения при более низких концентрациях препаратов, не возникают системные побочные явления. Ингаляционная терапия в настоящее время широко применяется для лечения большинства острых и хронических заболеваний как нижних, так и верхних дыхательных путей в любом возрасте. Средством доставки препаратов являются небулайзеры — устройства, преобразующие жидкое лекарственное вещество в мелкодисперсный аэрозоль.

    Антибактериальные препараты местного действия

    К АБ местного действия можно отнести Флуимуцил®-антибиотик ИТ, представляющий собой комбинацию АБ тиамфеникола глицинат ацетилцистеината и муколитика N-ацетилцистеина. Тиамфеникол — препарат из группы фениколов, являющийся синтетическим производным природного антибиотика хлорамфеникола (левомицетина). Тиамфеникол имеет схожую с хлорамфениколом антимикробную активность, но, в отличие от него, менее токсичен. Тиамфеникол активен в отношении наиболее частых возбудителей респираторных инфекций: многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Сhlamydia, Mycoplasma), штаммов Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, в связи с чем является препаратом выбора. Муколитик N-ацетилцистеин, также входящий в состав препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ, оказывает прямое муколитическое действие за счет свободной сульфгидрильной группы, стимулирует секрецию менее вязких сиаломуцинов и усиливает двигательную активность ресничек дыхательного эпителия. Введение Флуимуцил®-антибиотика ИТ с помощью небулайзера в дыхательные пути при затяжном бронхите позволяет уменьшить продолжительность лечения, а при нетяжелом бронхите в определенных случаях отказаться от системного применения АБ.
    На клинической базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) было проведено открытое проспективное исследование, целью которого явилось изучение эффективности и безопасности Флуимуцил®-антибиотика ИТ при остром бронхите у детей 3–14 лет. В исследование включили 55 пациентов, у которых на 5–7-й день болезни, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, сохранялся интоксикационный синдром (нарушение самочувствия, субфебрильная или фебрильная лихорадка, кашель. Пациенты основной группы (34 ребенка) в качестве стартовой антибактериальной терапии получали Флуимуцил®-антибиотик ИТ с помощью небулайзеров в дозе 250–500 мг 2 р./сут в течение 7 дней. Пациенты контрольной группы (21 ребенок) в качестве стартовой антибактериальной терапии получали системный АБ из группы макролидов. Также пациенты контрольной группы получали дополнительно N-ацетилцистеин в возрастной дозировке перорально. Исследование показало, что Флуимуцил®-антибиотик ИТ эффективен в лечении детей с острым бронхитом: к 5-му дню лечения у 84% детей основной группы отмечено уменьшение частоты кашля и улучшение отхождения мокроты (1,42±0,19 балла по сравнению с контролем (1,85±0,16 балла) (р<0,05)). Назначение препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ ингаляционно позволяет не только сократить сроки лечения больных, но и снизить частоту назначения системных АБ [7]. Эффективность Флуимуцил®-антибиотика ИТ показана и при риносинуситах. Проведенное в Италии рандомизированное исследование, включавшее более 800 пациентов, показало его клиническую эффективность в лечении риносинуситов [15]. Флуимуцил®-антибиотик ИТ применяют для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами и сопровождающихся мукостазом. Заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов: экссудативный средний отит, синусит, ларинготрахеит. Заболевания нижних дыхательных путей: острый и хронический бронхит, затяжная пневмония, абсцесс легких, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, бронхиолит, коклюш.

     Заключение

    Несмотря на широкую распространенность вирусных ОРИ, существует глобальная проблема нерационального, избыточного применения АБ. Причинами возникновения такой ситуации может служить определенное сходство клинической симптоматики бактериальной и вирусной инфекции, а также недостаточная доступность экспресс-диагностики, позволяющей в кратчайшие сроки установить этиологическую причину заболевания. Только персональный подход к каждому пациенту позволит избежать излишнего назначения АБ, а рациональное использование местных антибактериальных препаратов — снизить лекарственную нагрузку на пациента и, возможно, ускорить его выздоровление.
Литература
1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 2018. (Электронный ресурс). URL: http://15.rospotrebnadzor.ru/documents/10156/384533df-1c98–4f8d-b399–9904979be7fd (дата обращения: 03.03.2019). [On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2017: State report. M.: Federal service for supervision of consumer rights protection and human welfare; 2018. (Electronic resource). URL: http://15.rospotrebnadzor.ru/documents/10156/384533df-1c98–4f8d-b399–9904979be7fd (access date: 03.03.2019) (in Russ.)].
2. Горелов А.В., Швец Е.Ю., Кондратьева Т.Ю. и др. Клинические особенности бокавирусной инфекции у детей. Инфекционные болезни. 2008; 6(4):11–16. [Gorelov A.V., Shvets E.Yu., Kondrat’eva T.Yu. et al. The Clinical features bocavirus infection in children. Infectious disease. 2008;6(4):11–16 (in Russ.)].
3. Appak Ö., Duman M., Belet N., Sayiner A.A. Viral respiratory infections diagnosed by multiplex polymerase chain reaction in pediatric patients. J Med Virol. 2019;91(5):731–737. DOI: 10.1002/jmv.25379 [Epub ahead of print].
4. Martínez-Roig A., Salvadó M., Caballero-Rabasco M.A. et al. Viral coinfection in childhood respiratory tract infections. Bronconeumol. 2015;51(1):5–9.
5. Fillatre A., François C., Segard C. et al. Epidemiology and seasonality of acute respiratory infections in hospitalized children over four consecutive years (2012–2016). J Clin Virol. 2018;102:27–31. DOI: 10.1016/j.jcv.2018.02.010
6. Jain S., Williams D.J., Arnold S.R. et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J Med. 2015; 372(9):835–845.
7. Геппе Н.А., Дронов И.А., Колосова Н.Г. Эффективность применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеината при острых бронхитах у детей. РМЖ. 2016;24(6):386–390. [Geppe N.A., Dronov I.A., Kolosova N.D. Efficacy of thiamphenicol glycinate acetylcysteine in acute bronchitis in children. RMJ. 2016;24(6):386–390 (in Russ.)].
8. Craven V., Everard M.L. Protracted bacterial bronchitis: reinventing an old disease. Arch Dis Child. 2013;98(1):72–76.
9. McCullough A.R., Pollack A.J., Plejdrup Hansen M. et al. Antibiotics for acute respiratory infections in general practice: comparison of prescribing rates with guideline recommendations. Med J Aust. 2017;207(2):65–69.
10. Gerber J.S., Prasad P.A., Russell Localio A. et al. Variation in antibiotic prescribing across a pediatric primary care network. J Pediatric Infect Dis Soc. 2015;4:297–304.
11. Shin S.M., Shin J.Y., Kim M.H. et al. Prevalence of antibiotic use for pediatric acute upper respiratory tract infections in Korea. J Korean Med Sci. 2015;30(5):617–624.
12. Bozic B., Bajcetic M. Use of antibiotics in paediatric primary care settings in Serbia. Arch Dis Child. 2015;100:966–969.
13. Maltezou H.C., Dedoukou X., Asimaki H. et al. Consumption of antibiotics by children in Greece: a cross-sectional study. Int J Pediatr Adolesc Med. 2017;4(3):108–111.
14. Рачина С.А., Козлов Р.С., Таточенко В.К. и др. Практика лечения острых респираторных инфекций у детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях РФ: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Клиническая фармакология и терапия. 2016;25(2):20–27. [Rachina S.A., Kozlov R.S., Tatochenko V.K. et al. Practice of treatment of acute respiratory infections in children in the outpatient clinics of the Russian Federation: results of a multicenter pharmacoepidemiological study. Clinical pharmacology and therapy. 2016;25(2):20–27 (in Russ.)].
15. Drago L., De Vecchi E., Fassina M.C. Comparative in vitro activity of thiamphenicol-glycinate and thiamphenicol-glycinate-acetylcysteinate and other antimicrobials against respiratory pathogens. Arzneimittelforschung. 2001;51(4):315–324.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?