Острые респираторные инфекции занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения России [1]. При этом наибольшую актуальность проблема острых респираторных заболеваний (ОРЗ) приобретает в педиатрической практике [2]. Это обусловлено значительной распространенностью ОРЗ в детской популяции, а также высоким риском развития серьезных осложнений и значительным удельным весом этих инфекций в структуре смертности среди детей первых трех лет жизни [2, 3].
ОРЗ – это группа инфекционных заболеваний респираторного тракта, имеющих различную этиологию, но сходные эпидемиологические характеристики, механизмы развития и клинические проявления. Известно, что одним из основных условий эффективного лечения инфекционно–воспалительных заболеваний является рациональная этиотропная терапия. Однако на практике, учитывая реалии нынешнего экономического положения, фактически неосуществимо одно из основных требований рациональной антимикробной терапии – микробиологическое обследование больного до начала лечения и выбор препаратов в строгом соответствии с результатами этиологической верификации заболевания. Как правило, назначение антимикробных препаратов, да и сама терапия проводятся эмпирически, даже без перспектив на уточнение этиологии респираторной инфекции. При этом выбор препарата нередко происходит интуитивно, в зависимости от субъективных «фармакологических привязанностей» врача. Судя по всему, принятие решения и выбор стартовой этиотропной терапии инфекционых заболеваний респираторного тракта и в обозримом будущем будут оставаться эмпирическими. Учитывая полиэтиологичность ОРЗ, успех лечения детей с респираторными инфекциями во многом определяется умением врача «расшифровать» этиологию заболевания на основании клинических симптомов, своевременно принять решение о необходимости назначения оптимальной антимикробной терапии. Поэтому в последние годы в педиатрическую практику активно внедряются основанные на неоспоримых фактах доказательной медицины стандарты клинических алгоритмов диагностики и протоколы по «принятию решения», «эмпирическому выбору» этиотропного лечения больных с респираторными инфекциями [2, 4, 5].
Этиотропная терапия ОРЗ вирусной этиологии
Среди этиологических факторов ОРЗ ведущее место занимают респираторные вирусы [6]. ОРЗ, вызванные вирусами, принято обозначать, как острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). При этом установлена известная избирательность различных вирусов к определенным отделам респираторной системы (табл. 1) [2, 7, 8]. Это обусловливает более выраженное поражение тех структур респираторного тракта, к которым определенные вирусы имеют повышенную тропность. Таким образом, клинические особенности ОРВИ определяются этиологией заболевания. В ряде случаев на основании характерной клинической картины заболевания можно предположить вероятную этиологию ОРВИ. Так, преимущественное поражение гортани с развитием стенозирующего ларингита (ложный круп) типично для ОРЗ гриппозной или парагриппозной этиологии. Риновирусы и коронавирусы – чаще причина «обычной простуды» в виде ринита и назофарингита. Вирусы Коксаки нередко вызывают острые заболевания носоглотки в виде фарингита, герпангины, в то время как подавляющая часть случаев лихорадки с фарингоконъюнктивитом обусловлена аденовирусной инфекцией. ОРВИ с синдромом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста наиболее часто вызываются респираторно–синцитиальным вирусом (PC–вирус) и вирусом парагриппа. Выявление клинических синдромов, характерных для ОРВИ определенной этиологии, позволяет своевременно назначить больному этиотропную терапию и тем самым существенно повысить эффективность лечения.
Производные римантадина (альгирем, ремантадин) ингибируют раннюю стадию специфической репродукции вируса гриппа, нарушают процессы передачи вирусного генетического материала в цитоплазму клетки, а также угнетают выход вирусных частиц из клетки. Применение римантандина ограничено теми формами гриппозной инфекции, которые вызваны вирусом гриппа типа А. При этом наибольший терапевтический эффект римантандина отмечается при лечении респираторных инфекций, обусловленных вирусом гриппа А2. Особо следует отметить, что римантадин снижает эффективность противоэпилептических препаратов и при этом может спровоцировать развитие эпилептического припадка. Снижение эффективности римантадина отмечается при одновременном приеме с адсорбентами, вяжущими и обволакивающими лекарственными средствами (за счет уменьшения всасывания римантадина), а также с аскорбиновой кислотой и другими препаратами, изменяющими рН мочи в кислую сторону (вследствие усиления его выведения почками).
Озельтамивир (тамифлю) является специфическим противогриппозным препаратом, который избирательно ингибирует нейраминидазу вируса гриппа типа А и В и, препятствуя выходу вирионов из инфицированной клетки, предотвращает дальнейшее распространение инфекции в организме. Частота резистентности к озельтамивиру среди клинических изолятов вируса гриппа не превышает 2% и не является клинической проблемой [9, 11]. Для достижения терапевтического эффекта при лечении гриппа озельтамивиром терапию препаратом необходимо начинать не позднее 48 часов от момента развития симптомов заболевания.
Арбидол – синтетический противовирусный препарат, способный также стимулировать синтез эндогенного интерферона, активизировать фагоцитоз и влиять на состояние Т–клеточного звена иммунитета [9]. Установлено, что арбидол специфически ингибирует вирусы гриппа А и В и повышает резистентность организма к другим респираторным вирусам. Арбидол относится к малотоксичным препаратам. При пероральном применении в рекомендуемых дозах не оказывает какого–либо отрицательного воздействия на детский организм. Отмечено, что арбидол не обладает мутагенным, канцерогенным, тератогенным и эмбриотоксическим действием [9]. Совместим с другими лекарственными препаратами.
К синтетическим противовирусным препаратам относится тилорон (амиксин), обладающий также иммуномодулирующей активностью. Отмечено, что под действием тилорона в организме повышается образование альфа–, бета– и гамма–интерферонов, стимулируется Т–клеточный иммунитет, а также повышается активность фагоцитов и естественных киллеров [9]. В контролируемом исследовании установлено, что применение амиксина при неосложненных формах гриппа и ОРВИ у детей сопровождалось достоверным сокращением продолжительности периода интоксикации и катаральных проявлений. У детей с осложненным течением ОРВИ включение амиксина в комплексную терапию позволило сократить сроки выздоровления в 2 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,001) [12]. Авторы особо подчеркивают хорошую переносимость и безопасность препарата. Следует также отметить, что тилорон (амиксин) может применяться одновременно с антибиотиками и симптоматическими лекарственными средствами, традиционно используемыми для лечения вирусных и бактериальных заболеваний органов дыхания.
В основе противовирусного действия рибавирина лежит конкурентное ингибирование его метаболитами вирусной дегидрогеназы инозинмонофосфата, что тормозит синтез вирусных ДНК и РНК. Показана активность препарата против вирусов гриппа А и В, РС–вирусов, а также герпес–вирусов. Однако в педиатрической практике из–за высокой токсичности препарат используется только в виде ингаляций через небулайзер при тяжелых поражениях органов дыхания (бронхиолит, пневмония), вызванных РС–вирусом. При этом в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов (бронхоспазм, брадикардия, остановка сердца и дыхания) рибавирин может применяться только в условиях реанимационного отделения.
В педиатрической практике для лечения и профилактики респираторных инфекций часто и с высокой эффективностью используются препараты интерферона, обладающие универсальным неспецифическим антивирусным эффектом [13]. При этом противовирусная активность интерферона не связана с непосредственным воздействием на вирион, а является следствием изменения обменных процессов на клеточном уровне. Интерфероны вызывают значительные физико–химические и структурные изменения в клеточной мембране, повышая экспрессию антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости, что изменяет топографию мембраны, приводит к нарушению прикрепления вирусов к клеточной оболочке и препятствует их пенетрации. Активизируя цитотоксическую активность Т–лимфоцитов, интерфероны стимулируют лизис клеток, инфицированых вирусом. Кроме этого, под воздействием интерферонов в клетке синтезируются ферменты, тормозящие синтез вирусных белков и расщепляющие вирусные РНК. Таким образом, интерфероны препятствуют инфицированию вирусами незараженных клеток, а также подавляют их репродукцию на стадии синтеза вирусоспецифических белков [13]. Среди препаратов интерферона выделяют интерфероны природные (интерферон человеческий лейкоцитарный, лейкинферон) и рекомбинатные (виферон, гриппферон и др.) (табл. 3). В последние годы все чаще предпочтение отдается рекомбинатным интерферонам. При этом наибольший опыт в педиатрической практике накоплен при использовании виферона – рекомбинатного a–2b–интерферона, обладающего также антиоксидантным эффектом за счет входящих в его состав витаминов С и Е. Отмечено, что включение виферона в комплексную терапию гриппа и ОРВИ сопровождалось сокращением периода лихорадки, уменьшением выраженности и длительности интоксикации и катаральных изменений, а также снижением частоты суперинфекции и развития осложнений (p<0,05) [14].
К системным индукторам эндогенного интерферона относят циклоферон и криданимод (неовир). Следует отметить, что в настоящее время нет убедительных данных о безопасности этих препаратов для детей, что ограничивает их широкое применение в педиатрической практике. Кроме указанных лекарственных средств, эффектом стимуляции синтеза эндогенного интерферона и активизации натуральных киллеров обладает также мукозональная вакцина бактериального происхождения рибомунил, что позволяет активно использовать его при лечении гриппа и других ОРВИ [2].
Учитывая, что большинство химиотерапевтических противовирусных препаратов обладают существенными побочными эффектами, их использование у детей оправдано лишь при тяжелом, осложненном течении ОРВИ, либо в тех случаях, когда респираторную инфекцию переносят дети с иммунодефицитами, хроническими соматическими и/ил неврологическими заболеваниями и др. При этом своевременное уточнение этиологии заболевания позволяет целенаправленно назначить этиотропный противовирусный препарат, например, римантадин – при гриппе А2, рибавирин – при РС–инфекции. В тех случаях, когда у детей не удается верифицировать этиологию тяжело протекающего ОРВИ, предпочтительнее использовать те лекарственные средства, которые обладают комбинированным – противовирусным и иммуномодулирующим эффектами (арбидол, тилорон, рибомунил, виферон).
На этиотропной терапии бактериальных и вирусно–бактериальных ОРЗ мы остановимся во второй части статьи в одном из следующих номеров Русского медицинского журнала.
1. Шаханина И.Л. Грипп и острые респираторные заболевания – приоритетная социально–экономическая проблема здравоохранения / Вакцинопрофилактика гриппа. – М., 1998. – С. 10–16.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
3. Маринич И.Г., Тимошенко О.Ф., Игнатьева Г.С., Морозов И.В. Летальность от гриппа, других острых респираторных заболеваний и острой пневмонии в Санкт–Петербурге. Вакцинация. – 1999, 5: 4–5.
4. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита (Под ред. Н.А.Насонова, Б.С.Белов, Л.С.Страчунский и др.) / Рекомендовано комиссией по антибиотической политике при МЗ РФ и РАМН, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Институтом ревматологии РАМН. – Клиническая микробиология и антимикробная терапия. – 1999. – №1. – С. 78–82.
5. Антибактериальная терапия пневмонии у детей (Под ред. В.К.Таточенко, Е.В.Середа, А.М.Федоров и др.) / Рекомендовано комиссией по антибиотической политике при МЗ РФ и РАМН. – Клиническая микробиология и антимикробная терапия. – 2000. – №1. – С. 77–84.
6. Рачинский С.В., Таточенко В.К. (ред). Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей – М.: Медицина, 1987.
7. Red Book: 1994. Report of the Committee on Infection Diseases. 23rd: American Academy of Pediatrics, 1994, 687 p.
8. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина, 1998. – 700 с.
9. Государственный реестр лекарственных средств: МЗ РФ, 2000. (Интернет–версия обновленной базы данных от 17.01.2002. на сайте www.remedium.ru)
10. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): М., МЗ РФ: Выпуск 1, 2000.
11. Winquist A.G., Fukuda K., Bringes C.B. et al. Neuraminidase inhibitors for treatment of Influenza A and B infections. – MMWR, 1999, 48 (14): 1–9.
12. Учайкин В.Ф., Чешик С.Г., Балаболкин И.И. Терапевтическая эффективность и безопасность амиксина при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях у детей. – РМЖ. – 2001. – Том 9, № 19. – С. 5–7.
13. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и патологии. – М.: Медицина, 1996.
14. Чеботарева Т.А., Тимина В.П., Малиновская В.В., Павлова Л.А. Применение Виферона при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях у детей// Детский доктор. – 2000. – №5. – С. 16 – 18.
15. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача–педиатра. – М.: Медпрактика, 2000. – 57 с.
