Существует более 250 инфекционных агентов, вирусов и бактерий, вызывающих респираторные заболевания. Самый частый возбудитель ОРИ (до 80%) – риновирус, вариант пикорнавируса, насчитывающий более 90 серотипов. Часто выявляются коронавирусы, вирусы гриппа (10–15%), парагриппа, аденовирусы (5–7%), респираторный синцитиальный вирус, метапневмовирус и другие. Нередко у обследованных выявляется два и более вируса. Спектр инфекционных агентов достаточно стабилен, и частотное соотношение возбудителей ОРИ, обнаруженных независимыми исследователями в разных странах Европы и даже Африки, весьма сильно совпадает [6].
Чем теснее контактируют люди (детские сады, школа, общежития, перенаселенная квартира, транспорт мегаполисов), тем быстрее распространяется инфекция. Получена положительная корреляционная связь между длительностью пути на работу и респираторной заболеваемостью. ОРИ традиционно называются и трактуются как простудные заболевания. Но холод сам по себе не вызывает респираторных заболеваний. Их причина – вирусы или бактерии. Подъем заболеваемости в холодное влажное время года объясняют длительным нахождением аэрозольных капель во влажном воздухе, местными изменениями респираторного тракта в ответ на холод, сниженным иммунным ответом, длительным нахождением детей в помещении и началом занятий в школе.
Но в практических условиях педиатр всегда стремится исключить сложные заболевания, протекающие под маской рецидивирующих респираторных инфекций. Такие дети нередко направляются на консультативные приемы с подозрением на иммунодефицит (ИД).
Следует различать физиологическую и патологическую склонность к инфекции. В физиологических состояниях ребенок, даже переносящий повторные респираторные инфекции, растет и развивается нормально, будучи выведен из привычного коллектива на дачу, каникулы, перестает болеть. В семейном анамнезе нет родственного брака. Перенесенная инфекция оставляет иммунитет и защищает от реинфекции этим же вирусом. Живые вакцины не приводят к поствакцинальным инфекциям. Нет системных инфекций, нет персистенции инфекции и атипичных возбудителей, выздоровление – без дефекта. Вилочковая железа, миндалины, аденоиды, лимфатические узлы в период инфекции увеличиваются в размерах [7].
Для ИД [8] характерно необычное течение инфекций (высокая частота, затяжное и осложненное течение, оппортунистическая инфекция и т.д.). И при таком развитии заболевания часто рассматривается применение иммуномодулирующих препаратов. Но возможно необычное течение инфекций без признаков ИД. Это типично для следующих синдромов:
• нарушение кровообращения, в т.ч. на уровне микроциркуляции, врожденные и приобретенные пороки сердца и магистральных сосудов, тяжелые хронические анемии, сахарный диабет;
• обструкции полых органов: стенозы мочеточника или уретры, бронхиальная астма, бронхоэктазы, муковисцидоз, синдром нарушенного мерцания ресничек, нарушение проходимости евстахиевой трубы (анатомические вариации, аденоидные вегетации);
• дефекты питания и состояния с потерей белка, стрессы, мальнутриция любого генеза, нефротический синдром, белковотеряющая энтеропатия, экзема, ожоги, переломы больших костей;
• инородные тела: шунты вентрикулярные при гидроцефалии, внутрисосудистые стенты, катетеры, искусственные клапаны сердца, водители ритма, аспирированные или забытые при операциях инородные тела;
• необычная манифестация собственно микробного фактора: рост необычной флоры после ятрогенной элиминации привычных возбудителей, хроническая инфекция устойчивыми микроорганизмами, постоянная реинфекция (употребление зараженных продуктов или воды, пребывание в зараженной атмосфере птичников, зооферм, лабораторий и т.д., постоянный контакт с человеком или животным – носителями инфекции; контаминированные кондиционеры, ингаляторы и медицинский инструментарий).
Отправными пунктами для диагностики и дифференциальной диагностики первичных ИД являются рецидивирующие инфекции, их высокая частота, краткие или вообще отсутствующие бессимптомные промежутки, резистентность инфекции к терапии, необычное течение болезни или необычная инфекция, труднообъяснимые или тяжелые осложнения [9, 10]. Разработаны 10 настораживающих признаков первичных иммунодефицитных состояний:
1. Наличие у родственников больного первичных ИД, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из нижеперечисленных состояний.
2. Отставание грудного ребенка в весе и росте.
3. Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года.
4. Заболевания отитом не менее 6–8 раз за год.
5. Несколько подтвержденных серьезных синуситов (не менее 4–6 раз в течение года).
6. Более двух подтвержденных пневмоний.
7. Повторные глубокие абсцессы кожи и внутренних органов.
8. Потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2 мес. или дольше).
9. Потребность во внутривенной антибиотикотерапии для купирования инфекции.
10. Не менее двух таких инфекций, как менингит, остеомиелит, сепсис.
Если у пациента обнаружено 2 и более только что перечисленных признаков, то диагноз ИД вероятен.
Для правильной диагностики имеют значение возраст дебюта патологии, общий статус пациента, преимущественная топическая локализация инфекции, ее вид и ответная реакция макроорганизма [11]. При первичных ИД, кроме В-иммунодефицита, нередко отмечается задержка умственного развития. Тип инфекции достаточно характерен для определенного вида ИД. Пневмококки и стрептококки излюбленно поражают людей с В-клеточным (антительным) дефицитом. Тяжелые вирусные, грибковые и другие оппортунистические инфекции указывают на Т-клеточный дефицит. Возвратные инфекции грамотрицательной флорой и стафилококками нередко сопровождают детей с нарушенным фагоцитозом, а Neisseria – с дефицитом компонентов комплемента (табл. 1). Типирование возбудителя должно строиться непосредственно на его выявлении, т.к. иммунологические методы в условиях невозможности антительного ответа или клеточной реакции могут дать ложноотрицательные результаты. Лабораторная диагностика ИД проводится по этапам (табл. 2):
1 этап – поликлинический и общие лечебные учреждения;
2 – специализированные учреждения.
Среди детей дошкольного возраста, наблюдаемых как часто болеющие респираторными вирусными инфекциями, до 30–40% составляют дети с бронхиальной астмой легкого течения [12]. Подтверждением этого является то, что большая группа т.н. ЧБД в поликлиническом звене нередко имеет в индивидуальных картах такие сопутствующие состояния, как «респираторный аллергоз», «обструктивный бронхит» и т.д. Поэтому при исключении случаев физиологической реакции на инфекцию следует помнить о возможной бронхиальной астме. Повторные ОРИ, наслаиваясь на аллергически воспаленную слизистую, способны у генетически предрасположенных людей вызывать гиперреактивность бронхов. Признаками респираторной аллергии могут быть только хронический ринит и кашель как эквивалент астмы. Респираторную аллергию следует исключать при наличии следующих признаков:
1. респираторные симптомы не сопровождаются лихорадкой. Отделяемое из носа водянистого характера;
2. регистрируются признаки атопии;
3. в индивидуальном анамнезе есть указания на атопический дерматит или непереносимость отдельных видов пищи;
4. в семейном анамнезе есть случаи атопического дерматита, экземы, аллергического ринита или астмы;
5. ухудшение состояния развивается сезонно или после экспозиции с определенным веществом, растением или животным;
6. антибиотики малоэффективны;
7. облегчение приносят антигистаминные препараты и бронходилататоры.
В случае исключения органических причин повторных респираторных инфекций встает проблема выбора оптимальной терапии, сочетающей эффективность и безопасность при общей доступности.
При определении тактики ведения детей с повторными случаями ОРИ необходимо исключить наличие аденоидитов, тонзиллофарингитов, требующих соответствующего лечения. После этого дискутируется возможность назначения иммуномодулирующей терапии. Наиболее часто применяемые в детской практике иммуномодуляторы относятся к препаратам синтетического и бактериального происхождения. Единственным лекарственным препаратом природного происхождения является натрия нуклеинат.
Этот биопрепарат имеет хорошую доказательную базу. Так, in vitro натрия нуклеинат продемонстрировал возможность снижения продукции провоспалительных цитокинов мононуклеарами периферической крови человека (IL-6, ИФ-γ), а также оказался эффективным ингибитором LPS-индуцированного сепсиса в экспериментах in vivo [17]. Кроме того, дальнейшее изучение натрия нуклеината выявило его способность увеличивать противовоспалительную функциональную активность моноцитов/макрофагов за счет регулирования синтеза активных форм кислорода [18]. В эксперименте также показана способность натрия нуклеината снижать активность процесса хронического воспаления, улучшая гистологические показатели его течения [15].
Длительность применения препарата в клинике с возможностью анализа его эффективности при различных состояниях позволила сделать оптимистические выводы [13, 14]. Назначение натрия нуклеината часто болеющим пациентам приводит к повышению качества жизни, общей активности, работоспособности, снижению утомляемости с положительным иммуномодулирующим и иммунопрофилактическим эффектом. Препарат назначался по 2 капсулы 2 раза/сут. и не вызывал побочных действий [16].
Помимо иммуномодулирующей терапии требуются режимные мероприятия, связанные с закаливанием, регуляцией контактов.
Таким образом, проблема часто и длительно болеющих детей является весьма актуальной. Требуется исключение состояний, имитирующих банальные респираторные инфекции и требующих специализированной помощи. Тактика врача определяется преморбидным состоянием ребенка, наличием аденоидита, тонзиллофарингита. В лечении наряду с общеукрепляющими процедурами обсуждается применение иммуномодулирующих препаратов как синтетического, так и природного происхождения.
Литература
1. Доклад о состоянии здоровья населения Москвы в 2008 г. / Правительство Москвы. Департамент здравоохранения. Управление Роспотребнадзора по городу Москве. М., 2009. 174 с.
2. Доклад о состоянии здоровья населения Москвы в 2009 г. / Правительство Москвы. Департамент здравоохранения. Управление Роспотребнадзора по городу Москве. М., 2010. 172 с.
3. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986. 165 c.
4. Rieger C., Hardt H. (Hrsg.) Padiatrische Pneumologie. Springer, Berlin, 1999. 1157 s.
5. Perera B. Bacterial immunostimulants in recurrent pediatric respiratory infections // Sri Lanka Journal of Child Health, 2011. Vol. 40. P. 43–44.
6. Siegenthaler W. (Hrsg.) Differentialdiagnose innnerer Krankheiten. 17. neubearbeitete Auflage. Stuttgart: Geirg Thieme Verlag, 1993.
7. Slatter M., Gennery A. Clinical Immunology Review Series: An approach to the patient with recurrent infections in childhood // Clin. Experim. Immunol. 2008. Vol. 152. P. 389–396.
8. Кондратенко И.В., Бологов А.А. Первичные иммунодефициты. М.: Медпрактика-М, 2005. 232 с.
9. Champi C., Primary immunodeficiency disorders in children: prompt diagnosis can lead to lifesaving treatment // J. Pediatr. Health Care. 2002. Vol. 16. P. 16–21.
10. Rich R., Fleisher Th., Shearer W. et al. (Ed.) Clinical immunology. Principles and practice. London: Mosby, 2003. Vol. 1, 2.
11. Beers M., Berkow R. (Eds.) The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17-th Edition, 1999. 2833 p.
12. Зиновьева Н.В., Давыдова Н.В., Щербина А.Ю. и др. Часто болеющие дети: чем они больны на самом деле // Трудный пациент. 2007. № 2. С. 40–43.
13. Земсков А.М., Передерий В.Г., Земсков В.М. и др. Иммунокорригирующие нуклеиновые препараты и их клиническое применение. Киев: Здоровье, 1994. 232 с.
14. Катеруша Е.И. Клинико-иммунологические особенности и эффективность иммунотерапии у больных рецидивирующими формами зоба: автореферат дисс… к.м.н. Саратов, 2012. 28 с.
15. Шевченко А.Н., Коваленко Л.И. Клеточно-тканевая динамика воспаления на фоне введения натрия нуклеината // Український морфологічний альманах. 2011. Т. 9, № 4. С. 149–151.
16. Семидоцкая Ж.Д., Чернякова И.А., Бездетко Т.В. и др. Опыт применения нуклеината в лечении длительно и часто болеющих пациентов // Новости медицины и фармации. 2007. № 16.
17. Jukic T., Abidov M., Ihan A. A. tetrahydrophthalazine derivative «sodium nucleinate» exerts a potent suppressive effect upon LPS-stimulated mononuclear cells in vitro and in vivo // Coll Antropol. 2011 Dec; 35 (4):1219–23.
18. Jukic T., Ihan A., Jukic D. Tetrahydrophthalazine derivative "sodium nucleinate" exert its anti-inflammatory effects through inhibition of oxidative burst in human monocytes // Coll Antropol. 2012 Jun; 36 (2): 409–12.
