Термин колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Под ним понимают приступообразные боли в животе, определяющиеся совокупностью причин: морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы, нарушения становления микробиоценоза кишечника. Болевой синдром связан преимущественно с нарушением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием [1,2].
Проведенные сравнительные исследования длительности и тяжести функциональных кишечных колик у доношенных и недоношенных детей установили, что выраженность функциональных кишечных колик увеличивается с уменьшением гестационного возраста. Время начала кишечных колик у недоношенных детей более раннее и соответствует 41–43 неделям, продолжительность колик увеличена на 5–6 месяцев [3]. При этом у недоношенных детей отмечалось удлинение периода заселения микрофлоры желудочно–кишечного тракта по сравнению с доношенными сверстниками.
Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, который занимается ведением детей раннего возраста: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Если нет, то мы должны заниматься не лечением, а симптоматической коррекцией этого состояния, отдавая основную роль физиологии развития и созревания.
Болевой синдром во время колик связан с повышенным газонаполнением кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи, что сопровождается спазмом участков кишечника, в связи с незрелостью регуляции сокращений различных участков кишечника.
Клиническая картина характерна. Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления и определяются временем наступления колик [3].
В проявлении колик наблюдается закономерность, которая называется «правилом трех»:
– колики начинаются в первые 3 недели жизни;
– продолжаются около 3 часов в день;
– встречаются преимущественно у детей первых 3 месяцев жизни.
Причины возникновения колик разнообразны. Ведущим звеном в патогенезе состояния является нервно–рефлекторный спазм кишки в условиях повышенного газообразования на фоне медленного ферментативного старта.
В условиях функциональной незрелости нервно–мышечного аппарата и ферментативной системы кишечника, склонности к повышенному газообразованию увеличивается давление на стенку кишки и возникает мышечный спазм.
Выраженность боли может быть косвенно связана с гипоксическим поражением центральной нервной системы, с различной степенью недоношенности и незрелости, а также с видом вскармливания, составом питательной смеси по уровню жиров и углеводов, с характером питания матери.
Существует определенная этапность действий при купировании этого состояния – так называемая «степовая терапия». Идея степовой терапии такова, что мы постепенно, шаг за шагом пытаемся облегчить состояние ребенка. Отмечено, что эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных.
Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа кишечных колик и фоновая коррекция.
Учитывая то, что в основе приступа лежит спазм кишечника, симптоматическая коррекция этого состояния должна быть направлена на устранение основных причин болевого синдрома.
В фоновой коррекции, первый и очень важный момент (чему не всегда придают большое значение) – это проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, разъяснение им причин колик, того, что это не болезнь, объяснение, как они протекают и когда должны закончиться эти муки. Снятие психологического напряжения, создание ауры уверенности также помогает уменьшить боль у ребенка и выполнить правильно все назначения. В период этих объяснений необходимо выяснить следующие вопросы:
1. Когда возникают колики – во время еды или после кормления. Это позволит правильно выбрать наиболее удобную позу для уменьшения болей у ребенка.
2. Длительность колики по времени и их нарастание в течение суток.
3. Время наиболее тяжелых колик – утро, вечер, ночь. Всегда ли одни и те же часы. Реакция на погоду.
4. Вскармливание (грудное, искусственное).
Если вскармливание грудное, необходимо уточнить, правильно ли мать прикладывает ребенка к груди, как он сосет, берет ли после этого пустышку. Кроме того, необходимо выяснить, как питается мать и при сохранении разнообразия и полноценности питания, предложить ограничение жирных продуктов и тех продуктов, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза) и экстрактивных веществ (бульоны, приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности или после него усиливался метеоризм, то лучше и сейчас не пить молока, а заменить его кисломолочными продуктами. При этом необходимо, чтобы кормящая мама питалась полноценно, так же или даже лучше, чем во время беременности.
Если у мамы достаточно грудного молока, врач не имеет морального права ограничить естественное вскармливание и предложить матери смесь, пусть даже и лечебную.
Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то можно оценить вид смеси и внести изменения в питание, например, исключить наличие в ней животных жиров, кисломолочной составляющей, с учетом очень индивидуальной реакцией ребенка на кисломолочные бактерии, целесообразно использование специальных лечебных смесей загустителей, способствующих облегчению опорожнения кишечника. В некоторых ситуациях имеет смысл предложить малышу смеси с включением олигосахаров или низколактозные смеси. Главным правилом при этом должно быть отсутствие использования смесей разных фирм одномоментно. Лучше выбрать что–то одно и кормить им ребенка, так он приспособится быстрее.
В фоновой коррекции целесообразно также использование фитопрепаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действия: фенхеля, кориандра, цветков ромашки. Плоды фенхеля и эфирное масло, входящие в состав лекарственного препарата Плантекс (препарат прошел фармакологическую и фармакопейную экспертизы в рамках государственной регистрации лекарственных средств в РФ), стимулируют пищеварение, увеличивая секрекцию желудочного сока и усиливая перистальтику кишечника, поэтому пища быстрее расщепляется и всасывается. Активные вещества препарата предупреждают скопление газов и способствуют их отхождению, смягчают спазмы кишечника.
Особенностью фитопрепарата является наличие в его составе лактозы. Лактоза является незаменимым нутриентом нормального детского питания. Она участвует в созревании дисахаридаз энтероцитов и обеспечивает полноценное переваривание пищи ребенком. Помимо этого, лактоза является составной компонентой церебролактозидов, отвечающих за нормальное созревание ЦНС [4]. Хотя у грудных детей (особенно недоношенных и маловесных) может быть транзиторное снижение кишечной лактазы, связанное с морфофункциональной незрелостью кишечника, переходом на смешанное или искусственное вскармливание, по нашим наблюдениям, 90% детей переносят Плантекс хорошо.
По нашим наблюдениям, проведенным в отделении коррекции развития детей раннего возраста у 52 детей (28 детей в основной и 24 ребенка в контрольной группе, не получавшей Плантекса) в возрасте от 3 недель до 6 месяцев, применение лекарственного препарата Плантекс в контрольной группе не усиливало клинических проявлений дисфункции ЖКТ – не отмечено усиление диареи, замедление прибавки массы тела, что и подтверждено данными лабораторных исследований (в группе исследуемых детей не отмечено повышения уровня углеводов в кале на фоне приема препарата Плантекс). В ходе исследования было показано, что как в основной, так и в контрольной группе нет корреляции между усилением кишечных колик и уровнем углеводов в кале.
На фоне применения Плантекса было отмечено, что колики более легкой степени купировались приемом только одного Плантекса, в более тяжелых случаях требовалась дополнительная терапия. На фоне применения Плантекса ни у одного ребенка не отмечено повышения уровня углеводов в кале, усиления диспепсии, отсутствие прибавки массы тела. В пяти случаях на фоне применения Плантекса отмечались кожные аллергические реакции легкой степени, трое детей отказались принимать Плантекс (вкусовые особенности).
Таким образом, Плантекс можно рекомендовать детям раннего возраста в качестве профилактической (фоновой) терапии функциональных кишечных колик. Целесообразны дозировки по 1 пакету в сутки детям раннего возраста и увеличение до 2 пакетов в сутки детям после 2–3 месяцев.
Следует учитывать возможность индивидуальной непереносимости, аллергических реакций, что требует отмены препарата.
Вместе с тем не следует назначать его детям с первичной лактазной недостаточностью, которая встречается достаточно редко. Кроме повышения общего уровня углеводов в кале, при данной патологии обязательно должны быть ярко выраженные клинические признаки заболевания в виде разжиженного пенистого стула с кислым запахом, метеоризма, усиления перистальтики кишечника, отсутствия прибавки массы тела при нормальном или повышенном аппетите у ребенка [5,6]. Педиатр и родители должны проследить за состоянием ребенка в течение первых дней приема препарата. В случае усиления метеоризма, появления диареи – препарат отменяют, но в подавляющем большинстве случаев этого все же не требуется.
На представленной таблице 1 изложены основные клинические и лабораторные показатели в основной и контрольной группах. Группы выбраны репрезентативно по количеству детей, гестационному возрасту, постнатальному возрасту, течению периода ранней адаптации, виду вскармливания и тяжести кишечного синдрома. Как видно из таблицы, нет достоверных различий в уровне углеводов в кале и нет их повышения при приеме Плантекса, не выявлено и усиления тяжести клинических проявлений.
Необходимо подчеркнуть, что Плантекс является лекарственным препаратом и имеет ряд преимуществ по отношению к биодобавкам и фито–чаям:
1. Производство и контроль качества Плантекса соответствуют требованиям, предъявляемым к фармацевтическим препаратам.
2. Терапевтическая эффективность препарата доказана в клинических наблюдениях.
3. Количество активных компонентов в препарате не уменьшается при хранении.
4. При производстве препарата жестко контролируется его микробиологическую чистота.
Для облегчения боли необходима последовательность действий (указанная выше степовая терапия).
Физические методы: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.
Применение препаратов симетикона. Эти препараты разрушают пузырьки газа в кишечнике и в неизмененном виде выводятся из организма. Препараты симетикона, исходя из механизма действия, вряд ли могут служить средством профилактики. Они могут лишь снимать уже имеющуюся колику и способствовать выведению газов, поэтому их целесообразно давать в момент болей.
При отсутствии положительного эффекта – назначаются прокинетики и спазмолитические препараты. Необходимо помнить, что возникновение колики – не повод для смены смеси, отказа от кормления ребенка грудью.
Остается спорным целесообразность включения в комплекс коррекции состояния детей с кишечными коликами ферментов и биопрепаратов, хотя в большинстве случаев в первые месяцы жизни имеется замедленное формирование микробиоценоза кишечника. В любом случае мы считаем, что при решении о назначении биопрепаратов, лучше использовать эубиотики, а не пытаться «корригировать» диссоциации микроорганизмов, выявляемые по анализу на бисбактериоз!
Мы провели анализ эффективности предложенной схемы. Обследовано 100 доношенных и недоношенных детей в возрасте от 1 до 4 месяцев, с доказанными функциональными коликами. Эффективность коррекционных мероприятий 1 этапа составила – 15%, 1 и 2 этапа – 62%, и только 13% детей потребовали использования всего комплекса мер для купирования болевого синдрома. В нашем исследовании не установлено снижения частоты колик и силы болевого синдрома при включении в предложенную схему ферментов и биопрепаратов.
У 6 детей (6%), несмотря на комплекс проведенных мероприятий, не только не было отмечено положительной динамики, но и появилось нарастание симптоматики с присоединением других кишечных расстройств (запоров, диареи, срыгивания, нарушения прибавки массы тела). Именно эти дети потребовали углубленного обследования и назначения соответствующей терапии.
Таким образом, предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию состояния у большинства детей и лишь при отсутствии эффекта назначать дорогостоящее обследование и лечение [7].
Если приступы носят агрессивный характер – самое важное выявить патологию и исключить угрожающие состояния, поскольку вся палитра дискомфорта у младенца проявляется синдромом крика, срыгивания, отказа от груди.
На основании всего вышеизложенного мы попытались показать, что кишечные колики у детей первых трех месяцев жизни, сопровождающиеся болевым синдромом, выражающиеся криком ребенка, в подавляющем большинстве случав являются функциональным, транзиторным состоянием, требующем коррекции поведения родителей, правильного естественного вскармливания и минимального лекарственного вмешательства (предпочтительно средствами ветрогонного действия растительного происхождения). Проведение дифференциального диагноза, умение тонко анализировать малейшие для ребенка изменения клиники, чутко консультировать родителей показывает высокую квалификацию врача–педиатра, мудрость и знания которого в большинстве случаев позволяет сохранить мир и покой в семье, создать оптимальную обстановку для ребенка, оградить его от ненужных вмешательств и сохранить его здоровье [7].
Литература
1. Хавкин А.И. «Функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста» Пособие для врачей, Москва, 2001г. стр.16–17.
2. Leung AK, Lemau JF. Infantile colik : a review J R Soc Health. 2004 Jul; 124 (4): 162.
3. Ittmann P.I., Amarnath R., Berseth C.L., Maturation of antroduodenalmotor activiti in preterm and term infants. Digestive dis Sci 1992; 37(1): 14–19.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. «Лактазная недостаточность у детей». Вопросы современной педиатрии 2002;1(4):57–61.
5. Соколов А.Л., Копанев Ю.А. «Лактазная недостаточность: новый взгляд на проблему» Вопросы детской диетологии, т.2 №3 2004г., стр. 77.
6. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. «Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста» Вопросы детской диетологии, т.2 №1 2003г. стр.50
7. Кешишян Е.С. «Кишечные колики и коррекция микробной колонизации у детей первых месяцев жизни» Лекция для врачей, Москва 2007 г.
