Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, которые посещают организованные коллективы. Высокая частота инфекций дыхательной системы у детей обусловлена физиологическими особенностями созревания иммунной системы ребенка, неблагоприятными анте- и перинатальными факторами; курением родителей, особенно матерей; типом конституции; высокой контагиозностью вирусных инфекций, нестойким иммунитетом к ряду возбудителей, разнообразием серо- и биотипов пневмотропных бактерий (пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки) и многими другими факторами.
Частые повторные эпизоды инфекций респираторного тракта у детей являются значимой социально-экономической проблемой российского здравоохранения, т. к. не только приводят к ухудшению здоровья и качества жизни пациентов, но и наносят существенный экономический ущерб семье и обществу. Значительное число ОРЗ протекает легко и не требует проведения серьезных лечебных мероприятий. Известно, что контакт и взаимодействие с респираторными инфекциями – необходимые условия становления иммунной системы ребенка, приобретения им иммунологического опыта, необходимого для адекватного реагирования на микробную агрессию. Однако частые респираторные заболевания, следующие одно за другим, безусловно, оказывают на ребенка негативное воздействие. Дети с частыми повторными (рекуррентными) заболеваниями органов дыхания требуют особого внимания врача и должны наблюдаться во II диспансерной группе здоровья с соблюдением соответствующих профилактических и терапевтических стандартов. Повторные респираторные инфекции способствуют формированию хронических заболеваний и могут определить на долгие годы неудовлетворительное качество здоровья ребенка [2, 7, 10].
Детей, подверженных частым повторным эпизодам острых респираторных инфекций, в нашей стране принято называть «часто болеющими детьми» (ЧБД). Еще в 1986 г. В.Ю. Альбицкий и А.А. Баранов предложили критерии, согласно которым ЧБД считаются те дети, которые переносят от 3 до 7 и более эпизодов ОРЗ в год (табл. 1). При этом авторы рекомендовали определять принадлежность к группе ЧБД в зависимости от возраста и частоты заболеваемости [1].
В то же время клиницисты высказывают мнение, что если у детей раннего возраста, особенно в период адаптации к детскому коллективу, ОРЗ протекают легко, то допустимая частота заболеваний может достигать до 8 р./год.
Некоторыми педиатрами для включения ребенка в группу ЧБД используются специальные индексы. Одним из них является инфекционный индекс, который определяется как отношение суммы всех эпизодов ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: в норме он колеблется от 0,2 до 0,3, а в группе ЧБД – от 1,1 до 3,5. Индекс резистентности (ИР) определяется как отношение количества перенесенных ОРЗ к числу месяцев наблюдения и рассчитывается у детей, наблюдение за которыми продолжается менее 1 года. Резистентность организма ребенка по данному индексу оценивается как:
– хорошая – кратность ОРЗ 0–3 р./год (ИР<0,32);
– сниженная – кратность ОРЗ 4–5 р./год (ИР=0,33–0,49);
– низкая – кратность ОРЗ 6–7 р./год (ИР=0,5–0,67);
– очень низкая – кратность ОРЗ 8 и более р./год (ИР>0,67).
В соответствии с вышеизложенным часто болеющим ребенком можно считать ребенка, если его ИР составляет 0,33 и более.
Термин «часто болеющие дети» достаточно широко известен среди врачей-педиатров. Но, несмотря на серьезные исследования в этой области, проведенные ведущими педиатрами нашей страны, до настоящего времени еще существует ряд разногласий в отношении как терминологии, так и этиологии, патогенеза, лечения, профилактики ОРЗ и диспансерного наблюдения за этой категорией детей.
Согласно национальной научно-практической программе «ОРЗ у детей: лечение и профилактика», ЧБД – это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них. Повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у ЧБД не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями» [7]. Термин «часто болеющие дети» не используется зарубежными школами и отсутствует в Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра, т. к. не является нозологической формой заболевания. Однако в программах ВОЗ широко обсуждаются методы лечения и профилактики рекуррентных респираторных инфекций у детей.
Таким образом, выделение диспансерной группы ЧБД является своевременным и актуальным, однако в каждом конкретном случае необходимо уточнять причины высокого уровня респираторной заболеваемости у ребенка. Диспансерное наблюдение за детьми с повторными эпизодами респираторных инфекций должно быть индивидуальным и носить преимущественно профилактический характер.
Наилучшей системой профилактики ОРЗ у ЧБД, безусловно, является формирование собственного адекватного иммунного ответа. Способствуют этому здоровый образ жизни, рациональный режим дня, полноценное питание, разнообразные программы закаливания [2, 5, 7, 10].
Профилактика респираторных инфекций ЧБД предусматривает ограничение контактов ребенка с больными гриппом и ОРВИ, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, сокращение использования городского транспорта и удлинение времени пребывания ребенка на воздухе. Частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому его прекращение – важное условие лечения и профилактики [2, 5]. Все дети, склонные к частым респираторным инфекциям, должны быть осмотрены и, при необходимости, пролечены ЛОР-врачом.
Одним из основных методов повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам служит закаливание. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и увеличением иммунологической реактивности организма. Использование любых методов закаливания совершенствует работу аппарата терморегуляции и расширяет возможности приспособления организма к изменившимся температурным условиям. Закаливание не требует очень низких температур, важны контрастность воздействия и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливает воздействие на подошвы ног и, постепенно, – на всю кожу туловища и конечностей. Максимальная длительность закаливающих процедур не должна превышать 10–20 мин, гораздо важнее их регулярность и постепенность. Было показано, что у ЧБД сочетание местных закаливающих процедур стоп и носоглотки через 3–4 мес. восстанавливало цитологические показатели носового секрета. Закаливание после нетяжелого ОРЗ можно возобновить (или начать) через 7–10 дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней – через 2 нед., а после 10-дневной лихорадки – через 3–4 нед. [7]. Эффективность закаливания можно оценить не ранее чем через 3–4 мес., а максимальный эффект наблюдается через 1 год от начала регулярных процедур.
Вакцинация ЧБД – одно из самых важных профилактических мероприятий. Поскольку частые ОРВИ у этой группы детей не свидетельствуют о наличии иммунодефицита, они не могут быть поводом для отвода от прививок, противопоказанием к их проведению. По окончании ОРВИ, как и других острых заболеваний, прививки можно проводить через 2–3 нед. после нормализации температуры тела [10].
С учетом ведущей роли дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям кроме комплекса общеукрепляющих мероприятий с целью профилактики используется целый ряд иммуномодулирующих лекарственных средств. При этом большинство авторов подчеркивают, что такие препараты с целью предупреждения респираторных инфекций у ЧБД должны применяться с обязательным соблюдением общих принципов профилактики и оздоровления.
Необходимо учитывать, что повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у ЧБД не связана со стойкими иммунопатологическими состояниями, а возникает в подавляющем большинстве случаев из-за транзиторных отклонений в защитных системах организма мультифакториального генеза. По мнению известного детского иммунолога проф. М.Н. Ярцева, «следует признать, что прицельный подбор иммунокорригирующих препаратов на основе клинико-иммунологического обследования ЧБД сегодня, как правило, не осуществим» [11]. Этой группе пациентов рекомендуют назначение растительных иммуностимуляторов, например, препаратов из эхинацеи пурпурной (Иммунал®, Иммунал® плюс С, иммунорм), сочетание алоэ, черноплодной рябины и витамина С (биоарон С), бактериальных лизатов и их синтетических аналогов (бронхо-ваксом, бронхо-мунал и др.), рибомунила (в состав входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки), применение которых не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей переносимостью, что позволяет значительно расширить возможности фармакологической иммунокоррекции при оздоровлении ЧБД [6, 8].
Применение других иммуномодуляторов при респираторных инфекциях у детей требует тщательного обоснования, которое должно основываться как на анализе механизмов их действия, так и на доказательствах их эффективности и безопасности. Следует внимательно изучить международный опыт, рекомендации экспертов ВОЗ и с осторожностью применять у детей с профилактической целью индукторы интерферонов и некоторые другие группы иммуномодулирующих препаратов [6, 8].
Из средств неспецифической профилактики респираторных инфекций в педиатрии часто применяются препараты, полученные из эхинацеи. В современной медицине чаще применяют препараты из эхинацеи пурпурной (Echinacea purpurea). Известно, что эхинацея богата полисахаридами и фитостеринами, оказывающими стимулирующее действие на иммунную систему, содержит макро- и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций, молибден, серебро, кобальт, никель, барий, бериллий, ванадий, марганец. Эхинацея пурпурная содержит активные вещества, укрепляющие естественные защитные силы организма и действующие в качестве неспецифических стимуляторов. При назначении эхинацеи наблюдаются повышение фагоцитоза, иммунорегуляторного индекса, функциональной активности В-лимфоцитов, индукция синтеза интерферона. В эксперименте показано, что перитонеальные макрофаги мышей под влиянием эхинацеи продуцировали фактор некроза опухоли, интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10.
Как в нашей стране, так и за рубежом хорошо известен и наиболее часто применяется препарат из высушенного сока эхинацеи Иммунал®. Повышая количество лейкоцитов (гранулоцитов) и стимулируя фагоцитоз, активные вещества препарата подавляют рост и размножение микроорганизмов в организме человека и способствуют уничтожению болезнетворных бактерий. Многочисленными исследованиями установлено противовирусное действие препаратов из эхинацеи пурпурной в отношении респираторных вирусов, а также возбудителей гриппа и герпеса.
Так, в метаанализе «Эхинацея в профилактике индуцированной риновирусной инфекции» (3 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, 397 участников) было показано, что профилактическое применение стандартизированных препаратов эхинацеи снижает частоту риновирусных инфекций на 55% (р<0,043) [19]. В метаанализе «Оценка влияния эхинацеи на профилактику и терапию простудных заболеваний» (14 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, 1630 пациентов) продемонстрировано, что профилактический прием препаратов эхинацеи снижает риск развития простудных заболеваний на 58% (p<0,001), а применение эхинацеи при ОРВИ уменьшает длительность заболевания на 1,4 дня (p<0,01) [21]. В исследовании, проведенном в Германии, показано, что включение эхинацеи пурпурной в схему терапии острых простудных заболеваний позволяет сократить продолжительность заболевания в среднем на 3 дня [20], а при назначении эхинацеи в терапии при первых признаках респираторной инфекции заболевание протекает в более легкой форме (рис. 1) [15]. Аналогичные результаты были получены и в отечественных клинических исследованиях [3, 4, 9].
В обновленном в 2014 г. систематическом обзоре Cochrane (24 рандомизированных двойных слепых контролируемых исследования, из них 10 – относительно применения эхинацеи в целях профилактики простудных заболеваний и 15 – в терапии, 4631 пациент) были сделаны следующие выводы:
• разные препараты эхинацеи существенно отличаются по эффективности;
• некоторые препараты эхинацеи снижают относительный риск развития простудного заболевания на 10–20%;
• частота побочных эффектов на фоне приема препаратов эхинацеи сопоставима с таковой при приеме плацебо;
• необходимы дальнейшие исследования с применением стандартизированных препаратов эхинацеи [14].
Особо нам хотелось бы остановиться на первом выводе. Дело в том, что стандартизация растительных препаратов различных производителей представляется весьма спорной. Качество готового лекарственного средства определяется условиями произрастания растений, методами сбора и экстракции активных веществ, технологическими процессами и многими другими факторами. Так, например, сок эхинацеи, полученный из свежего или сухого сырья, обладает различной эффективностью. В многочисленных исследованиях, к сожалению, сравниваются разные препараты из разных видов и частей растений, полученные разными способами. Вполне вероятно, что химический состав экстрактов, а следовательно, и их биоактивность существенно различались. При попытках рационализировать интерпретацию результатов путем использования метаанализов пришлось столкнуться с той же проблемой, а именно с разнородностью препаратов, дизайна исследований, методов оценки и т. д. Поэтому неудивительно, что этот вопрос и сейчас является спорным, но, несмотря на это, наблюдается общая тенденция к использованию эхинацеи с учетом ее преимуществ. Кроме того, не менее важна и безопасность применения эхинацеи, которая была подтверждена неоднократно, в т. ч. у детей.
Таким образом, получить ожидаемый клинический эффект можно, применяя только официнальный стандартизированный препарат, изготовленный с соблюдением известной технологии и прошедший достаточное количество экспериментальных и клинических испытаний. Это определяет не только эффективность, но и безопасность терапии. Всем этим требованиям отвечает Иммунал®.
Важно отметить, что интерес к эхинацее не угасает. Интересные клинические и иммунологические исследования на фоне приема препарата эхинацеи в последние годы были проведены в США [J. Burns et al., 2010; J. Hudson, 2012], Японии [Koji Yamada et al., 2011; Fabiana, 2014], Великобритании [M. Jaward et al., 2012]. У пациентов достоверно повышались способность к продукции интерферонов, иммуноглобулинов, эффективность фагоцитоза. Отмечалось модулирующее действие на CD25+ T-лимфоциты. Достоверно уменьшались частота и длительность респираторных инфекций, в т. ч. в период эпидемий гриппа и сезонных подъемов заболеваемости ОРВИ. Частота побочных эффектов была сопоставима с таковой при применении плацебо [12, 16–18].
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование «Эхинацея пурпурная в профилактике простудных заболеваний», проведенное в 2012 г. в Великобритании (717 здоровых добровольцев старше 18 лет, болеющих простудой ≥2 р./год: длительность приема – 4 мес. и более), показало, что профилактический прием эхинацеи пурпурной позволяет достоверно сократить частоту и продолжительность простудных заболеваний. Частота побочных эффектов на фоне приема препарата эхинацеи была сопоставима с таковой при применении плацебо, а соотношение риск/польза позволяет рекомендовать длительный (свыше 4-х мес.) прием эхинацеи пурпурной [17].
На основе растительного сырья создаются и новые, комбинированные лекарственные средства. Препарат Иммунал® плюс С, в отличие от своего предшественника препарата Иммунал®, содержит в своем составе не только сок свежесобранной эхинацеи пурпурной, но и аскорбиновую кислоту. Аскорбиновая кислота (витамин С) – это мощный антиоксидант, он защищает клетки от повреждения свободными радикалами, образующимися при инфекционно-воспалительных заболеваниях. Аскорбиновая кислота усиливает иммунный ответ организма, способствуя повышению сывороточной концентрации интерферона и защитных антител. Анализ 15 исследований с участием 7045 пациентов показал, что назначение витамина С при респираторных инфекциях уменьшает степень тяжести заболевания, количество нерабочих дней или пропусков занятий в школе [13]. Было установлено, что применение эхинацеи в сочетании с витамином С, прополисом и цинком у 430 детей в возрасте от 1 до 5 лет при ОРВИ приводило к сокращению в 2 раза числа эпизодов ОРЗ, уменьшению длительности лихорадочного периода и заболевания в целом по сравнению с группой из 215 детей, получавших плацебо [22].
Показания к применению препарата Иммунал® плюс С: профилактика простудных заболеваний и гриппа; комплексное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта для ускорения процесса выздоровления, в т. ч. при антибиотикотерапии хронических инфекционных заболеваний, сопровождающихся снижением иммунитета, а также в качестве источника витамина С, необходимого при ОРЗ. Но следует отметить, что начинать лечение препаратом Иммунал® плюс С необходимо как можно раньше – при первых клинических признаках заболевания.
Применять Иммунал® плюс С рекомендуется внутрь независимо от приема пищи детям старше 12 лет и взрослым по 2–3 мл 3 р./сут, детям в возрасте от 4 до 12 лет – по 1–2 мл 3 р./сут, детям в возрасте от 1 до 4 лет – по 1 мл 3 р./сут. Для достижения терапевтического эффекта препарат следует принимать в течение 7–10 дней. Повторные курсы возможны после 14-дневного перерыва.
Таким образом, целенаправленные комплексные профилактические мероприятия могут существенно снизить вероятность развития респираторных заболеваний. Однако при возникновении инфекционного процесса дети из группы часто болеющих требуют применения особых методов терапии. Существует ошибочное мнение, что ОРЗ можно не лечить – заболевание пройдет самостоятельно. Однако респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают затяжное или осложненное течение, легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом. У ЧБД особое значение приобретает повышение эффективности терапии респираторного заболевания. Безусловно, лечение, как и профилактика ОРЗ, должны быть комплексными и проводиться индивидуально в каждом конкретном случае.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что часто болеющие дети – группа диспансерного наблюдения, достаточно многочисленная среди детей дошкольного возраста, проживающих в экологически неблагоприятных регионах и посещающих детские дошкольные учреждения. Эти дети нуждаются в проведении регулярных комплексных профилактических мероприятий, а при развитии острой респираторной инфекции – в своевременной и адекватной терапии.
RU1408237842
Литература
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. В кн.: Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты, пути оздоровления. Саратов, 1986.
2. Вавилова В.П., Перевощикова Н.К. Образовательная программа для педиатров и врачей общей практики «Реабилитация часто болеющих детей». М., 2004. 26 с.
3. Дронов И.А. и др. Эффективность препаратов эхинацеи пурпурной и аскорбиновой кислоты в терапии респираторных инфекций // Вопросы практической педиатрии. 2012. Т. 7. № 3. C. 59–64.
4. Ерофеева М.К., Максакова М.А., Шадрин А.С. Оценка эффективности применения препарата Иммунал с целью профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний // Terra medica. 2000. № 4 (20). С. 379–381.
5. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста. // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2004. № 1. С. 40–51.
6. Заплатников А.Л. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 2003. 48 с.
7. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.
8. Сенцова Т.Б., Ревякина В.А. Современные иммуномодуляторы в практике педиатра // Российский аллергологический журнал. Сб. статей «Часто болеющие дети». Materia medica. М., 2006. С. 41–43.
9. Ушкалова Е. Препараты эхинацеи в профилактике и лечении респираторных инфекций: в фокусе – Иммунал // Врач. 2007. № 8. С. 35–37.
10. Шамшева О.В., Учайкин В.Ф. Лечение и профилактика рецидивирующих респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2008. № 3. С. 50–52.
11. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей и подходы к иммуномодулирующей терапии // Consilium medicum. (Педиатрия). 2006. № 1. С. 9–15.
12. Burns B., Lijun Zhao, Ethan W. The influence of traditional formulas on cytokine activity // Toxicology. 2010. Vol. 278 Р. 140–150.
13. Douglas R.M., Hemila H., D’Souza R. et al. Vitamin C for preventing and treating the common cold // Cochrane Database Systematic Reviews. 2004. Vol. 18 (4). CD000980.
14. The Cochrane Collaboration Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. Karsch-Völk M., Barrett B., Kiefer D., Bauer R., Ardjomand-Woelkart K., Linde K. Echinacea for preventing the common cold. Issue 2. Art. No.: CD000530. DOI: 10.1002/14651858. CD000530.pub3. 2014.
15. Goel V. Efficacy of a standardized echinacea preparation (EchinilinTM) for the treatment of the common cold: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2004. Vol. 29. Р. 75–83.
16. Hudson J.B. Applications of Phytomedicine Echinacea purpurea in Infection Diseases // J.jf Biomedicine and Biotechnology. Vol. 2012. Art ID769896. P. 16.
17. Jawad M., Schoop R., Suter A., Klein P., Eccles R. Safety and Efficacy Profile of Echinacea purpurea to Prevent Common Cold Episodes: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial // Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Vol. 2012. Article ID 841315. 7 p. doi:10.1155/2012/841315.
18. Kolji Yamada, Pham Hang, Tae Kyu Park. A comparison of the immunostimulatiry effects of the medicinal herbs Echinacea, Ashwagandha and Brachmi // J Ethnopharmacology. 2011. Vol. 137. Р. 231–235.
19. Schoop R., Klein P., Suter A., Johnston S.L. Echinacea in the prevention of induced rhinovirus colds: a meta-analysis // Clinical Therapeutics. 2006. Vol. 28. Р. 174–183.
20. Schulten B., Bulitta M., Brigitta B., Koster U., Schafer M. Efficacy of Echinacea purpurea in patients with common cold: a placebo-controlled, randomised, double-blind clinical trial // Arzneimittelforschung. 2001. Vol. 51 P. 563–568.
21. Shah S.A., Sander S., White C.M. et al. Evaluation of Echinacea for the prevention and treatment of the common cold: a meta-analysis // Lancet Infect. Dis. 2007. Vol. 7 (7). Р. 473–480.
22. Cohen H.A., Varsano I., Kahan E. et al. Effectiveness of an herbal preparation containing Echinacea, propolis and vitamin C in preventing respiratory tract infections in children: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study // Arch Pediatr Adolesc Med. 2004. Vol. 158 (3). Р. 217–221.
