Одной из современных тенденций клинической медицины является изменение спектра и характера инфекционных заболеваний, существенное увеличение доли оппортунистических инфекций, развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита [3,14,15]. Среди них важное место принадлежит герпес–вирусам, заболеваемость которыми среди взрослых и детей возрастает из года в год. Очевидно поэтому Европейским региональным бюро ВОЗ герпетическая и цитомегаловирусная инфекции отнесены в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии[5,7,11]. Герпес–вирусы являются одними из основных возбудителей внутриутробной и перинатальной инфекций. Исследования последних лет убедительно доказали связь герпетической и цитомегаловирусной инфекций с неразвивающейся беременностью, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, хронической плацентарной недостаточностью, а также антенатальной гибелью и пороками развития плода [1,6,12,13]. Среди причин физиологической иммуносупрессии первое место занимает беременность [2,9,15]. В период гестации создаются реальные условия для реактивации инфекции, что связано с особенностями функционирования иммунной системы. Для снижения риска отторжения наполовину генетически чужеродного плода у матери изменяются функции Т–системы иммунитета, трофобласт плаценты вырабатывает местные иммунодепрессанты, уменьшается количество антигенов гистосовместимости 1–го и 2–го классов, что в совокупности создает состояние физиологической иммуносупрессии [3,7,14]. Способы лечения герпес–вирусной инфекции у беременных ограничены. Специфические противовирусные препараты (ацикловир и его аналоги) применяются в основном местно, для снижения тяжести локальных симптомов. Вопрос о возможности их системного применения дискутируется из–за отсутствия четких данных об их влиянии на плод [3,9,12]. При решении вопроса о назначении химиотерапии (ацикловир и его аналоги) в периоды беременности и лактации следует оценивать соотношение предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода и новорожденного. В связи с этим у беременных широко используется иммунокорригирующая терапия, являющаяся компонентом лечебных мероприятий при вирусных и бактериальных инфекциях [1,2,8]. Целесообразность ее применения обусловливается наличием изменений в иммунном статусе беременных с инфекционной патологией [7,15]. Среди большого числа используемых в клинической практике лекарственных средств препараты, влияющие на иммунную систему, занимают особое место. Иммуномодулирующая терапия в настоящее время приобретает все большее значение в комплексной терапии большинства патологических процессов [2,8,9]. Однако в литературе имеются разноречивые данные о схемах и сроках беременности, при которых необходимо проводить вышеуказанное лечение, а также о его влиянии на течение и исход беременности, состояние иммунной системы и внутриутробную заболеваемость. Проведен анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения беременности и родов, состояния плодов и новорожденных у 253 женщин с герпес–вирусной инфекцией. Контрольную группу составили 35 пациенток с физиологическим течением беременности, у которых была исключена инфекция. Проводились общеклинические методы исследования, микробиологическое выделение и идентификация микроорганизмов, молекулярно–биологическое изучение бактерий и вирусов (полимеразная цепная реакция, ДНК–гибридизация), определение наличия в крови специфических антител классов IgG («анамнестических») и IgM («острых») к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу, ультразвуковая фето– и плацентометрия, допплерометрическое исследование маточно–плацентарно–плодового кровотока, кардиотокография. Исследовались иммунный и интерфероновый статусы до и после иммуномодулирующей терапии. Все последы родившихся детей были направлены на морфологическое исследование. При этом применялись следующие методы: макроскопический, морфометрический, гистологический, гистохимический и иммуногистохимический. Результаты исследования и их обсуждение Возраст беременных колебался от 19 до 37 лет и составил в среднем 29,1±1,3 года. При сборе анамнеза жизни и данных о перенесенных экстрагенитальных заболеваниях выявлено, что частота заболеваний органов пищеварения составила 14,6% случаев (37 пациенток), ЛОР–органов и органов дыхания – 20,9% (53 пациентки), мочевыделительной системы – 42,3% (107 пациенток), сердечно–сосудистой системы – 9,1% (23 пациентки). Из перенесенных гинекологических заболеваний обращала на себя внимание высокая частота хронических воспалительных заболеваний придатков – 32,1% случаев (81 пациентка), хронический эндометрит – 9,9% (25 пациенток), эктопия шейки матки – 34,4% (87 пациенток), первичное или вторичное бесплодие – 15,1% (38 пациенток). Представленные данные согласуются с исследованиями Г.Т. Сухих и соавт. [7] и C.R. Rinaldo [15], которые отмечают высокую частоту хронических инфекционно–воспалительных заболеваний в анамнезе у пациенток с вирусной инфекцией, что, в свою очередь, оказывает влияние на исходное состояние их иммунитета. При анализе репродуктивной функции обследованных женщин выявлено, что частота самопроизвольных выкидышей или неразвивающихся беременностей составила 17,4% (44 пациентки), преждевременных родов – 11,5% (29 пациенток). Кроме того, в 6 случаях имело место прерывание предыдущих беременностей по медицинским показаниям во II триместре из–за наличия пороков развития плода. Во всех этих 6 наблюдениях женщины перенесли в I триместре беременности острую вирусную инфекцию (в 1 случае – краснуху, в 2 случаях – грипп, в 3 случаях – первичный эпизод генитального герпеса). Следует также отметить, что в анамнезе у 45 (17,8%) пациенток предыдущая беременность осложнилась хронической плацентарной недостаточностью, дети с гипотрофией родились в 32 (12,6%) случаях. Перинатальные потери отмечены в анамнезе у 12 (4,7%) пациенток. Высокая частота вышеуказанных осложнений свидетельствует о несомненной роли инфекции, как отягощающего фактора в течении гестационного периода и исходе родов и согласуется с работами многих исследователей [5,6,7,8,9,13]. В течение наблюдаемой беременности женщины имели различные осложнения и инфекционные заболевания (табл. 1). Из данных, представленных в этой таблице, обращает на себя внимание высокая частота обострений хронической инфекции мочевыделительной системы, вагинальных и острых респираторных вирусных инфекций, обострений герпес–вирусной инфекции (вирус простого герпеса и цитомегаловирус). Необходимо отметить, что до наступления настоящей беременности комплексное обследование и патогенетически обоснованный курс подготовительной терапии (санация очагов инфекции, специфическое противовирусное лечение, профилактика невынашивания беременности, лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии и т.д.) прошли 97 (38,4%) пациенток. При анализе особенностей течениябеременности у этих женщин обращает на себя внимание достоверно низкая частота осложнений по сравнению с пациентками, не прошедшими курс предгравидарной подготовки (p<0,05). При проведении функциональных методов исследования у пациенток были выявлены особенности, которые представлены в таблице 2. Эти данные свидетельствуют о высокой частоте выявления изменений со стороны плацент ы, в том числе ее недостаточности, а также мало– и многоводии по данным функциональных методов исследования. Полученные нами данные подтверждают утверждения J.P. Crino [11] и S. Lipitz и соавт. [13] о высокой информативности методов функциональной диагностики при постановке диагноза хронической плацентарной недостаточности. Кроме того, наши исследования согласуются с мнением В.И. Кулакова и соавт. [3], В.Ф. Мельниковой и О.А. Аксенова [4], L. Horn и I. Rose [12] о том, что инфекция приводит к некротическим изменениям амниотической оболочки, что, в свою очередь, влечет за собой нарушение процессов образования и всасывания околоплодных вод. У всех пациенток в крови были выявлены специфические антитела к вирусу простого герпеса и/или цитомегаловирусу. При субпопуляционном анализе лимфоцитов периферической крови до назначения иммунокорригирующей терапии у пациенток отмечались статистически достоверные различия в относительном содержании Т–хелперов (СD 4+ ) и В–клеток (СD 19+ ) по сравнению с их содержанием у здоровых женщин. Для беременных с герпес–вирусной инфекцией характерно снижение относительного содержания Т–лимфоцитов (СD 3+ ), за счет значительного снижения Т–хелперов (СD 4+ ) и увеличения содержания В–лимфоцитов. Также отмечается незначительное снижение иммунорегуляторного индекса (CD 4+ /CD 8+ ) по отношению к контролю. Кроме того, у беременных выявлено интерферонодефицитное состояние, проявляющееся в повышении уровня сывороточного интерферона и снижении продукции ?– и ?–интерферонов клетками крови. По содержанию основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови достоверных различий в их концентрации по сравнению с лабораторными стандартами не выявлено. Наши исследования согласуются с данными Г.Т. Сухих и соавт. [7], Т.Г. Тареевой и соавт. [8], C.R. Rinaldo [15], указывающих на то, что у больных с герпес–вирусной инфекцией имеет место иммунодефицитное состояние, сопровождающееся угнетением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и клеток моноцитарно–макрофагального ряда, а также нарушением регуляторных взаимоотношений в иммунной системе. Всем женщинам проводились посиндромная терапия, противогипоксическое лечение в виде комплексов препаратов метаболической коррекции энергетического обмена лимфоцитов, энзимотерапия. Наличие у данных беременных нарушений в иммунном и интерфероновом статусах позволили обосновать введение в комплекс лечения иммуномодулирующих средств. Для этого применяли нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения. Препарат представляет собой раствор иммунологически активной белковой фракции плазмы или сыворотки крови человека, содержащий преимущественно иммуноглобулины класса G (IgG). Одна доза (25 мл) содержит 1,25 г иммуноглобулина (IgG), 0,25 г глюкозы, 0,125 г гликокола, растворитель – 0,9% натрия хлорид. Действующее начало – антитела против вирусов и бактерий–возбудителей инфекционных заболеваний. Препарат содержит широкий спектр антител, присутствующих в крови доноров, поскольку каждая партия готовится из плазмы, полученной не менее чем от 2000 доноров, и соответствует препаратам ряда европейских фирм, полученных с применением ферментативного гидролиза. Иммуноглобулин назначали по 250 мг на 1 кг массы тела беременной внутривенно капельно, через день 3 раза. Всего проводили 3 аналогичных курса иммуноглобулинотерапии в I, II триместрах гестации и за 10–14 дней до предполагаемого срока родов. С 28 по 34 неделю беременности применяли также интерферон–? 2b 150 000 МЕ, по 2 ректальные свечи в сутки через день в течение 5 дней (на курс лечения 10 свечей). С 35 по 40 неделю гестации назначали интерферон–? 2b 500 000 МЕ, по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 5 дней. Всего проводили 7 курсов терапии в течение 12 недель с перерывом между курсами – 7 дней. Количество проведенных курсов лечения зависело от того, в каком сроке беременности возник рецидив заболевания или начато наблюдение за беременной. Из 253 пациенток – 137 прошли 3 курса терапии иммуноглобулином, 76 – 2 курса, 40 – 1 курс, а курс терапии интерфероном–? 2b проведена всем пациенткам. После проведенной терапии у 239 (94,5%) больных улучшалось общее состояние, исчезала угроза прерывания беременности, нормализовывались показатели иммунного (отмечалась четкая тенденция к увеличению относительного содержания Т–лимфоцитов (СD 3+ ) и иммунорегуляторного индекса (СD 4+ /СD 8+ ), за счет увеличения Т–хелперов (СD 4+ )) и интерферонового (снижался уровень сывороточного интерферона и повышалась интерфероновая реакция лейкоцитов – ?– и ?–интерферон) статусов. Показатели иммунного и интерферонового статусов до и после иммунокорригирующей терапии в III триместре беременности представлены в таблицах 3 и 4. Всего у пациенток произошло 253 родов. Частота преждевременных родов составила 17,8% (45 случаев), кесаревых сечений – 46,2% (117 случаев), что, по–видимому, связано с исходным неблагоприятным фоном и высокой частотой осложнений гестационного периода у этих пациенток. Наиболее часто встречающимся осложнением родового акта явилось несвоевременное излитие околоплодных вод (54 случая – 21,3%).
