Специализированные профилактические осмотры детей и подростков стоматологом в нашей стране должны проводиться по рекомендации Минздрава и Союза педиатров России по достижении ребенком возраста 9 ме­сяцев, 3 лет, 4, 7, 8, 9, 12, 14, 16, 17, 18 и 19 лет [1]. К сожалению, эти сроки не всегда выдерживаются. Кроме того, интервал между осмотрами может оказаться достаточным для развития серьезных заболеваний зубов или полости рта, лечение которых потребует значительно больших усилий, чем если бы они были обнаружены ранее. Родители не считают нужным приводить детей, тем более младшего возраста, на профилактические осмотры к стоматологу, соблюдая порочное правило «пока не болит – не пойду». Привычки к гигиене полости рта у населения сформированы недостаточно. В итоге у 12% годовалых детей уже имеются кариозные зубы. Распространенность кариеса у 5–летних состав­ляет 73%. В среднем на 1 ребенка приходится 2,84 ка­риозных зуба. Среди всех пораженных кариесом зубов преобладают моляры (77,5%): моляры нижней челюсти – 42,9%, верхней челюсти – 34,6%. Реже всего поражаются кариесом молочные резцы и клыки нижней челюсти (3,6% и 3,5% соответственно) и клыки верхней челюсти (4,4%). Доля резцов верхней челюсти в структуре составила 12,9%. В молярах преобладают кариозные полости на жевательной поверхности (90,2%), поражение других поверхностей встречалось значительно реже (9,8%) [2]. Наиболее ранний видимый признак кариеса – появление белых точек на поверхности зуба. На этой стадии кариес обратим. Если лечение не начато, деминерализация продолжается и появляется полость.
Ни одна проблема здравоохранения никогда не решается на уровне так называемых «узких специалистов». Из всех специалистов, которые могут реально по­влиять на эту ситуацию, с ребенком чаще всего встречается педиатр первичного звена медицинской службы, являющийся, кроме врача лечащего, врачом обучающим и вра­чом–ин­тегратором. В связи с этим знания пе­ди­атра по детской кариесологии, способность провести адекватный осмотр, умение донести до родителей ре­бен­ка существующие проблемы могут оказаться ре­шающими в деле системной профилактики кариеса [3].
Определение проблемы
Кариес – наиболее распространенное хроническое инфекционное заболевание детей и подростков, вы­зван­ное персистированием в полости рта Streptococcus mutans на фоне углеводистой диеты. Инфицирование происходит в раннем детстве, чаще – от матерей. Кари­ес – мультифакториальное заболевание. Поэтому и профилактика кариеса должна проводиться комплексно по нескольким направлениям одновременно:
• снижение числа кариогенной флоры в полости рта;
• сокращение сроков контакта кариогенной флоры с поверхностью зуба;
• повышение устойчивости зуба к кариесу.
Контроль микрофлоры
Str. mutans, причинный фактор кариеса, передается ребенку в раннем детстве вертикально от родителей, преимущественно от матерей. Микроб является необходимым, но не единственным условием кариеса. Тра­диционным путем профилактики является удаление зубного налета в процессе гигиенической обработки полости рта. Однако надежных корреляционных связей между гигиеной полости рта и кариесом нет. Бактерии располагаются в своеобразных нишах, во впадинках и микротрещинах на поверхности зуба, в межзубных пространствах, откуда кариес, собственно, и начинается. Эти микробные ниши невозможно санировать обычными зубными щетками или флосами.
Хлоргексидин. Достаточно давно общепризнанной стала практика подавления микрофлоры химиотерапевтическими средствами [4]. Местное применение хлоргексидина в виде полосканий или эффективнее – геля резко снижает число Str. mutans в слюне [5]. Но если хлоргексидин применяется изолированно, то через три недели ацидогенность зубного налета восстанавливается [6].
Гигиена полости рта. Детям младшего возраста нужна помощь при выполнении обычных гигиенических процедур. В возрасте до 1 года родители должны протирать детям зубки мягким влажным тампоном. Начиная с 1 года можно учить ребенка пользоваться зубной щеткой. Чистить зубы необходимо дважды в день, как минимум, один раз в день перед сном. Фторсодержащие пасты нельзя применять до тех пор, пока ребенок не сможет самостоятельно контролировать глотательные движения. Обычно это достигается в 3 года. В более старшем возрасте у детей с высоким риском развития кариеса можно применять специальные средства по рекомендации стоматолога.
Пищевые, бытовые
и медикаментозные факторы
развития и предупреждения кариеса
Карио­ген­ные бактерии метаболизируют углеводы с образованием кислоты, разрушающей минеральную структуру зубов. Вероятность развития кариеса хорошо коррелирует с общим количеством потребляемых углеводов и частотой их приема [7,8]. Из всех сахаров наиболее кариогенным является сахароза (бытовой белый сахар). Имеет значение и консистенция пищи. Вязкая, густая пища при таком же содержании ферментируемых сахаров более кариогенна, чем жидкая пища, быстро покидающая полость рта. Минимальное количество сахара, необходимое для развития кариеса, зависит от частоты его употребления, твердости кусочков сахара, гигиены полости рта. То есть ведущими являются факторы, определяющие длительность пребывания сахарозы во рту. Корреляция между количеством и частотой употребления сахарозы и кариесом выражается волнообразной кривой. В младшем возрасте при незрелой иммунной системе и только что прорезывавшихся зубах увеличение потребления сахарозы сопровождается резким повышением частоты кариеса. После этого подъема в старшем возрасте наступает спад частоты кариеса при таком же или даже большем употреблении сахарозы [9]. Ряд продуктов защищает зубы от их поражения кариесом [10,11]. Прежде всего – это сыр. Анти­ка­рио­генный эффект сыра особенно заметен в условиях экспериментальной и физиологической ксеростомии. Физио­ло­гическая ксеростомия свойственна младенцам и старикам. Защитный эффект сыра объясняется наличием лактата кальция, фосфора, саливогенным свойством. По­вышение слюноотделения приводит к нейтрализации кис­лот в полости рта. Од­но­вре­менно сказываются антимикробные свойства слюны. Кро­ме сыра, антикариогенным эффектом характеризуются молоко, черный шоколад, лакрица, орехи.
Риск развития раннего кариеса резко возрастает, если ребенок получает через соску заменители грудного молока, соки, напитки с ферментируемыми сахарами. К этой же группе риска относятся дети на свободном грудном вскармливании, часто получающие грудь и засыпающие у груди [12,13]. Дети ни в коем случае не должны засыпать с бутылочкой во рту.
Другим кариогенным продуктом могут быть пероральные лекарственные препараты. Суспензии ампициллина, амоксициллина, цефаклора, ко–тримоксазола и других детских форм содержат 18–80 объемных процентов сахарного сиропа. Причем 28% тестированных препаратов содержали 2 подсластителя [14, 15]. Наряду с этим сказывается, видимо, и побочное действие самого препарата. Дефекты эмали и, соответственно, предрасположенность к кариесу могут проявиться позднее, на постоянных зубах [16]. Поэтому родителей необходимо научить обрабатывать полость рта у ребенка после каждого приема сладкой суспензии (особенно у часто болеющих детей). Вечерний прием препарата надо проводить до чистки зубов.
Общими рекомендациями для родителей являются:
• не оставлять у заснувшего ребенка бутылочку с молоком, молочной смесью, соками и т.д.;
• не оставлять у спящего ребенка соску во рту;
• отучить ребенка от бутылочки не позднее 14 месяцев жизни;
• исключить длительное употребление сладких напитков, кислых соков;
• не давать в качестве успокаивающих конфеты;
• контролировать количество и частоту употребления сахара;
• отдавать предпочтение некариесогенным продуктам;
• обрабатывать полость рта после приема подслащенных лекарств.
Вероятность дистрофии эмали и, соответственно, развития кариеса возрастает у людей, каждый день плавающих в бассейнах с хлорированной водой.
Флюориды давно известны как препараты, эффективно предотвращающие кариес. Основной источник фтора в обычных условиях – вода. Бутылочная вода, которой сейчас пользуется часть населения, бедна соединениями фтора [17]. Дополнительные дозы фтора в зависимости от его содержания в питьевой воде региона, эффективно предотвращающие кариес, приведены в таблице 1.
Собственные факторы ребенка
Предрасположенность к кариесу определяется не только внешними факторами, но и особенностями самого ребенка.
Слюна. Защитным фактором является нормальное слюноотделение. Слюна защищает от кариеса за счет смыва микробов и остатков пищи с зубов. Слюна обладает буферными свойствами, понижая кислотность в полости рта; известны минерализующие свойства слюны, слюна обладает антимикробным действием. Последнее действие достигается за счет иммуноглобулина А (IgA). Уже на первом году жизни в слюне обнаруживается IgG. Кроме того, в слюне присутствуют лизоцим, миелопероксидаза, лактоферин [18]. В естественных условиях физиологическая ксеростомия возникает ночью, когда нет стимулированой секреции слюны. Ксеростомию способны вызывать антигистаминные, противосудорожные, антидепрессанты, антиспастические препараты.
Устойчивость зуба к развитию кариеса. Эмаль зуба – самая плотная структура нашего организма. В то же время – это первая линия защиты от разрушения зуба. Требуются комплексные препараты для профилактики кариеса, повышения общей резистентности организма. В качестве такого препарата, наряду с другими, неплохо зарекомендовал себя витаминно–минеральный комплекс Кальцинова, содержащий кальций, фосфор, витамины А, D3, В6, С.
Основная проблема, определяющая плотность эмали – минерализация, зависящая от кальция и витамина D. Гипоминерализация наблюдается у недоношенных детей, с внутриутробной гипотрофией, рожденных от матерей с дефицитом кальция и дефицитом витамина D [19,20]. Недостаточность витамина D в сознании врачей ассоциируется с рахитом. Однако дефицит витамина D клинически многообразен и чрезвычайно широко распространен. Даже в развитых странах дефицит витамина D зарегистрирован у 32% врачей и студентов медицинских учебных заведений, у 48% девочек в возрасте 9–11 лет, 76% беременных. 81% детей, рожденных от матерей с недостаточностью витамина D, сами страдают от недостатка этого витамина [21]. Витамин D обладает широким спектром действия [22]. Это стероидный прогормон, предшественник многих активных метаболитов, обладающих гормональными свойствами (табл. 2).
В последние годы большое внимание уделяется некальцемической роли витамина D. Наряду с обсуждением гормональной составляющей его действия изучается влияние витамина D на Т–клеточный иммунитет. Рецеп­то­ры к витамину D обнаружены на Т–лимфоцитах и макрофагах. Наибольшая плотность таких рецепторов обнаружена на поверхности незрелых тимоцитов и зрелых CD–8 Т–лимфоцитах. 1,25–дигидроксивитамин D3 в эксперименте способен предотвращать или подавлять аутоиммунные заболевания (аутоиммунный энцефаломиелит, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, диабет 1 типа и воспалительные заболевания толстой кишки). Условием такой активности витамина D как гормона была диета с нормальным или даже высоким содержанием кальция. Витамин D стимулирует продукцию трансформирующего фактора роста ?–1 и интерлейкина–4, что способно подавить воспалительную активность Т–клеток. В подтверждение этой гипотезы можно привести наблюдение, что витамин D неспособен подавить рассеянный склероз на модели интерлейкин–4 дефицитарных мышей [23].
Кальций участвует в гемостазе, в пролиферации и дифференцировке клеток, в межклеточном сигнальном взаимодействии (табл. 3).
Фосфор – незаменимая составляющая всех органов и тканей. Нарушение обмена фосфора сказывается на всем гомеостазе. Основная часть фосфора сосредоточена в костях (до 700 г у взрослого), меньше – в мягких тканях (до 200 г). Во внеклеточной жидкости находится менее 1% всего фосфора. Фосфор является главным внутриклеточным анионом. Фосфор присутствует в макроэргических соединениях (аденозинтрифосфат), определяет структуру клеточной стенки (бислой фосфолипидов), участвует в гликолизе, за счет регуляции синтеза 2,3–дифосфоглицерата определяет кислородсвязывающую способность гемоглобина.
Витамин А, жирорастворимое соединение, участвует в синтезе родопсина, обеспечивая нормальное сумеречное и цветовое зрение, способствует сохранению целостности эпителиальных клеток, регулирует рост организма. Дефицит витамина А приводит к уменьшению числа лейкоцитов, натуральных киллеров, снижению массы лимфоидной ткани, концентрации комплемента, антигенспецифических иммуноглобулинов E и G, опу­холевой резистентности, усилению синтеза ?–ин­тер­ферона.
Дефицит витамина В6 проявляется себорейным дерматитом, хейлитом, глосситом, периферической нейропатией, лимфопенией и нормоцитарной анемией (ре­же – микроцитарной). У младенцев возможно развитие судорог, особенно на фоне гипертермии.
Аскорбиновая кислота участвует в формировании и поддержании структуры и функции хрящей, костей, зубов, обеспечивает метаболическое равновесие в ме­зен­химальных тканях (соединительная ткань, остеоид, дентин), влияет на образование гемоглобина, созревание эритроцитов, активно участвует в синтезе белка коллагена – важного структурного компонента подкожно–жи­ровой, хрящевой, костной и других вариантов соединительной ткани. Усиливает всасывание железа и способствует его включению в гем. Увели­чи­вает активность печеночных ферментов. Аскорби­но­вая кислота необходима для активации превращения кальцидиола в кальцитриол – активный метаболит витамина D, являясь его синергистом. Витамин С является одним из наиболее эф­фективных водорастворимых антиоксидантов. Аскор-би­новая кислота необходима для санации язв, заживления ожогов. Она вовлечена в обмен фенил­аланина и тирозина, обеспечивает освобождение фолиевой кислоты из пищи и усиливает всасывание железа.
Группы риска по развитию кариеса
у детей раннего и младшего возраста
Выявление детей, предрасположенных к кариесу, очень важно для своевременной и адекватной профилактической работы (табл. 4).
К развитию кариеса предрасположены дети из малообеспеченных слоев общества, с низким образовательным уровнем родителей, недоношенные, маловесные при рождении, часто болеющие, с системными патологическими процессами, получающие много лекарственных препаратов с подсластителями на основе сахарозы, употребляющие кислые соки, с плохой гигиеной полости рта, наличием участков дистрофии эмали, уже сформированного кариеса (тем более множественного), с ортодонтическими шинами, затрудняющими чистку зубов.
Наряду с этим отягчающими факторами является искусственное вскармливание, сон с бутылочкой и пища с ферментируемыми углеводами.