Врач всегда должен назначить какое–либо лекарство – сегодня данный стереотип достаточно четко сформирован у населения. И практические врачи успешно поддерживают его, сводя все взаимоотношения с пациентом к щедрой выписке разнообразных лекарственных средств. Такой подход приводит к тому, что население, и дети в том числе, потребляют огромное количество лекарственных препаратов. Все это наряду с агрессивностью рекламы, информационной «вседозволенностью» и доступностью самих лекарственных препаратов вносят существенную, если не определяющую, лепту в нерациональную терапию заболеваний. Последствиями подобной терапии являются не только значительные финансово–экономические потери (до 30–50%), но и очевидное негативное влияние на здоровье населения, ухудшение которого нередко декларируется в разных кругах общества. При этом нужно признать, что целенаправленные исследования данного вопроса единичны, а проблема в целом остается вне зоны пристального внимания как организаторов здравоохранения, так и ученых–медиков.
Нами был проведен анализ лекарственной нагрузки, которую получают дети дошкольного возраста в амбулаторных условиях детских поликлиник в городе Москве. В расчет принимались только те сведения о лекарственных препаратах, которые были указаны педиатрами в амбулаторных картах. С целью анализа лекарственной нагрузки случайным образом были отобраны амбулаторные карты 245 детей. В зависимости от возраста дети были разделены на 3 группы: первого года жизни, от 1 года до 3 лет и от 3 до 7 лет. В результате установлено, что количество лекарственных средств (ЛС), приходящихся на одно заболевание, невелико и составляет 1,42; 2,23 и 1,84 у детей, достигших 1 года жизни, 3 и 7 лет соответственно. Приведенные цифры позволяют усомниться в актуальности дискуссий по проблемам политерапии, во всяком случае, для детей дошкольного возраста. Более существенным, на наш взгляд, является вопрос рационального применения лекарственных препаратов.
Подтверждением могут служить следующие данные нашего анализа амбулаторных карт. По частоте назначений самыми востребованными оказались 3 группы препаратов: антибиотики, антигистаминные препараты и иммуномодулирующие средства. При этом из общего числа детей 1–го года жизни каждому пятому из них (20,5%) назначались антибактериальные препараты. К 3–летнему возрасту число детей, получающих антибиотики, увеличивается до 28% и достигает уже 79,2% к 7–летнему возрасту. Среднее число курсов антибактериальных препаратов варьировало от 2,0 до 3,2 на 1 ребенка.
Достаточно сложным представляется и вопрос о назначении антигистаминных препаратов. По данным проведенного анализа, число детей 1–го года жизни, в лечении которых использовались эти средства, составила 40,9%, к 3 годам – 56%, достигая 70,8% к 7 годам. В среднем число курсов антигистаминных препаратов варьировало от 1,6 до 3,2 на одного ребенка. При этом не представляется возможным найти каких–либо иных обоснований для назначения антигистаминных препаратов, тем более для препаратов 1–го поколения, кроме как лечение ОРВИ. Так, у детей в возрасте от 1 года до 3 лет хлоропирамин назначался в 61% случаев, клемастин – в 26%, а в группе детей до 7 лет хлоропирамин назначался уже в 100% случаев, а клемастин – только в 19%. В то же время именно для данной группы ЛС характерны негативные эффекты, возникающие при применении у детей, в частности сонливость, головокружение, нарушение координации, чувство усталости, сухость во рту, тошнота, вероятность рвоты, болей в желудке, запоров, экстрапирамидных расстройств, агранулоцитоза, возможны также повышение аппетита и увеличение массы тела [1,2].
Требует особого внимания обнаруженный нами факт популярности разнообразных иммуномодулирующих средств, превышающей таковую у антибиотиков и антигистаминных препаратов. Так, частота применения иммуномодулирующих средств у детей 1–го года жизни составила 47,7%. Необходимо обратить особое внимание, что дети 1–го года жизни имеют незрелую, только формирующуюся иммунную систему, которая испытывает колоссальную антигенную нагрузку, и при этом в каждом втором случае подвергаются дополнительно активной «модуляции». Анализ медицинской документации наводит на мысль, что педиатры назначают данные препараты вообще без каких–либо обоснований, «на всякий случай», или, что значительно чаще, для лечения острых проявлений ОРВИ. К 3–летнему возрасту количество детей, получивших иммуномодулирующие препараты, увеличивается до 64% и достигает к возрасту 7 лет 66,7%. При этом среднее число курсов иммуномодулирующих препаратов варьировало в анализируемых группах от 1,3 до 3,0 на одного ребенка.
Тревожные факты, приведенные в данной статье, можно было бы объяснить недостаточной внимательностью участковых педиатров при заполнении амбулаторных карт, и здесь, разумеется, необходимо вспомнить о реальной перегруженности врачей разнообразной медицинской документацией, сезонно возникающем колоссальном числе вызовов, требующих незамедлительного внимания, и т.д. Конечно, это давало бы некоторую надежду, что если хоть не «на бумаге», то в действительности дети получают корректное лечение. Однако наши последующие наблюдения свидетельствуют об иных реалиях [3]. Во время конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в г. Москве (октябрь 2008 г.) нами было проведено анкетирование участковых педиатров, в рамках которого было предложено решить следующую клиническую задачу:
«Мальчик 4 лет жизни, болен 2–е сутки, отмечено снижение аппетита, повышение температуры до 37,4–37,8°С, заложенность носа, редкий сухой кашель. Из анамнеза: ребенок развивался нормально, ОРBИ болел редко. При осмотре – состояние средней тяжести, носовое дыхание затруднено, необильное слизистое отделяемое из носа, аденоидные вегетации 1–2–й ст., гиперемия стенок зева, гипертрофия миндалин 1–2–й ст., налетов нет. В легких хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Требуется назначить лечение».
В анкетировании участвовали педиатры, из которых 75% имели стаж работы более 10 лет, что давало основания нам предположить у них солидный клинический опыт. Итоги полученных ответов были следующими. В 45% анкет было назначено одновременно 5 (!) и более лекарственных препаратов. В 10% анкет при вышеописанной минимальной выраженности клинической картины ОРВИ и начале заболевания (2–е сутки) редко болеющему ребенку были назначены антибактериальные препараты: амоксициллин или мидекамицин.
В 40% анкет врачи назначили жаропонижающие средства при условии, что у ребенка температура не превышала 37,8°С. Наиболее популярными оказались: парацетамол, ибупрофен, нимесулид, вибуркол (свечи), а в 5% анкет – метамизол натрия (!). Не углубляясь в патофизиологические механизмы, напомним только о том факте, что повышение температуры – это необходимая реакция организма, способствующая формированию сложнейшего процесса его защиты при вирусной инфекции. Столь агрессивное и нерациональное применение жаропонижающих средств, как следует из данных анкет, безусловно, влияя на клинические проявления заболевания, может существенно затруднить диагностику и выбор своевременной терапии, что особенно значимо для детей младшего возраста.
Установлено, что у взрослых механизм подъема температуры при лихорадке предусматривает в основном ограничение теплоотдачи. У грудных детей наиболее значительную роль играет усиление недрожательного термогенеза в буром жире (расположен в комочках Биша, межлопаточной области, в средостении, вдоль аорты и крупных сосудов, вдоль позвоночника и симпатического ствола, в брюшной полости, за грудиной, вокруг почек и надпочечников; быстро истощается к окончанию неонатального периода) и других органах под катехоламиновым влиянием. Подогрев области спинального осциллятора теплой кровью, оттекающей от соседней бурой жировой клетчатки, предупреждает дрожь. Лихорадка для ребенка – более энергоемкий процесс, чем для взрослого, поэтому маленькие дети при лихорадке быстро худеют. Интенсивный липолиз повышает риск кетоацидоза и усугубляет клинические проявления лихорадки [4].
В развитии лихорадочных состояний выделяют следующие периоды.
Statum incrementi (первая стадия лихорадки) при типичном течении и средней тяжести длится не более 3–4 ч от запуска метаболических процессов.
Statum fastigii (стадия стояния температуры, акматическая фаза) – означает, что новая установочная точка достигнута. На высоте этой стадии терморегуляция осуществляется по механизмам, аналогичным норме. Теплопродукция и теплоотдача уравновешены, больному ни жарко, ни холодно; кожные сосуды расширены, температура кожи увеличилась, озноб и дрожь исчезли; дыхание учащено; диурез снижен. По высоте температуры во время этой фазы различают лихорадку субфебрильную (до 38°С), слабую (до 38,5°С), умеренную (до 39°С), высокую (до 41°С), гиперпиретическую (выше 41°С). Длительность акматической фазы может варьировать от нескольких часов до нескольких недель.
Statum decrementi (стадия угасания, падения температуры) наступает при исчерпании экзогенных пирогенов, прекращении продукции эндогенных и под действием естественных или ятрогенных антипиретиков. В эту стадию резко усиливается теплоотдача, так как установочная точка смещается вниз, а кожная температура и температура крови воспринимаются гипоталамусом как повышенные. Стимулируется интенсивное потоотделение, перспирация и диурез. Падение температуры может быть постепенным, литическим (в течение нескольких суток) и быстрым, критическим (за 1–2 ч), при этом резкое расширение кожных кровеносных сосудов может осложниться коллапсом. Однако в настоящее время классический цикл из 3 фаз характерен для нелеченной лихорадки и наблюдается редко.
Патологическим вариантом лихорадки является гипертермический синдром, при котором повышение температуры сопровождается значительными нарушениями микроциркуляции, метаболическими расстройствами и нарастающей полиорганной недостаточностью. Лихорадка может быть опасной у детей с острой респираторной вирусной инфекцией в следующих случаях:
• при наличии тяжелого легочного или сердечно–сосудистого заболевания, тяжелой пневмонии, умственной недостаточности, течение которых может ухудшиться при лихорадке;
• при очень высокой температуре (более 41°С);
• у детей до 5 лет, особенно от 6 мес. до 3 лет, когда имеется риск развития фебрильных судорог, а также у детей первых 2 мес. жизни, которые тяжелее переносят лихорадку, чем дети более старшего возраста [4].
Вопросы о пользе и вреде лихорадки и соответственно объеме необходимой антипиретической терапии решаются в каждом конкретном случае индивидуально с учетом конституциональных особенностей ребенка, преморбидного фона и характера основного заболевания.
Важно учитывать, что падение температуры не является простым следствием исчерпания ресурса пирогенов, а имеет характер активной реакции, управляемой естественными антипиретиками. К ним могут быть отнесены некоторые гормоны, например аргинин–вазопрессин, адренокортикотропин,