Портал РМЖ — медицинская информация экспертного уровня для профессионалов
Вот уже 27 лет мы предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
присоединяйтесь!

Результаты применения метода мини-перкутанной нефролитотрипсии у детей с мочекаменной болезнью

COVID-19
Импакт фактор - 0,426*

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г. 

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
РМЖ. №2(ll) от 26.03.2018 стр. 118-121
Рубрика: Педиатрия
Цель исследования: определить основные преимущества метода мини-перкутанной нефролитотрипсии (мини-ПНЛ) у пациентов детского возраста с мочекаменной болезнью (МКБ) по стандартным критериям оценки для данного метода.
Материал и методы: в исследование были включены 74 пациента в возрасте от 1 года до 16 лет с МКБ, которым была выполнена мини-ПНЛ. Средний возраст составил 7,5 года. В исследовании участвовали 51 (68,9%) мальчик 
и 23 (31,1%) девочки. Результаты лечения пациентов после мини-ПНЛ сравнивали с результатами лечения 80 детей, которым была выполнена стандартная ПНЛ. Оценивались длительность операции, длительность госпитализации, возможные осложнения и эффективность вмешательства (резидуальные камни).
Результаты исследования: в группе мини-ПНЛ полное удаление конкрементов наблюдали в 90,5% случаев (у 67 из 74 пациентов), тогда как после стандартной ПНЛ — в 86,2% случаев. Повторное перкутанное вмешательство после мини-ПНЛ потребовалось 3 пациентам (4%) и 11 пациентам (13,7%) после стандартной ПНЛ. У оставшихся 4 (5,4%) пациентов резидуальные камни были фрагментированы при помощи дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Продолжительность вмешательства при мини-ПНЛ была в диапазоне от 30 до 150 мин, в среднем составила 45,5 мин, что сопоставимо с продолжительностью вмешательства при стандартной ПНЛ — 42,7 мин. Средняя продолжительность пребывания в клинике составила 2,58 дня (диапазон — 1–8 дней). Основная причина увеличения продолжительности пребывания — эпизоды гипертермии в послеоперационном периоде. Переливание крови не потребовалось ни одному ребенку ни во время операции, ни в послеоперационном периоде.
Заключение: мини-ПНЛ является эффективным (90,5%) методом лечения нефролитиаза у детей. Данное вмешательство является малоинвазивным способом лечения камней почек с минимальной возможной травмой почки.

Ключевые слова: перкутанная нефролитотрипсия, мини-перкутанная нефролитотрипсия, мочекаменная болезнь, дети.

Для цитирования: Арустамов Л.Д., Рудин Ю.Э., Меринов Д.С., Вардак А.Б. Результаты применения метода мини-перкутанной нефролитотрипсии у детей с мочекаменной болезнью. РМЖ. 2018;2(ll):118-121.
Results of the use of the method of mini-percutaneous nephrolithotripsy in children with urolithiasis
Arustamov L.D., Rudin Yu.E., Merinov D.S., Vardak A.B.

Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after N. A. Lopatkin

Aim: to determine the main advantages of the mini-percutaneous nephro-lithotripsy (mini-PNL) method in pediatric patients with urolithiasis, according to the standard evaluation criteria for this method.
Patients and Methods: 74 children aged from 1 year to 16 years with urolithiasis were enrolled in the study. The mean age 
of the patients operated with mini-PNL was 7.5 years. The study involved 51 (68.9%) boys and 23 (31.1%) girls. The results 
of treatment of patients after mini-PNL were compared with the results of 80 children who were operated with a standard PNL. The duration of the operation and hospitalization, possible complications and the effectiveness of the surgery (residual stones) were evaluated.
Results: in the mini-PNL group, complete removal from stones was observed in 90.5% of cases (in 67 of 74 patients), whereas after standard PNL the total removal was 86.2%. 3 patients (4%) required the repeated percutaneous surgery after mini PNL and 11 patients (13.7%) — after standard PNL. In the remaining 4 (5.4%) patients, residual stones were fragmented by remote shock wave lithotripsy. The duration of mini-PNL ranged from 30 to 150 minutes, the average duration was 45.5 minutes, which is comparable to standard PNL with the duration of 42.7 minutes. The average duration of stay in the clinic was 2.58 days (duration range 1—8 days). The main reason for the increase in bed-days was episodes of hyperthermia in the postoperative period. Blood transfusion was not required for any child both during the operation and in the postoperative period.
Conclusion: mini-PNL is effective (90.5%) for treating nephrolithiasis in children. This is a minimally invasive method for treating kidney stones with minimal possible kidney trauma.

Key words: percutaneous nephrolithotripsy, mini-percutaneous nephrolithotripsy, urolithiasis, children.
For citation: Arustamov L.D., Rudin Yu.E., Merinov D.S., Vardak A.B. Results of the use of the method of mini-percutaneous nephrolithotripsy in children with urolithiasis // RMJ. 2018. № 2(II). P. 118 –121.

В статье представлены результаты применения метода мини-перкутанной нефролитотрипсии у детей с мочекаменной болезнью. Показано, что мини-перкутанная нефролитотрипсия является эффективным методом лечения, данное вмешательство является малоинвазивным способом лечения камней почек с минимальной возможной травмой почки.

    Введение

    Метод мини-перкутанной нефролитотрипсии (мини-ПНЛ) для лечения больных детей с мочекаменной болезнью (МКБ) используется в НИИ урологии более 
10 лет [1, 2]. В отличие от стандартной перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) с использованием тубусов и кожухов Amplatz 24–32 СН при мини-ПНЛ используются тубусы и кожухи 12–16,5 СН, при этом происходит уменьшение рабочего канала при операции [3]. Предшествующие исследования [4, 5] позволили предположить, что использование меньшего калибра инструментов и пневматической и/или лазерной литотрипсии может быть более безопасным и эффективным, чем стандартная ПНЛ.
    До внедрения в повседневную клиническую практику метода мини-ПНЛ выбор метода лечения МКБ у детей оставался темой дискуссий. При любом методе лечения должен быть сохранен баланс между полнотой избавления от камня и степенью травматичности применяемого метода. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) ранее была методом выбора при лечении детей с МКБ. Тем не менее, согласно данным литературы, полное избавление от конкремента достигалось лишь в 37–52% случаев [6]. Ранее при использовании стандартного оборудования (более 24 СН) ПНЛ имела ограниченное использование, что определялось небольшим размером почек, не сопоставимым с размером инструмента, а также большим числом возможных осложнений. По данным большинства авторов, использующих метод мини-ПНЛ, частота осложнений значительно снизилась, расширились показания к выполнению эндоскопического лечения камней почек, что было показано Zeng et al. при использовании мини-ПНЛ у детей в возрасте 7 мес. [7]. Эффективность лечения при использовании стандартной ПНЛ у пациентов детского возраста, по данным различных авторов, составила 50–98% [3, 4, 7, 8]. В 2006 г. Samad et al. сообщили о своем опыте выполнения 188 ПНЛ у детей в возрасте 
6–16 лет с использованием нефроскопа 17 CН (57%) или 26 CН (43%). Необходимость в переливании препаратов крови возникала в 3% случаев [5]. В 1999 г. Badawy et al. сообщили о своем опыте проведения 60 ПНЛ у детей с использованием инструментов 26 CН или 28 СН. Эффективность ПНЛ составила 83,3%, только в 1 случае пришлось остановить вмешательство из-за интраоперационного кровотечения, потребовавшего переливания крови [8]. В 2007 г. Bilen et al. сравнили использование 26 CН, 20 CН и 14 CН при мини-ПНЛ. Средний возраст детей в каждой группе составил 13,2 года, 5,9 года и 6,3 года соответственно. Важно отметить, что размер камня, длительность вмешательства, выраженность кровотечения были сопоставимы в данных группах. Однако необходимость в переливании препаратов крови была выше в группах, где использовались тубусы 26 CН и 20 CН. Избавление от камня наблюдалось в 90% случаев в группе мини-ПНЛ по сравнению с 69,5% в группе 26 CН и 80,0% в группе 20 CН [9]. Мини-ПНЛ как «золотой стандарт» у пациентов детского возраста с крупными камнями почек, по данным различных исследователей, демонстрировала высокую эффективность — более 80% после 1 сеанса в качестве монотерапии. Небольшое количество осложнений и их незначительная выраженность привели к широкому внедрению метода в повседневную практику детских урологов [10–13].
    Цель настоящего исследования — определить основные преимущества метода мини-ПНЛ у пациентов детского возраста по стандартным критериям оценки для данного метода: длительность операции, длительность госпитализации, возможные осложнения и эффективность вмешательства (резидуальные камни).

    Материал и методы

   

В исследование были включены 74 пациента (51 (68,9%) мальчик и 23 (31,1%) девочки) в возрасте от 1 года до 16 лет, которым в период с 2009 по 2016 г. была выполнена мини-ПНЛ. Средний возраст пациентов составил 7,5 года. Результаты лечения пациентов после мини-ПНЛ сравнивали с результатами лечения 80 детей, вмешательство которым выполняли с использованием инструмента стандартного размера — 24–26 СН.
   Все пациенты были обследованы и пролечены по стандартной методике. С целью предоперационной подготовки к мини-ПНЛ всем пациентам выполнялся следующий минимум обследования: обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, радио­изотопное исследование почек (n=54). Из-за высокой лучевой нагрузки компьютерная томография выполнялась только в исключительных случаях, когда вышеперечисленные методы обследования не давали полной информации об объеме и расположении камней в почке. Всем больным выполнены клинические лабораторные исследования: общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, общий анализ крови, определение группы крови и Рh-фактора, времени свертываемости крови и времени кровотечения, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин и электролиты). У всех обследованных детей не было выявлено каких-либо анатомических аномалий, предрасполагающих к образованию камней.
    Мини-ПНЛ проводили в условиях рентген-операционной с использованием того же оборудования, что и при операциях у взрослых пациентов. Под общим интубационным наркозом в положении на спине пациенту предварительно выполняли уретроцистоскопию и катетеризацию мочеточника наружным мочеточниковым стентом 4–6 СН для ретроградной уретеропиелографии. Мочеточниковый катетер затем фиксировали к уретральному катетеру. В положении на животе выполняли пункцию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки под УЗ- и рентгенотелескопическим контролем с последующим размещением проводника в ЧЛС почки. Выбор места пункции чашечки зависел от локализации конкремента, анатомической особенности ЧЛС и плана хирургического вмешательства. По проводнику выполняли дилятацию свища до 15 СН и устанавливали тубус 16,5 СН. Предпочтительным был доступ через заднюю чашечку нижнего сегмента почки, но он мог изменяться в зависимости от расположения камня и анатомии ЧЛС. Камень разрушали, используя пневматический или гольмиевый лазерный литотрипторы. Пневматический литотриптор является наиболее безопасным, в то же время лазерный литотриптор позволяет дозированно применять энергию воздействия, а также использовать инструмент меньшего размера. Удаление камня во время операции оценивали визуально и рентгенологически. Оперативные вмешательства мини-инструментом отличаются от стандартной ПНЛ тем, что при мини-ПНЛ щипчики используются редко, а эвакуация фрагментов камня, сгустков крови осуществляется турбулентным потоком жидкости. После полного удаления фрагментов камня осуществляли рентгенологический контроль. При отсутствии резидуальных фрагментов камня почку дренировали нефростомическим дренажом 8–16 CН, устанавливаемым по тубусу либо проводнику. Предпочтения в выборе нефростомического дренажа отдавались баллонным катетерам типа Фолей, что, по нашему мнению, позволяет достигнуть как гемостатического эффекта, так и дополнительно зафиксировать дренаж к почке. Дополнительно дренаж фиксировали к коже шелковой нитью. Фрагменты камня направляли для анализа химической структуры конкремента.
   В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали обезболивающие препараты в зависимости от интенсивности болевого симптома. Обезболивающие препараты в первые 24 ч после мини-ПНЛ потребовались 42 детям (в 64% случаев), тогда как при стандартной ПНЛ — в 87%. В день вмешательства без острой необходимости диагностические визуализирующие методы обследования не применялись. На следующие сутки наблюдения уретральный катетер удалялся. С целью определения резидуальных конкрементов, расположения нефростомического дренажа и контроля за возможными осложнениями в раннем послеоперационном периоде выполнялись УЗИ почек и обзорная урограмма. При отсутствии температурной реакции и других осложнений на 2-е сут после вмешательства выполнялась антеградная пиелоуретерография. В случае удовлетворительной проходимости мочевых путей, отсутствия затеков контрастного вещества нефростомический дренаж удалялся, пациента выписывали из стационара. В случае обнаружения резидуальных камней разрабатывали последующую тактику лечения, вариантами которой могут быть: динамическое наблюдение, консервативное лечение, дополнительная перкутанная нефролитотрипсия или дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ). Кроме того, при выборе метода лечения учитывали данные анализа мочевого камня. Исходя из всех полученных данных пред-, интра- и послеоперационного обследования каждый больной получал индивидуальные рекомендации по методам динамического наблюдения, диете и срокам повторных обращений.
   Радиоизотопное исследование выполняли в послеоперационном периоде пациентам с ранее существовавшими нарушениями функции почек.
    Контрольное обследование выполняли в сроки 1, 3 и 6 мес., проводя УЗИ и обзорную урографию. Затем это исследование повторяли через 12 мес. после операции.

    Результаты исследования

    В группе мини-ПНЛ полное удаление конкрементов наблюдали в 90,5% случаев (у 67 из 74 пациентов), тогда как после стандартной ПНЛ — в 86,2%. Повторное перкутанное вмешательство при мини-ПНЛ потребовалось 
3 пациентам (4%) и 11 пациентам (13,7%) при стандартной ПНЛ. У оставшихся 4 (5,4%) пациентов резидуальные камни были фрагментированы при помощи ДЛТ. В таблице 1 представлены результаты лечения пациентов.
118-1.png
   Для фрагментации камней в ходе мини-ПНЛ лазерную литотрипсию использовали наиболее часто — у 50% пациентов. Пневматический литотриптор был использован у 37,8% больных, в 12,2% случаев была проведена комбинированная литотрипсия (лазерная + пневматическая). Способ дробления выбирали, исходя из возможностей операционной и в зависимости от структуры камня. Так, нами отмечено, что для фрагментации цистинового камня предпочтительно использовать пневматический литотриптор. При других видах камней не отмечено влияния способа литотрипсии на скорость удаления камня.
   Результаты анализов мочевого камня представлены на рисунке 1.
118-2.png

    Продолжительность вмешательства

    Продолжительность мини-ПНЛ составляла от 30 до 150 мин, в среднем — 45,5 мин, что сопоставимо с продолжительностью вмешательства при стандартной ПНЛ — 42,7 мин.

    Продолжительность госпитализации

    Средняя продолжительность пребывания в клинике составила 2,58 дня (диапазон — 1—8 дней). Основной причиной увеличения продолжительности пребывания были эпизоды гипертермии в послеоперационном периоде. Один пациент наблюдался 8 дней после вмешательства, что связано с продолжающейся гематурией по нефростомическому дренажу.

   Переливание крови

   Всем детям перед операцией определяли гемоглобин крови, компоненты крови для возможной трансфузии заказывали заранее. Анализ данных историй болезни показал, что переливание крови не потребовалось ни одному ребенку ни во время операции, ни в послеоперационном периоде.

    Заключение

    Мини-ПНЛ является малоинвазивным способом лечения камней почек у детей с минимальной возможной травмой почки и сроком госпитализации 2,6 сут. Эффективность метода составляет 90,5%. При создании доступа у пациентов дошкольного возраста предпочтительно использование линейного датчика, т. к. почка располагается поверхностно, и это осложняет использование конвексного датчика. Миниатюрность доступа ограничивает хирурга как в количестве доступов, так и в свободе манипуляций во время нефроскопии, что сказывается на количестве удаления резидуальных камней [14].
    Возникновение даже небольшого кровотечения во время операции является грозным осложнением с учетом малого объема циркулирующей крови у ребенка [15].
    Мини-ПНЛ является безопасным методом лечения МКБ у детей при сопоставимой скорости избавления от конкремента с обычной ПНЛ или комбинированной терапией. Избавление от конкрементов достижимо у большинства пациентов, при этом осложнения минимальны.
Литература
1. Лопаткин Н. А. Национальное руководство по урологии. М., 2009. Т. 2. Ч. 3. С. 693–712 [Lopatkin N. A. Nacional’noe rukovodstvo po urologii. M., 2009. Т. 2. Chast’ 3. S. 693–712 (in Russian)].
2. Мартов А. Г., Лисенок А. А. Роль перкутанной хирургии в лечении нефролитиаза у детей. Материалы II Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. М., 2010. С. 225–226 [Martov A.G., Lisenok A. A. Rol’ perkutannoj hirurgii v lechenii nefrolitiaza u detej. II Rossijskij kongress po jendourologii i novym tehnologijam. M., 2010. S. 225–226 (in Russian)].
3. Лопаткин Н. А., Мартов А. Г. Современные методы хирургического лечения мочекаменной болезни у детей. Избранные лекции по урологии. М.: МИА, 2008. С. 277–288 [Lopatkin N.A., Martov A. G. Sovremennye metody hirurgicheskogo lechenija mochekamennoj bolezni u detej. Izbrannye lekcii po urologii. M.: MIA, 2008. S. 277–288 (in Russian)].
4. Salah M. A., Toth C., Khan A. M., Holman E. Percutaneous nephrolithotomy in children: experience with 138 cases in adeveloping country // World J Urol. 2004. Vol. 22. P. 277–280.
5. Samad L., Aquil S., Zaidi Z. Paediatric percutaneous nephrolithotomy: setting new frontiers // BJU Int. 2006. Vol. 97. P. 359–363.
6. Smaldone M. C., Docimo S. G., Ost M. C. Contemporary surgical management of pediatric urolithiasis // UrolClin North Am. 2010. Vol. 37. P. 253–267.
7. Zeng G., Zhao Z., Zhao Z. et al. Percutaneous nephrolithotomy in infants: evaluation of a single center experience // Urology. 2012. Vol. 80. P. 408–411.
8. Badawy H., Salama A., Eissa M. et al. Percutaneous management of renal calculi: experience with percutaneous nephrolithotomy in 60 children // J Urol. 1999. Vol. 162. P. 1711–1713.
9. Bilen C. Y., Kocak B., Kitirici G. et al. Percutaneous nephrolithotomy in children: lessons learned in 5 years as a single institution // J Urol. 2007. Vol. 177. P. 1867–1871.
10. Jackman S. V., Hedican S. P., Peters C. A., Docimo S. G. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique // Urology. 1998. Vol. 52. P. 697–701.
11. Yan X., Al-Hayek S., Gan W. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in preschool age children with kidney calculi (including stones induced by melamine-contaminated milk powder) // PediatrSurgInt. 2012. Vol. 28 (10). P. 1021–1024.
12. Wah T. M., Kidger L., Kennish S. et al. MINI PCNL in a pediatric population // Cardiovasc Intervent Radiol. 2013. Vol. 36 (1). P. 249–254.
13. Zeng G., Zhao Z., Wan S. et al. Comparison of children versus adults undergoing mini-percutaneous nephrolithotomy: large-scale analysis of a single institution // PLoS ONE. 2013. Vol. 8 (6). P. 668.
14. Меринов Д. С., Павлов Д. А., Гурбанов Ш.И др. Наш 5-летний опыт выполнения перкутанной нефролитотомии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек // Экстремальная и клиническая урология. 2014. № 2. С. 54–59 [Merinov D.S., Pavlov D. A., Gurbanov Sh. i dr. Nash 5-letnij opyt vypolnenija perkutannoj nefrolitotomii u pacientov s krupnymi i korallovidnymi kamnjami pochek // Jekstremal’naja i klinicheskaja urologija. 2014. № 2. S. 54–59 (in Russian)].
15. Меринов Д. С., Павлов Д. А., Фатихов Р. Р. и др. Минимально инвазивная перкутанная нефролитотрипсия: деликатный и эффективный инструмент в лечении крупных камней почек // Экспериментальная и клиническая урология. 2013. № 3. С. 94–99 [Merinov D.S., Pavlov D. A., Fatihov R. R. i dr. Minimal’noinvazivnaja perkutannaja nefrolitotripsija: delikatnyj i jeffektivnyj instrument v lechenii krupnyh kamnej pochek // Jeksperimental’naja i klinicheskaja urologija. 2013. № 3. S. 94–99 (in Russian)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Лейкопения это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Соглашаюсь Отказываюсь