string(5) "19304"

Этиология витаминодефицитов
Причины возникновения витаминодефицитных состояний традиционно принято рассматривать в составе четырех основных категорий, которые представлены в порядке их значимости.
Алиментарная недостаточность
Указанная категория причин витаминной недостаточности может возникать в результате различных факторов, перечисленных ниже:
1) низкое содержание витаминов в рационе питания (не витаминизированные или дефицитарные диеты);
2) разрушение витаминов вследствие технологической переработки продуктов питания, их длительного и неправильного хранения и нерациональной кулинарной обработки;
3) действие так называемых «антивитаминных факторов», содержащихся в продуктах питания;
4) наличие в продуктах витаминов в малоусвояемой форме;
5) нарушение баланса химического состава рационов и оптимальных соотношений между витаминами и другими нутриентами, а также между отдельными витаминами;
6) различные пищевые извращения и религиозные запреты, налагаемые на использование ряда продуктов;
7) анорексия (различного происхождения).
Угнетение нормальной кишечной
микрофлоры, продуцирующей
ряд витаминов
Оно может иметь место в двух следующих клинических ситуациях:
1) болезни органов желудочно–кишечного тракта,
2) химиотерапия, особенно нерациональная.
Нарушения ассимиляции витаминов
Данная категория причин возникновения витаминодефицита представлена сравнительно многочисленными феноменами:
1) нарушение всасывания витаминов в желудочно–кишечном тракте (заболевания желудка и кишечника, поражение гепатобилиарной системы, конкурентные отношения с абсорбцией других витаминов и нутриентов, врожденные дефекты транспортных и ферментных механизмов абсорбции витаминов);
2) утилизация поступающих с пищей витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной микрофлорой;
3) нарушение нормального метаболизма витаминов и образования их биологически активных форм: вследствие наследственных аномалий, некоторых приобретенных заболеваний или воздействия токсических и инфекционных агентов;
4) нарушения образования транспортных форм витаминов (наследственные или приобретенные);
5) постоянное или транзиторное антивитаминное действие отдельных лекарственных препаратов, ксенобиотиков и т.д.
Повышенная потребность в витаминах
Потребность в витаминах может значительно возрастать в результате целого ряда причин, указанных ниже. К ним относятся:
1) Особые физиологические состояния организма (например, интенсивный рост в отдельные периоды развития и т.д.),
2) специфические климатические и климато–географические условия (преимущественно неблагоприятные),
3) зимне–весенний сезон,
4) интенсивные энерготраты (или физическая нагрузка) – эпизодические или хронические,
5) повышенная нервно–психическая нагрузка, подверженность стрессовым состояниям (различного генеза и выраженности),
6) инфекционные заболевания и интоксикации (острые и хронические),
7) действие вредных факторов окружающей среды,
8) заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции (включая нейроэндокринную патологию),
9) повышенная экскреция витаминов [1,5].
Вполне естественно, что в ряде случаев может иметь место сочетание этиологических причин витаминодефицитов, приводящее к изолированной и комбинированной витаминной недостаточности.
Принципы диетической
коррекции витаминодефицитов и витаминотерапия
Как уже упоминалось выше, для коррекции витаминодефицитных состояний различной выраженности традиционно используются возможности диетотерапии. При этом, на первый взгляд, обеспечение детей необходимыми витаминами за счет соответствующим образом подобранных продуктов питания в повседневном рационе выглядит наиболее физиологичным, малоинвазивным и эстетически приемлемым [6]. Однако необходимо помнить, что содержание различных витаминов в продуктах питания может существенно варьировать (даже в пределах одной пищевой группы). Следует помнить также о том, что ни один из естественных (натуральных) продуктов не содержит всех витаминов на уровне, достаточном для удовлетворения физиологических потребностей детей или взрослых в этих эссенциальных пищевых веществах [7].
Рацион питания должен включать не только достаточное количество витаминов и макронутриентов, но также и минеральных веществ, некоторые из которых могут вступать во взаимодействие с витаминами, при этом способствуя или, наоборот, препятствуя их усвоению [1]. Поэтому диете принадлежит важная, но сугубо второстепенная роль в профилактике и коррекции витаминной недостаточности.
В настоящее время имеются данные, свидетельствующие, что даже при условии соблюдения сбалансированности и разнообразия пищевого рациона у представителей всех возрастных категорий может отмечаться недостаточность по абсолютному большинству витаминов, достигающая дефицита на уровне 20–30% [8,9]. В этой связи абсолютно необходимым мероприятием является назначение витаминных препаратов.
В идеале витаминные препараты для детей должны точно соответствовать потребностям растущего организма в том или ином периоде жизни, предлагаться в удобной для приема и усвоения форме, не препятствовать усвоению других компонентов рациона питания (нутриентов), легко и точно дозироваться (в соответствии с возрастными потребностями и рекомендациями производителей). Чрезвычайно важно также обеспечить прием ребенком витаминов на протяжении адекватного периода времени.
Предназначение поливитаминных препаратов заключается не только в профилактике, но и в коррекции уже имеющихся витаминодефицитных состояний. Поливитаминные препараты применяются не только для профилактики и лечения гиповитаминозов и витаминной недостаточности, но и в комплексной терапии таких расстройств питания, как, например, гипотрофия или паратрофия [10].
Детям любого возраста необходим регулярный прием витаминов, причем предпочтительно – в форме комплексных поливитаминных препаратов. В то же время известно, что менее 50% детей в РФ получают поливитаминные комплексы с какой–либо регулярностью [8].
При наличии и доступности в аптечной сети Российской Федерации свыше 150 поливитаминных препаратов отечественного и зарубежного производства далеко не все из них могут быть назначены детям [11,12,13,14]. В этой связи особое значение для педиатрической практики имеют витаминные препараты, клиническая эффективность и безопасность которых были доказана в ходе клинической апробации.
В прошлом в детской клинической психоневрологии уже была неоднократно продемонстрирована эффективность назначения витаминных препаратов при различных видах патологии, в частности, при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, расстройствах навыков обучения, раннем детском аутизме (РДА) и даже при отдельных формах шизофрении [1,2]. Вместо морально устаревшего и мало обоснованного «ортомолекулярного» подхода к витаминотерапии (так называемые «мегадозы») в настоящее время преимущественно применяется назначение регулярного и продолжительного приема поливитаминных препаратов [1].
Сотрудники отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (директор – академик РАМН, проф. Баранов А.А.) на протяжении последнего десятилетия неоднократно апробировали и применяли различные лекарственные формы отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, оценивая их профилактическую и терапевтическую эффективность при разных видах психоневрологической патологии [2,3,4,15].
Одним из таких исследований явилась клиническая апробация поливитаминных препаратов Пиковит Д (показания – для детей в возрасте старше 4 лет) и Пиковит форте (для детей старше 7 лет) в форме пастилок.
Результаты клинической апробации двух форм поливитаминного
препарата Пиковит
В период с февраля по апрель 2004 г. в отделении психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН проводилась клиническая апробация двух форм поливитаминного препарата Пиковит (фармацевтической компании «КРКА», Словения):
• Пиковит форте
• Пиковит Д (в пастилках).
При этом использовались следующие критерии включения в группу наблюдения:
• возраст >4 лет (для препарата Пиковит Д),
• возраст >7 лет (для препарата Пиковит форте),
• наличие одного из перечисленных состояний:
1) синдром дефицита внимания с гиперактивностью (CДВГ),
2) минимальная мозговая дисфункция (ММД),
3) тикозные расстройства,
4) невротические реакции,
5) эпилепсии,
6) гиповитаминоз (специфический или клинически манифестный),
• отсутствие умственной отсталости (УО),
• отсутствие острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и соматических заболеваний в периоде обострения,
• отказ от приема других поливитаминных препаратов в период лечения.
В соответствии с рекомендациями производителей препарат Пиковит форте назначали детям в возрасте от 7 лет по 1 пастилке 1 раз в сутки, а Пиковит Д – пациентам в возрасте от 4 лет до 6 лет по 1 пастилке 4–5 раз в сутки.
Всего указанные поливитаминные препараты получали 50 детей (среди них 33 мальчика и 17 девочек, возраст от 4–х до 16–и лет), находящихся на лечении в клинике с различными видами патологии нервной системы.
Пиковит Д был назначен 25 пациентам, а Пиковит форте – также 25 детям.
Основные диагнозы среди наблюдаемых нами пациентов включали следующие виды психоневрологических нарушений:
• мигрень
• эпилепсия
• синдром дефицита внимания с гиперактивностью
• тикозные расстройства
• минимальная мозговая дисфункция
• астеноневротические реакции
• первичный ночной энурез
• гидроцефалия
• детский церебральный паралич
• рассеянный склероз (РС) и др.
Клинически манифестных изолированных форм гиповитаминоза среди наблюдаемых детей не было, но у 5 пациентов (10%) наличествовали симптомы, расцененные как вероятные проявления (сезонной) поливитаминной недостаточности, такие как: повышенная утомляемость и раздражительность, снижение аппетита, нарушения сна и др.
Протокол обследования пациентов включал следующие основные исследования:
1) физикальный и неврологический осмотр,
2) электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование,
3) обследование на тестовых компьютерных системах (ТКС), а также цветовой тест Люшера (Lusher test) – выборочно,
4) дефектологическое обследование детей (проводилось выборочно),
5) рутинные клинические анализы крови и мочи.
Когнитивные функции с использованием ТКС оценивались выборочно в связи с имеющимися возрастными ограничениями (у детей в возрасте старше 6 лет было выполнено 22 исследования).
Учитывались все препараты, принимаемые пациентами в период терапии Пиковитом (двумя его формами). Изолированное назначение препарата Пиковит не практиковалось, поливитаминный комплекс применялся в составе комбинированной терапии.
Регистрировалось соблюдение приема препарата Пиковит (так называемый «комплайнс»). По причине отказа или нерегулярного приема исследуемых поливитаминных препаратов ни один ребенок из группы наблюдения исключен не был.
Оценка клинической эффективности производилась по трем основным рубрикам: «нет эффекта», «частичный эффект» и «существенное улучшение».
Одновременно регистрировались такие возможные побочные реакции применения витаминных комплексов Пиковит, как тошнота, рвота, боли в животе, кишечные расстройства, аллергические проявления, любые (патологические) лабораторные изменения без клинических проявлений, а также «другие симптомы».
Оценивалась переносимость препарата детьми (неудовлетворительная, удовлетворительная, хорошая).
С учетом возраста пациентов назначался «Пиковит Д» (до 6 лет) или «Пиковит форте» (с 6–летнего возраста).
Длительность применения указанных поливитаминных препаратов составляла от 21 до 28 дней (в 11 случаях – 21 день, у 39 детей – 28 дней). При необходимости препарат предоставлялся детям для завершения запланированного курса лечения в домашних условиях.
Оценка эффективности используемых поливитаминных препаратов основывалась на данных неврологического и соматического осмотра, а также уточнялась при помощи результатов обследования на ТКС и других методов исследования. Она была несколько затруднена тем обстоятельством, что Пиковит Д и Пиковит форте использовались не изолированно, а в составе комплексного лечения перечисленных выше заболеваний нервной системы. Тем не менее отсутствия эффекта не было зафиксировано ни в одном случае.
В 10% случаев (5 детей) отмечено существенное улучшение, у 90% пациентов (45 детей) – частичный эффект.
Наличие лишь частичного эффекта у большего числа пациентов объясняется хроническим характером имеющейся у них патологии ЦНС, при которой нельзя ожидать скорого и/или полного исчезновения имеющейся клинической симптоматики. У детей с признаками сезонной поливитаминной недостаточности (5 пациентов) отмечалась полная ликвидация клинических симптомов витаминодефицита.
Отдельного внимания заслуживает рассмотрение таких параметров тестирования когнитивных функций (с использованием ТКС) у детей, как перечисленные ниже:
• теппинг правой рукой (средний интервал – мсек, частота реакций – число за 1 секунду),
• память на числа (среднее время ответа – мсек, среднее квадратичное отклонение среднего времени ответа – мсек, количество воспроизведенных чисел, число правильных ответов),
• внимание по расстановке чисел (полное время поиска – мсек, среднее время поиска – мсек, среднее время ответа – мсек, общее количество ответов – в штуках, число ошибок – в штуках),
• реакция на движущийся предмет (оперативность психомоторной деятельности и точность зрительно–моторной координации), а также
• результаты модифицированного теста Люшера (уровень тревоги, вегетативный коэффициент, отклонение от так называемой «аутогенной» нормы и т.д.).
Сопоставление результатов терапии наблюдаемых детей с использованием витаминных комплексов проводилось с группой пациентов аналогичного возраста, не получавших поливитаминных препаратов Пиковит Д и Пиковит форте (а также других форм витаминов) в составе лечения. Всего в группе сравнения было 15 пациентов в возрасте 6–15 лет.
Изначально основными дефицитарными когнитивными функциями среди наблюдаемых детей были внимание, память и моторика. При первом тестировании (на 3–й день после поступления в клинику) параметры восприятия и переработки представленных зрительных стимулов у детей были затруднены.
По прошествии 20 дней после начала приема обеих форм поливитаминного комплекса Пиковит проводилось повторное тестирование на ТКС. При этом была выявлена следующая положительная динамика со стороны исследуемых когнитивных функций: интервал (временной) моторных реакций уменьшился в среднем на 5–10%, практически в аналогичных пределах отмечалось возрастание показателей темпа и частоты ударов в 1 секунду (при проведении теппинг–теста). Качественные показатели внимания также продемонстрировали положительную динамику: полное время поиска в группе наблюдаемых пациентов сократилось на 25–30%, среднее время поиска – на 30–35%, а среднее время ответа – на 15–20%. На практике это означает, что наблюдаемые нами пациенты стали лучше запоминать и воспроизводить представленную им зрительную информацию.
Данные повторного проведения теста Люшера свидетельствовали об улучшении показателей физической активности, вегетативного обеспечения, а также общего самочувствия после курса терапии описываемыми поливитаминными препаратами у детей, достигших возраста начала школьного обучения.
Применение препарата Пиковит форте в комплексной программе лечения детей с СДВГ оказалось не менее эффективным, чем при использовании других препаратов аналогичного назначения.
Переносимость обоих апробируемых форм препарата Пиковит оценивалась медицинским персоналом отделения психоневрологии, самими пациентами, а также их родителями. Она была удовлетворительной у подавляющего большинства наблюдаемых детей (побочные реакции отмечались лишь в 2 случаях, то есть у 4% пациентов, на фоне приема Пиковита Д детьми в возрасте, соответственно, 4,5 и 5 лет). К последним относились кожные высыпания, расцененные как проявления обострения атопического дерматита (связь между появлением высыпаний и приемом поливитаминных препаратов не была достоверной, так как подобные явления периодически отмечались у детей и до приема Пиковита Д).
Тошноты, рвоты, болей в животе, а также кишечных расстройств у наблюдаемых детей не отмечалось. Патологических изменений в общих анализах крови и мочи, а также при проведении биохимического исследования крови зарегистрировано не было.
Полученные в ходе выполненного исследования результаты позволили сделать заключение, что витаминные комплексы Пиковит Д и Пиковит форте являются эффективными поливитаминными препаратами, которые могут использоваться в составе комплексного лечения ряда неврологических заболеваний, а также для коррекции гиповитаминозов и витаминодефицитных состояний у детей. При этом подчеркивается, что возможно их применение как с профилактической, так и с лечебной целью.
Хорошая переносимость указанных поливитаминных комплексов и малая частота побочных реакций являются дополнительными положительными характеристиками применительно к апробируемым формам препарата Пиковит.
Следует отметить, что витаминный комплекс Пиковит Д не содержит сахара, по этой причине он является одним из немночисленных представителей поливитаминных препаратов, пригодных для использования на фоне проведения кетогенной диеты (у пациентов, страдающих фармакорезистентными формами эпилепсии).
Применение поливитаминных препаратов, при условии их адекватного и продолжительного поступления в организм, является одним из важнейших направлений диетотерапии наряду с обеспечением нормального состояния питания, применением специальных (лечебных) диет, назначением минеральных веществ и использованием пищевых добавок и биологически активных веществ (последние нередко входят в состав витаминных комплексов) [11,12,13,14].
При ряде нейропедиатрических проблем (например, при СДВГ), для лечения которых в Российской Федерации пока что отсутствуют адекватные фармакопрепараты, витаминотерапия является одним из основных методов терапевтического воздействия. В частности, на это обстоятельство указывают Громова О.А. и соавт. (2003), представившие данные о коррекции витаминного статуса у детей с СДВГ, а также наши собственные данные [2,16]. В других клинических ситуациях применение поливитаминных комплексов имеет ценное вспомогательное значение, которое также не следует игнорировать с позиций концепций комплексной реабилитации детей с хронической патологией нервной системы и нейродиетологии.

Литература
1. Pediatric nutrition in chronic diseases and developmental disorders. Prevention, assessment, and treatment/Ekvall S.W., Ekvall V.K. (eds.). – 2nd ed. – Oxford University Press. – Oxford/New York. – 2005. – 532 p.
2. Применение поливитаминного препарата с лецитином в нейропедиатрии (пособие для врачей). – M.: ИД «Медпрактика–М». – 2005. – 20 с.
3. Студеникин В.М. Поливитаминный препарат с лецитином: использование в детской неврологии//Лечащий врач. – 2003. – №6. – С. 56–57.
4. Студеникин В.М., Балканская С.В., Маслова О.И. Возможности применения поливитаминного препарата с лецитином в детской неврологии//Consilium medicum. – «Педиатрия». – 2004. – Прилож. №1. – С. 16–19.
5. Cправочник по диетологии/Беюл Е.А., Будаговская В.Н., Высоцкий В.Г. и др. – Под ред. Самсонова М.А., Покровского А.А. – изд. 2–е. – перераб. и доп. – М.: Медицина. – 1992. – 464 с.
6. Руководство по лечебному питанию детей/Под ред. Ладодо К.С. – М.: Медицина. – 2000. – 384 с.
7. Организация лечебного питания детей в стационарах/Под ред. Баранова А.А., Ладодо К.С. – М.: «Эвита–Проф». – 2001. – С. 80–81.
8. Студеникин В.М. Гиповитаминозы и поливитамины//Вопр. совр. педиатрии. – 2002. – том 1. – №1. – С. 48–51.
9. Heinz handbook of nutrition/Yeung D.L. (ed.). – 8th ed. – H.J. Heinz Co. – 1995. – 220 p.
10. Строганова Л.А., Александрова Н.И. Хронические расстройства питания у детей раннего возраста. – Ст–Пб. – Ст–ПбМАПО. – 1996. – 62 с.
11. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т. – 14–е изд. – перераб., исправл. и доп. – М.: ООО «Изд–во Новая Волна». – Изд–ль С.Б. Дивов. – 2002.
12. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств». – 13–й вып. – перераб. и доп. – М.: ООО «РЛС–2006». – 1440 с.
13. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд–е 12–е, перераб., исправл. и дополн. – М. – АстраФармСервис. – 2006. – 1632 с.
14. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). – вып. VII. – М.: «Эхо». – 2006. – 1000 с.
15. Витамины и минералы для здоровья детей (учебное пособие). – М. – СПР–ОФ «Здоровый ребенок». – НЦЗД РАМН. – 2003. – 28 с.
16. Громова О.А., Красных Л.М., Лиманова О.А., Кутузова Н.А. и др. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания и гиперактивности//Вопр. совр. педиатрии. – 2003. – том 2. – №4. – С. 33–39.