Портал РМЖ — медицинская информация экспертного уровня для профессионалов
Вот уже 27 лет мы предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
присоединяйтесь!

Серия случаев вторичной тромботической микроангиопатии при мультисистемном воспалительном синдроме у детей, ассоциированном с COVID-19

COVID-19
Импакт фактор - 0,426*

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г. 

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
РМЖ. Медицинское обозрение. №11 от 29.11.2021 стр. 773-777

DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-11-773-777

Рубрика: Инфекционные болезни Педиатрия COVID-19

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) является одним из основных звеньев патогенеза мультисистемного воспалительного синдрома (МВС) у детей, ассоциированного с новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2 (COVID-19). На фоне увеличения числа пациентов с гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) за период пандемии COVID-19, по данным ГАУЗ МО «Химкинская ОБ», в 5 из 7 описанных нами случаев ГУС у детей установлена связь развития острого повреждения почек (ОПП) с перенесенным COVID-19, зафиксированы лабораторные маркеры cиcтемного воспаления, соответствующие критериям диагностики МВС, ассоциированного с SARS-CoV-2. В статье представлен клинический разбор серии описанных случаев ГУС, проведено сопоставление с данными мировой литературы, предложено данную патологию у детей рассматривать как вторичную ТМА на фоне новой коронавирусной инфекции, подобно вторичной ТМА, развернувшейся вследствие воздействия вируса иммунодефицита человека. В период пандемии COVID-19 крайне важно установление взаимосвязи между развитием ТМА и перенесенным COVID-19 у детей для проведения коррекции терапии и дальнейшего наблюдения пациентов после выписки из стационара.

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, SARS-CoV-2, COVID-19, мультисистемный воспалительный синдром, вторичная тромботическая микроангиопатия, гемолитико-уремический синдром, острое повреждение почек.



Для цитирования: Новиков Д.В., Сабинина Т.С., Шалбарова Т.В. и др. Серия случаев вторичной тромботической микроангиопатии при мультисистемном воспалительном синдроме у детей, ассоциированном с COVID-19. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(11):773-777. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-11-773-777.

D.V. Novikov1, T.S. Sabinina1, T.V. Shalbarova2, O.L. Chugunova3, E.V. Melekhina2

1Khimki Regional Hospital, Khimki, Russian Federation

2Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision
 of Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Moscow, Russian Federation

3Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Thrombotic microangiopathy (TMA) is one of the main links in the pathogenesis of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with a new coronavirus infection caused by SARS-Cov-2 (COVID-19). In the setting of an increasing number of patients with hemolytic uremic syndrome (HUS) during the COVID-19 pandemic, 5 out of 7 cases of HUS (according to the Khimki Regional Hospital) in children revealed the association between acute kidney injury (AKI) and history of COVID-19. Also, there were recorded laboratory markers of systemic inflammation, the relevant criteria for the diagnosis of MIS-C associated with SARS-CoV-2. The article presents a clinical analysis of the case series concerning HUS, during which a comparison with the world literature data was conducted. It was proposed to consider this pathology in children as secondary thrombotic microangiopathy (TMA) in the setting of new coronavirus infection, similar to secondary TMA, developed due to exposure to  HIV. During the COVID-19 pandemic, it is extremely important to establish the association between the TMA and the experienced COVID-19 in children for the therapy correction and further follow-up of patients after discharge from the hospital.

Keywords: new coronavirus infection, SARS-CoV-2, COVID-19, multisystem inflammatory syndrome, secondary thrombotic microangiopathy, hemolytic-uremic syndrome, acute kidney injury.

For citation: Novikov D.V., Sabinina T.S., Shalbarova T.V. et al. Case series of secondary thrombotic microangiopathy in children with multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19. Russian Medical Inquiry. 2021;5(11):773–777 (in Russ.).
DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-11-773-777.

Серия случаев вторичной тромботической микроангиопатии при мультисистемном воспалительном синдроме у детей, ассоциированном с COVID-19

Введение

За 2020 г. в отделении детской реанимации ГАУЗ МО «Химкинская ОБ» проходил лечение 1 ребенок с гемолитико-уремическим синдромом (ГУС). С января по май 2021 г. в этом же отделении входящий диагноз ГУС был поставлен 7 пациентам. Таким образом, мы видим семикратное увеличение поступления детей с клинической картиной ГУС за последние месяцы.. Это происходит в период распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 в РФ, что позволило выявить наличие взаимосвязи между COVID-19 и ГУС.

Дети болеют COVID-19 реже, чем взрослые (1–5% всех подтвержденных случаев согласно международным данным и 8,4% в РФ) [1]. Из них 82,2% составляют бессимптомные и легкие формы заболевания [2]. Тем не менее мультисистемный воспалительный синдром (МВС) как тяжелая форма течения COVID-19 у детей или его осложнение регистрируются во всем мире [3]. В одном из исследований с наибольшим количеством детей с МВС заболеваемость среди лиц младше 21 года составляла 2 на 100 000 по сравнению с 322 на 100 000 человек того же возраста с инфекцией SARS-CoV-2 [4].

Мультисистемный воспалительный синдром — новое заболевание, впервые описанное в 2020 г. Оно ассоциировано с перенесенной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, и в его развитии лежит тяжелое эндотелиальное повреждение с вовлечением как минимум двух систем органов [5]. Общими являются выраженная интоксикация, лихорадка, повышение уровней D-димера и ферритина.

Критерии диагностики МВС:

тяжесть состояния пациента, требующая госпитализации;

лихорадка (температура тела >38 °C) не менее 24 ч;

повышение уровня маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок (CРБ), фибриноген, прокальцитонин, D-димер, скорость оседания эритроцитов (СОЭ);

мультисистемное воспаление с участием по меньшей мере двух систем органов;

возраст менее 21 года;

лабораторно подтвержденная коронавирусная инфекция COVID-19: положительный результат исследования мазка из рото/носоглотки на РНК к SARS-CoV-2 (ПЦР), или положительный результат исследования крови на антитела IgG, IgM к SARS-CoV-2, или эпидемический анамнез — контакт с больным с подтвержденным COVID-19 в течение последнего месяца [6].

Анализируя наблюдавшиеся случаи МВС у детей, мы отметили некоторые изменения клинической картины в разные периоды течения пандемии. В первую волну COVID-19 отмечалось в основном наличие сыпи и гепатоспленомегалия (Кавасаки-подобный синдром) [7]. Во вторую волну преобладали формы с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде диареи и рвоты. В январе — мае 2021 г. стали встречаться дети с ведущим поражением почек.

К настоящему времени патогенетические механизмы МВС, ассоциированного с SARS-CoV-2, изучены недостаточно, однако известно, что для течения COVID-19 характерно развитие коагулопатии, в том числе тромботической микроангиопатии [8].

При лечении МВС успешно применяются как пульс-терапия глюкокортикостероидами (ГКС), так и длительные курсы с пероральным введением дексаметазона.. Терапия иммуноглобулинами в больших дозах (2 г/кг на курс
3–5 сут) и антикоагулянтная терапия также показали хорошие результаты у таких пациентов [4, 6].

Приводим несколько клинических наблюдений развития у детей МВС с преимущественным поражением почек.

Серия клинических наблюдений

В отделении анестезиологии и реанимации для детей ГАУЗ МО «Химкинская ОБ» за январь — май 2021 г.. прошли лечение 7 детей с диагнозом ГУС. У всех детей отмечались анемия, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, а также признаки нарушения функции почек разной степени выраженности..

В анамнезе подтвержденного заболевания новой коронавирусной инфекцией не было ни у одного ребенка. Всем детям выполнен ПЦР-тест на наличие SARS-CoV-2. Результаты были отрицательными.. На антитела классов IgG и IgM обследованы 6 детей (табл. 1). Таким образом, у 5 из 6 обследованных детей выявлены анти-SARS-CoV-2 иммуноглобулины.. При этом у 3 пациентов мы наблюдали инверсию антител в ходе госпитализации, что свидетельствует о развитии данного состояния в период ранней реконвалесценции COVID-19.

Таблица 1. Данные обследования детей на COVID-19 Table 1. Data from the examination of children for COVID-19

С учетом наличия связи с новой коронавирусной инфекцией и возникновения иммунных нарушений при развитии МВС данное состояние расценивается как вторичная тромботическая микроангиопатия (ТМА).

У всех детей в анамнезе присутствовала лихорадка, чаще субфебрильная (табл. 2). У большинства пациентов заболевание начиналось с признаков поражения ЖКТ — рвоты и диареи. Детей госпитализировали в стационар с подозрением на кишечную инфекцию.. Только 1 девочка описывала миалгию с отсутствием кишечного синдрома.. Геморрагическая сыпь наблюдалась у 1 ребенка.

Таблица 2. Клиническая характеристика группы боль- ных (n=7) Table 2. Clinical characteristics of the patient group (n=7) Признак / Sign Количество

По данным клинического анализа крови, у всех детей была выявлена анемия (уровень гемоглобина варьировался от 65 г/л до 105 г/л, среднее значение — 85,8 г/л), тромбоцитопения (от 47 тыс./мкл до 136 тыс./мкл, среднее значение — 85 тыс./мкл).

В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание повышение сывороточного уровня билирубина — преимущественно за счет непрямой фракции (общий билирубин от 24 мкмоль/л до 115 мкмоль/л); гиперферментемия — преимущественно за счет увеличения уровня АСТ (среднее значение 127 Ед/л), повышение уровня ЛДГ (среднее значение — 4980 Ед/л) и КФК (среднее значение — 949 Ед/л).

Маркеры системного воспаления фиксировали у всех детей: СОЭ составляла 18–54 мм/ч, повышение уровня СРБ — в большинстве случаев не более 5 норм, ферритин увеличивался до 307–648 мкг/л, уровень D-димера равнялся 3,24–8 мкг/мл FEU (Fibrinogen Equivalent Unit — фибриноген-эквивалентные единицы).

Диурез был снижен у всех детей, в том числе у 2 до анурии. Лабораторно было зафиксировано поражение почек у всех детей. В общем анализе мочи (ОАМ) мочевой синдром проявлялся микро- или макрогематурией, минимальной лейкоцитурией, протеинурией (от 0,1 г/л до 6 г/л), цилиндрурией, в половине случаев кетонурией и уробилиногенурией. Азотемия выявлена у всех детей: средний уровень мочевины 34 ммоль/л, средний уровень креатинина 501,9 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле Шварца, была снижена в 100% случаев — от 1,7 мл/мин/1,73 м2 до 58,1 мл/мин/1,73 м2, причем у 5 детей отмечалась СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2, что говорит о тотальном поражении нефронов. СКФ была ниже нормы в 2,2–56,4 раза.

Таким образом, по данным лабораторного обследования (табл.. 3), у всех детей имелась классическая триада ГУС: анемия, тромбоцитопения и острое нарушение функции почек. Однако обращало на себя внимание поражение печени (выраженность синдрома цитолиза), повышение маркеров системного воспаления, не характерные для ГУС, но являющиеся критерием диагноза МВС, ассоциированного с SARS-CoV-2.

Таблица 3. Результаты лабораторного обследования детей (n=7) Table 3. Laboratory examination results of children (n=7)

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости у всех детей выявлены признаки полисерозита (асцит, выпотной плеврит, гидроперикард) и гепатоспленомегалия.

По данным УЗИ почек с допплерографией сосудов, почки были увеличены в размерах у 5 из 7 детей, кортикальный кровоток был снижен у всех детей при поступлении. На фоне лечения кровоток восстановился у всех детей в течение 1 нед.

Таким образом, у обследованных пациентов мы наблюдали как клинико-лабораторные признаки ТМА, характерной для ГУС и COVID-19, так и клинико-лабораторные признаки системного воспаления, характерные для МВС. Кроме того, дети имели лабораторно подтвержденную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, как в анамнезе, так и в раннем периоде реконвалесценции. Все вышеизложенное позволяет установить взаимосвязь между поражением почек, протекающим по типу ГУС, и МВС, ассоциированным с SARS-CoV-2.

Пятерым детям проводилась заместительная почечная терапия (ЗПТ) – от 1 до 7 сеансов гемодиафильтрации, в среднем 2,14 сеанса. Двоим детям, у которых подозревали атипичный ГУС, выполнен терапевтический плазмообмен в соответствии с клиническими рекомендациями. С учетом зафиксированного повышения маркеров системного воспаления (СОЭ, СРБ, ферритин, D-димер) все дети получали системную ГКС-терапию, на фоне которой у двоих из них наблюдалось восстановление функции почек и гематологических показателей без применения экстракорпоральных методов лечения. Также все дети получали антибактериальную, инфузионную и антикоагулянтную терапию (далтепарин натрия). Все дети выписаны домой с клиническим выздоровлением. У 5 пациентов в анализах мочи сохранялись изменения в виде минимальной и умеренной протеинурии.

Обсуждение

Коронавирусная инфекция COVID-19 в настоящее время протекает у детей первоначально в более легкой (зачастую малосимптомной) форме, чем у взрослых, под маской ОРВИ. Однако запущенные SARS-CoV-2 изменения свертывающей системы крови, а также поражения сосудов и возникновение системных воспалительных процессов в динамике сразу нескольких органов и систем требуют настороженности врачей-педиатров в плане установления взаимосвязи с COVID-19 соматических заболеваний, возникающих у пациентов после перенесенной инфекции.

В соответствии с современными критериями острого нарушения функции почек у всех представленных нами пациентов наблюдалось острое повреждение почек (ОПП), о чем свидетельствуют сниженный диурез и повышенный уровень креатинина. ОПП классифицируется на стадии от 1 до 3 по классификации KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек) [10]. Также у всех детей была снижена СКФ.

Однако, по нашему мнению, данный синдром нельзя классифицировать как типичный ГУС (STEC-ГУС) или атипичный ГУС; вероятнее, следует говорить о вторичной ТМА с преимущественным поражением почек на фоне перенесенной инфекции SARS-CoV-2 и течения МВС. Подобное ранее было описано при ВИЧ-инфекции, гриппе, злокачественных новообразованиях и т. д. [11].

При МВС, ассоциированном с SARS-CoV-2, у детей может развиваться ТМА, как и при тяжелом течении SARS-CoV-2 у взрослых [12]. Группа авторов оценивала выраженность ТМА на основании исследования уровня sC5b9 в плазме крови детей с легкой и тяжелой формой COVID-19, а также с МВС.. Наиболее выраженная ТМА и повышение уровня sC5b9 были выявлены у детей с тяжелым COVID-19 и МВС и коррелировали с признаками почечной дисфункции [13]. Во всех представленных нами случаях основными проявлениями были признаки почечной недостаточности, анемии и тромбоцитопении.. Также у детей было отмечено поражение других органов и систем, в частности ЖКТ, а также полисерозит, высыпания на коже.

Лечение, которое получали все представленные пациенты, включало гормонотерапию, антикоагулянтную терапию, антибактериальную терапию и ЗПТ по показаниям.. Такую схему лечения применяют у детей с МВС. Мы считаем, что можно рекомендовать при развитии вторичной ТМА не отходить от лечения МВС как основного заболевания и дополнить его ЗПТ при наличии показаний.. Основными показаниями для проведения ЗПТ в нашем случае были снижение диуреза и азотемия, согласно классификации KDIGO: у 3 детей зарегистрирована 3 стадия, у 2 — 2 стадия [10]. Гиперкалиемии, требующей проведения ЗПТ, не отмечено ни у одного ребенка.

Заключение

Ранее мы описывали поражение почек у детей с МВС по типу токсической почки, которое купировалось на фоне терапии основного заболевания [7]. В представленной серии клинических наблюдений зафиксировано семикратное увеличение количества пациентов с клинической картиной ГУС в течение 1 года по данным одного из отделений детской реанимации Московской области. В 5 из 7 описанных случаев установлена связь развития ОПП с перенесенным COVID-19. По представленным материалам можно говорить о формировании вторичной ТМА у пациентов, страдавших МВС, ассоциированным с SARS-CoV-2. Данное наблюдение является одним из первых, публикуемых в РФ.

Патогенетически в основе ГУС лежит ТМА сосудов почек. Вероятно, вторичная ТМА с преобладающим поражением сосудов почек может развиться и при мультисистемном воспалительном синдроме, ассоциированном с SARS-CoV-2. При отсутствии должной лабораторной базы достаточно сложно определить первичную причину почечных нарушений.. В период пандемии COVID-19 крайне важно установление взаимосвязи между развитием ТМА и перенесенным COVID-19 у детей для проведения коррекции терапии и дальнейшего наблюдения пациентов после выписки из стационара.


Сведения об авторах:

Новиков Дмитрий Валерьевич — заведующий отделением, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации для детей ГАУЗ МО «Химкинская областная больница»; 141407, Россия, г. Химки, Куркинское ш., д. 11; ORCID iD 0000-0001-8622-2998.

Сабинина Татьяна Сергеевна — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации для детей ГАУЗ МО «Химкинская областная больница»; 141407, Россия, г. Химки, Куркинское ш., д. 11; ORCID iD 0000-0001-9896-1798.

Шалбарова Татьяна Васильевна — лаборант-исследователь клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул.. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-3659-3592.

Чугунова Ольга Леонидовна — д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н..И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-1547-0016.

Мелехина Елена Валериевна — д..м.н., доцент по специальности «педиатрия», ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул.. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-9238-9302.

Контактная информация: Сабинина Татьяна Сергеевна, e-mail: tanuwok@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 02.09.2021.

Поступила после рецензирования 27.09.2021.

Принята в печать 20.10.2021.


About the authors:

Dmitry V. Novikov — Head of the Department, anesthesiologist-resuscitator of the Department of Anesthesiology and Resuscitation for Children, Khimki Regional Hospital; 11, Kurkinskoe Highway, Khimki, 141407, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8622-2998.

Tatiana S. Sabinina — anesthesiologist-resuscitator of the Department of Anesthesiology and Resuscitation for Children, Khimki Regional Hospital; 11, Kurkinskoe Highway, Khimki, 141407, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9896-1798.

Tatiana V. Shalbarova — Laboratory Assistant Researcher of the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3659-3592.

Olga L. Chugunova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Hospital Pediatrics named after V.A. Tabolin, Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research Medical University: 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1547-0016.

Elena V. Melekhina — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor in Pediatrics, Leading Researcher of the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9238-9302.

Contact information: Tatyana S. Sabinina, e-mail: tanuwok@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 02.09.2021.

Revised 27.09.2021.

Accepted 20.10.2021.


Литература
1. DevilleJ. G., Song E., Ouellette C.P. COVID-19: Clinical manifestations and diagnosis in children. (Electronic resource.) URL: https://www.uptodate.com/contents/covid-19-clinical-manifestations-and-diagnosis-in-children (access date: 29.07.2021).
2. Горелов А.В., Николаева С.В., Акимкин В.Г. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 у детей в Российской Федерации. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2020;99(6):57–62. DOI: 10.24110/0031-403X-2020-99-6-57-62.
3. World Health Organization. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19: scientific brief. (Electronic resource.) URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/332095. WHO/2019-nCoV/Sci_Brief/Multisystem_Syndrome_Children/2020.1. (access date: 31.08.2021).
4. Dufort E.M., Koumans E.H., Chow E.J. et al. Multisystem inflammatory syndrome in children in New York State. N Engl J Med. 2020;383(4):347–358. DOI: 10.1056/NEJMoa2021756.
5. Ackermann M., Verleden E.S., Kuehnel M. et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(2):120–128. DOI: 10.1056/NEJMoa2015432.
6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. (Электронный ресурс.) URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/050/914/original/03062020_%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B8_COVID-19_v2.pdf (дата обращения: 03.08.2021).
7. Мелехина Е.В., Николаева С.В., Зыбина Т.Ю. и др. Случай мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с SARS-CoV2 у ребенка 8 лет. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2020;99(6):253–258. DOI: 10.24110/0031-403X-2020-99-6-253-258.
8. Галстян Г.М. Коагулопатия при COVID-19. Пульмонология. 2020;30(5):645–657. DOI: 10.18093/0869-0189-2020-30-5-645-657.
9. Шумилов П.В., Петросян Э.К., Чугунова О.Л. Детская нефрология. М.: МЕДпресс-информ; 2018.
10. Khwaja A. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Nephron Clin. Pract. 2012;120(4):179–184. doi: 10.1159/000339789.
11. Brocklebank V., Wood K.M., Kavanagh D. Thrombotic Microangiopathy and the Kidney. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2018;13(2):300–317. doi: 10.2215/CJN.00620117.
12. Gavriilaki E., Brodsky R.A. Severe COVID-19 infection and thrombotic microangiopathy: success does not come easily. British Journal of Haematology. 2020;189(6):227–230. doi: 10.1111/bjh.16783.
13. Diorio C., McNerney K.O., Lambert M. et al. Evidence of thrombotic microangiopathy in children with SARS-CoV-2 across the spectrum of clinical presentations. Blood Adv. 2020;4(23):6051–6063. doi: 10.1182/bloodadvances.2020003471.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Лейкопения это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Соглашаюсь Отказываюсь