Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – наиболее частая форма патологии в человеческой популяции. При этом у детей удельный вес ОРЗ среди всех острых заболеваний составляет почти 90%. ОРЗ – это группа полиэтиологичных инфекционных заболеваний респираторного тракта, имеющих сходные эпидемиологические характеристики, механизмы развития и клинические проявления.
В основе клинической симптоматики ОРЗ лежит инфекционное воспаление слизистых респираторного тракта, при котором отмечается высвобождение медиаторов воспаления, обусловливающих вазодилатацию, увеличение проницаемости сосудов и активизацию экссудативных процессов. Все это приводит к отеку слизистых, качественному и количественному изменению характера продуцируемых в респираторном тракте секретов, а также снижению санирующей и эвакуационной функций реснитчатого эпителия. Таким образом, клинические симптомы ОРЗ отражают характер воспаления слизистых оболочек респираторного тракта (гиперемия небных миндалин и глотки, кашель, насморк и др.) и нередко сопровождаются лихорадкой и интоксикацией.
Цель симптоматической терапии при ОРЗ – уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие ребенка. При этом, как правило, используются деконгестанты (лекарственные средства, уменьшающие насморк), противокашлевые, муколитические или отхаркивающие препараты, а также жаропонижающие лекарственные средства.
Насморк – клинический симптом, отражающий воспаление слизистых носа и его придаточных пазух. При этом характер отделяемого из носа позволяет судить о генезе и локализации воспаления. Так, в острый период вирусного ринита и назофарингита отмечается насморк слизистого характера. Сохранение насморка в течение 10–14 дней от начала заболевания и изменение при этом характера отделяемого на гнойное свидетельствует о развитии бактериального воспаления придаточных пазух носа. Симптоматическая терапия ринитов и назофарингитов направлена на снижение отека слизистых оболочек носа и восстановление носового дыхания. При этом применяются промывание физиологическим раствором носовых ходов, сосудосуживающие капли и спреи, а также системные деконгестанты.
В качестве сосудосуживающих капель используют следующие альфа–адреномиметики и симпатомиметики: производные ксилометазолина (галазолин, отривин и др.), нафазолина (нафтизин, санарин и др.), оксиметазолина (називин, назол и др.) и тетризолина (тизин и др.). Следует отметить, что в педиатрической практике сосудосуживающие капли должны назначаться в концентрациях, не превышающих 0,01% для детей первых 2 лет жизни, 0,025% для детей в возрасте 3–6 лет и 0,05% для младших школьников. Капли можно применять 2–4 раза в день в течение 1–3 дней (при более длительном применении возрастает риск развития побочных явлений). Установлено, что производные оксиметазолина обладают более выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с другими сосудосуживающими препаратами. При этом для практического применения более удобны деконгестанты, выпускаемые в виде назальных спреев (назол и др.), которые позволяют уменьшить общую дозу вводимого препарата за счет более равномерного его распределения на слизистых.
В последние годы стали шире использоваться системные лекарственные средства, уменьшающие насморк. Однако следует особо подчеркнуть, что комбинированные препараты, содержащие фенилпропаноламин и псевдоэфедрин, не должны назначаться детям младше 12 лет. В то же время показана высокая деконгестантивная эффективность и безопасность системного применения фенспирида.
Воспаление слизистых респираторного тракта при ОРЗ сопровождается качественными и количественными изменениями секретов. При этом нарушаются реологические свойства мокроты, а в более выраженных случаях это сопровождается и повреждением мерцательного эпителия бронхов. Все это приводит к снижению мукоцилиарной активности. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. При этом компенсаторное очищение респираторного тракта осуществляется благодаря кашлю. Таким образом, в условиях нарушенного мукоцилиарного клиренса кашель является защитно–компенсаторным механизмом, направленным на выведение из дыхательных путей качественно измененной мокроты, образующейся при воспалении. В некоторых случаях кашель, являясь по сути физиологическим защитным рефлексом очищения дыхательной системы, очень быстро может приобретать патологический характер и приводить к развитию общей слабости, отказу от еды, появлению рвоты и общему истощению. При лечении заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем, используются противокашлевые, муколитические или отхаркивающие лекарственные средства.
Противокашлевые средства – лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Терапевтический эффект при этом достигается за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга. Все противокашлевые лекарственные средства, в зависимости от механизмов фармакодинамики, делят на препараты центрального и периферического действия. Среди противокашлевых лекарственных средств центрального действия выделяют наркотические и ненаркотические препараты.
Наркотические противокашлевые препараты у детей практически не используют, т.к. они могут вызывать наркотическую зависимость и угнетают дыхательный центр. Только у детей старшего возраста могут применяться небольшие дозы наркотических противокашлевых средств, которые входят в состав комбинированных препаратов (кодипронт, кодтерпин).
Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия (бутамират, глауцин, окселадин) также угнетают активность кашлевого центра, но не вызывают при этом привыкания и лекарственной зависимости, поэтому могут чаще использоваться у детей.
Противокашлевые препараты периферического действия (преноксиндиазин, леводропропиз) уменьшают частоту и интенсивность кашля за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетения кашлевого рефлекса. По силе противокашлевого эффекта эти лекарственные средства уступают препаратам центрального действия.
Показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств является сухой раздражающий, мучительный кашель, который может наблюдаться при остром ларингите, трахеите, бронхите, гриппе, а также болезненный кашель при сухом плеврите. Противокашлевые препараты противопоказаны при влажном кашле, легочных кровотечениях, нарушениях функции мерцательного эпителия.
Муколитические препараты (ацетилцистеин, карбоцистеин) разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации. Эти препараты чаще применяются при хронических бронхолегочных воспалительных процессах, сопровождающихся образованием вязкой мокроты. При острых бронхитах применение ацетилцистеина не оправдано, т.к. он влияет на снижение продукции лизоцима и IgA, а также может способствовать повышению бронхиальной гиперреактивности. Сильное разжижение мокроты при нарушенном ее оттоке может привести к переполнению бронхов секретом. Поэтому при приеме муколитиков должен быть обеспечен адекватный дренаж бронхов (постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки). В случае выраженного муколитического эффекта суточную дозу препаратов уменьшают.
Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом – бромгексин и его активный метаболит амброксол – с успехом могут применяться при респираторных инфекциях, сопровождающихся кашлем с затрудненным отхождением мокроты. В основе механизма действия бромгексина и амброксола лежит деполимеризация молекул муцина и стимуляция альвеолярной секреции сурфактанта, что, помимо разжижения мокроты, сохраняет ее слоистость и стимулирует активность мукоцилиарного аппарата. Максимальный терапевтический эффект при использовании амброксола и бромгексина наступает на 4–6 день. Особо следует отметить, что муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами, т.к. накопление в бронхах большого количества «жидкой» мокроты при угнетенном кашлевом рефлексе создает предпосылки для «заболачивания» дыхательных путей.
Отхаркивающие средства – это препараты, содержащие алкалоиды или сапонины, усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонарного рефлекса. Благодаря этому активизируется продвижение мокроты из нижних отделов дыхательных путей и ее эвакуация. Ряд отхаркивающих препаратов способствуют некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличивает жидкий нижний слой слизи и тем самым повышает активность мерцательного эпителия. Многие препараты этой группы входят в состав комбинированных лекарств.
Учитывая многообразие медикаментозных средств, влияющих на кашель, целесообразен их дифференцированный выбор при ОРЗ. Противокашлевые препараты показаны в случаях ОРЗ, протекающих с непродуктивным, мучительным, навязчивым сухим кашлем, приводящим к нарушению сна, аппетита и общего состояния ребенка. При этом предпочтительно использование ненаркотических противокашлевых препаратов центрального действия (бутамират, глауцин, окселадин). Муколитические препараты показаны в случаях ОРЗ, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой. При этом для разжижения мокроты и улучшения ее эвакуации при острых бронхитах и пневмониях лучше использовать муколитические препараты с отхаркивающим эффектом (амброксол, бромгексин) или муколитики–мукорегуляторы (производные карбоцистеина). Отхаркивающие средства показаны в тех случаях респираторных инфекций, когда кашель не сопровождается наличием густой и вязкой мокроты, однако отделение мокроты при этом затруднено.
Рациональный выбор и своевременное включение необходимых отхаркивающих, муколитических или противокашлевых препаратов в комплексную терапию заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем, значительно повышает эффективность базисного лечения.
Лихорадка, часто сопровождающая ОРЗ, является защитно–приспособительной реакцией организма, возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей. Повышение температуры тела является поводом (во многих случаях – необоснованного) для широкого применения родителями и врачами жаропонижающих средств, что может сопровождаться развитием побочных нежелательных реакций. Перестройка процессов терморегуляции с повышением температуры тела при ОРЗ способствует повышению естественной реактивности организма. На фоне лихорадки многие бактерии и вирусы погибают, а организм формирует полноценный иммунный ответ Тh1-типа. При этом стимулируется продукция g–интерферона, ИЛ–2 и фактора некроза опухолей (TNFa), активизирующих продукцию IgG–антител и клеток памяти. Доказано, что при снижении температуры тела до субфебрильного или нормального уровня уменьшается продукция g–интерферона и TNFa.
Лихорадка в пределах 38–38,5°С при отсутствии токсикоза не требует медикаментозной жаропонижающей терапии. Однако у детей из группы риска возможны различные осложнения на фоне менее значительного повышения температуры, что и определяет необходимость применения у них жаропонижающих средств. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети в возрасте до 2 месяцев, с фебрильными судорогами в анамнезе, с заболеваниями ЦНС, хронической патологией органов кровообращения и наследственными метаболическими заболеваниями.
В тех случаях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии, целесообразно руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, согласно которым препаратами выбора являются парацетамол и ибупрофен. При этом недопустимо применение в качестве антипиретика при ОРЗ ацетилсалициловой кислоты и ее производных. Считается, что ибупрофен может быть применен в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола – 10–15 мг/кг массы, ибупрофена – 5–10 мг/кг. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее, чем через 4–5 часов после первого приема.
Следует особо отметить, что курсовое применение антипиретиков у детей с ОРЗ не оправдано, т.к. при этом возрастает опасность диагностических ошибок («пропуск» симптомов серьезных инфекционно–воспалительных заболеваний, таких как пневмония, синусит, менингит, пиелонефрит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих также недопустим, т.к. может способствовать неоправданному увеличению сроков замены антибиотика.
При стойкой лихорадке, сопровождающейся признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесообразно парентеральное введение комбинации антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных препаратов (или нейролептиков) в возрастных дозировках. При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «бледной лихорадкой» после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.
В последние годы для уменьшения таких симптомов ОРЗ, как боль в горле, охриплость голоса, сухость и першение в горле, у детей все шире стали использоваться комбинированные местноанестезирующие лекарственные средства в сочетании с антисептическими (септолете, стрепсилс и др.). Применение указанных лекарственных средств может быть эффективно в качестве симптоматической терапии ОРЗ для уменьшения выраженности болезненности и дискомфорта в горле. Однако следует помнить, что антимикробные средства, входящие в состав этих препаратов, не заменяют в случае необходимости системного использования антибиотиков. Кроме этого, подавляющее большинство данных препаратов имеют определенные возрастные ограничения.
В заключение хотелось бы отметить, что хотя клинические проявления острых респираторных инфекций у детей в большинстве случаев купируются в течение 5–7–10 дней, в настоящее время в арсенале педиатров имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, существенно уменьшающие неблагоприятное воздействие ОРЗ на ребенка. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом, – уменьшение выраженности симптомов заболевания – при кажущейся простоте и легкости, на самом деле требуют не только знаний патогенеза заболевания и современных терапевтических подходов к его лечению, но и обязывают в каждом конкретном случае индивидуально подобрать адекватный способ лечения.
1. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция)//Детский доктор.–№4.–1999.–с.42–45.
2. Государственный реестр лекарственных средств. – М.: МЗ РФ, 2000.
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей: рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. – М., 2000. – 66 с.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике . – М., 2000. – 53 с.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
6. Рачинский С.В., Таточенко В.К. (ред). Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей – М.: Медицина, 1987.
7. Таточенко В.К. Лечебная тактика при острых заболеваниях носоглотки. РМЖ. – 1999. – Т.7. – №11. – С. 520–522.
8. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей// РМЖ. – 2000. – Т.8. – № 3–4. – С. 40 – 42.
9. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 975 с.
10. Сenter for Disease Control: National Reye syndrom Surveillance – United States// New England J. Med. – 1999. – № 340. – Р. 1377.
11. Red Book: 1994. Report of the Committee on Infection Diseases. 23rd: American Academy of Pediatrics, 1994, 687 p.
12. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries/ WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.
