Для облегчения симптомов прорезывания многие используют зубные кольца-прорезыватели, применяют массаж десен, аппликации на десны местных обезболивающих гелей, а для снижения температуры и улучшения общего состояния – жаропонижающие препараты. Однако частое и бесконтрольное использование указанных лекарственных средств может привести к побочным и даже токсическим реакциям, не оказывая существенного влияния на самочувствие ребенка [3, 4]. Поэтому разработка эффективных способов фармакотерапии при прорезывании зубов у детей продолжает оставаться одной из актуальных задач педиатрической фармакологии.
Симптомы прорезывания зубов не являются специфичными, аналогичная симптоматика может наблюдаться при острой респираторной инфекции (ОРИ), кишечных расстройствах или указывать на дисфункцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например, при переводе ребенка на искусственное или смешанное вскармливание, введении новых блюд прикорма.
Вопросам дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся симптомами, сходными с симптомами при прорезывании зубов, в медицинской литературе уделяется мало внимания. Так, M.L. Macknin et al. опубликовали результаты исследования (уровень доказательности: 2b), где они в течение 7 мес. наблюдали 125 детей в возрасте от 4 мес. до 1 года [1]. Ими была выявлена достоверная взаимосвязь между прорезыванием зубов и такими симптомами, как желание грызть/кусать предметы, слюноотделение, гипертермия (<38,0°C), сыпь на лице, раздражительность (для всех р<0,01). Любые из этих симптомов отмечались обычно в течение 4 дней до появления зуба, в день прорезывания и через 3 дня после этого, что позволило назвать это 8-дневное окно «периодом прорезывания». В своем заключении они указывают, что лихорадка >38,5°C, диарея, кашель, рвота не связаны с прорезыванием зубов и чаще всего обусловлены инфекцией.
M. Tighe провел метаанализ 21 статьи, посвященной прорезыванию зубов, с глубиной проработки 40 лет (1966–2006 гг.) и обнаружил лишь 6 работ, где исследовались системные симптомы и их связь с прорезыванием зубов [2]. В результате он сделал заключение, что целый ряд симптомов появляется одновременно с прорезыванием зубов, однако нет симптомов, которые могут надежно дифференцировать прорезывание зубов от любых других возможных причин.
Оказалось, что медицинские специалисты разного профиля дают различную оценку симптомам прорезывания. Так, в исследовании М. Wake et al. (уровень доказательности: 1b) оценена частота выявляемости симптомов прорезывания на основании анализа анкет 5 групп специалистов (медсестры, фармакологи, семейные врачи, стоматологи, педиатры) [5]. При этом медсестры (76%) и фармакологи (64%) чаще других специалистов (педиатры (25%), стоматологи (26%)) склонны указывать на наличие в период прорезывания зубов слюнотечения, раздражительности, лихорадки (<37,5°С) и диареи.
В исследовании, проведенном В. Peretz et al. (уровень доказательности: 3b), под наблюдением находилось 585 детей, 145 из них – с прорезыванием зубов (основная группа) и 357 – вне этого периода (контроль) [3]. В основной группе у 58 детей (40%) прорезывание зубов было бессимптомным, а у 87 (60%) имелся хотя бы 1 из таких симптомов, как слюнотечение (32%), лихорадка >38,0°C (25%), диарея (35%).
I.L. Swann, наблюдая 50 детей, госпитализированных в стационар с жалобами родителей на симптомы прорезывания зубов, установил, что у 48 из них (96%) не было отклонений в состоянии здоровья, но у 2 обнаружены тяжелые инфекционные заболевания (пневмония и бактериальный менингит) [6].
Таким образом, целый ряд симптомов появляется одновременно с прорезыванием молочных зубов, чему способствуют определенные возрастные анатомические, физиолого-морфологические, иммунологические особенности, расширение социальных контактов детей раннего возраста. Однако нет ни одного критерия или их совокупности, которые могли бы достоверно дифференцировать прорезывание зубов от других возможных причин со сходной клинической картиной.
Известно, что ОРИ составляют 85–90% всех обращений на прием к педиатру и свыше 50% всех случаев госпитализации детей от 1 до 6 лет (обычно при осложненном течении ОРИ). Наши наблюдения показали, что симптомы, ассоциированные с прорезыванием зубов, следует дифференцировать прежде всего с симптомами ОРИ (табл. 1).
Несмотря на то, что в определенных случаях связь между ухудшением состояния ребенка и появлением зубов очевидна, большинство врачей не включают повышение температуры тела (>37,5⁰C), насморк, кашель, диарею в список возможных проявлений прорезывания зубов [7–9]. Это вполне объяснимо, поскольку прорезывание молочных зубов приходится на период от 4–7 до 30–36 мес., что совпадает с периодом наибольшего риска развития различных инфекций у ребенка.
Таким образом, прорезывание зубов – это «диагноз» исключения. Только когда у ребенка будут исключены другие причины недомогания (прежде всего инфекции), следует склониться к тому, что у ребенка наблюдаются симптомы прорезывания зубов, которые можно и необходимо облегчить. Этот период (от 2 до 8 дней) требует терпения от родителей: следует чаще брать ребенка на руки, отвлекать от боли и дискомфорта интересными игрушками, музыкой. Избаловать малыша за этот период невозможно, но любовь и ласка родителей в эти трудные дни запомнятся ребенку на всю жизнь. Дети, получающие грудное молоко, в эти дни могут просить грудь чаще, чем обычно, поскольку это их успокаивает, поэтому рекомендуется чаще прикладывать ребенка к груди. Не следует менять график кормлений, отлучать ребенка от груди, вводить новые виды прикорма. В этот период дети часто испытывают желание погрызть что-нибудь, для чего подойдут специальные резиновые прорезыватели: кольца или игрушки («грызунки»); можно предложить ребенку сухарик, детское печенье, охлажденное фруктовое пюре или йогурт (если он уже получал такие продукты).
По мнению ряда авторов, симптомы, которые часто ассоциируются с прорезыванием зубов, наблюдаются у 35–60% младенцев [1, 2, 3]. При этом повышение температуры тела (обычно не выше 37,4–38⁰С и не более 1–2 дней) обусловлено выделением биологически активных веществ в зоне роста зубов. А снижение температуры тела происходит самостоятельно, обычно накануне или в день прорезывания. Однако если температура превышает 38,5–39⁰С или длится более 2 дней, необходимо показать ребенка врачу. Для снижения температуры можно использовать жаропонижающие лекарственные средства (ЛС), разрешенные к применению у младенцев (ибупрофен, парацетамол и др.).
Выделения из носа, влажный кашель (продуктивный, редкий, усиливающийся в положении лежа) во время прорезывания зубов длятся не более 3–5 дней и связаны с повышенным выделением слизи и скоплением слюны в верхних дыхательных путях. При лечении ринита предпочтение отдают элиминационно-ирригационной терапии (регулярный носовой душ изотоническими растворами морской воды с последующим туалетом носа), при насморке – деконгестанты с низким резорбтивным действием. Лечения кашля обычно не требуется, сразу после прорезывания зуба он проходит самостоятельно, но для облегчения отхождения мокроты можно использовать сиропы от кашля на основе природных компонентов. При сохранении или усилении симптомов кашля/насморка более 3–5 дней необходима консультация врача.
Появление разжиженного стула при прорезывании зубов (у 10–35% детей) также связано с большим объемом выделяющейся слюны, стимулирующей перистальтику кишечника [6, 7]. При этом можно использовать вяжущие средства, содержащие дубильные вещества (настои из цветков ромашки, плодов черники и черемухи и др.). Важно следить за характером стула, и если он стал более частым и водянистым, с зеленым оттенком, в нем появились слизь, кровь, то ребенка надо срочно показать врачу.
Местные симптомы в области прорезывания зуба (болезненность, отечность десен), сопровождающиеся беспокойством, отказом ребенка от еды, можно купировать с помощью обезболивающих гелей. И здесь надо быть предельно осторожными, поскольку гели, содержащие бензокаин, при частом нанесении могут вызвать метгемоглобинемию [10]. В состав некоторых гелей входит лидокаин, действие которого очень непродолжительно. По мнению A.K.L. Tsang, гели с 5% лидокаином вызывают анестезию продолжительностью 10–15 мин, но риски и побочные эффекты от их ненадлежащего или длительного применения перевешивают потенциальную выгоду [11], а гели, содержащие холина салицилат, могут вызвать у детей синдром Рейе [12].
Следует отметить, что в последнее время в практику детского здравоохранения широко внедряются гомеопатические лекарственные средства, которые являются высокоэффективными, безопасными и не усиливают фармакологическую нагрузку на организм ребенка [8, 13]. Важными преимуществами таких лекарственных средств являются отсутствие побочных эффектов и возрастных ограничений, возможность назначения в комплексе с другими ЛС [11, 14].
Клиническим примером такого ЛС может служить комплексный гомеопатический лекарственный препарат Дантинорм Бэби («Буарон», Франция), который с успехом более 20 лет используется педиатрами Франции как препарат первого выбора при прорезывании зубов. В состав препарата входят известные лекарственные растения: 1) Chamomilla vulgaris (ромашка аптечная) – уменьшает раздражительность, обладает антисептическими свойствами, снижает температуру; 2) Phytolacca decandra (индийский плющ) – уменьшает боль и воспаление десен; 3) Rheum officinale (ревень лекарственный) – тормозит перистальтику кишечника и улучшает пищеварение.
Препарат Дантинорм Бэби действует комплексно, уменьшая большинство неприятных симптомов при прорезывании (отек и воспаление десен, температура, нарушения пищеварения). Его отличают приятные органолептические свойства и удобство в применении, т. к. он выпускается в разовых стерильных полиэтиленовых контейнерах, содержащих 1 дозу (1,0 мл) препарата. Дантинорм Бэби назначают между кормлениями 2–3 р./сут в течение 3 сут и даже дольше, пока не появится зуб. До настоящего времени нигде в мире не зарегистрировано ни одного случая побочных действий препарата, он не содержит анестетиков и консервантов, может сочетаться с приемом других ЛС, в т. ч. при респираторной инфекции, часто ассоциированной с периодом прорезывания зубов. В этой связи интересно исследование, проведенное в 2012 г. во Франции A. Cobier et al. [15], когда в течение 1 сут было зарегистрировано 6633 случая обращений к врачам по поводу прорезывания зубов. При этом у 3474 детей (52,4%) отмечалось сочетание ОРИ с симптомами прорезывания зубов. Дантинорм Бэби назначали в виде монотерапии или в сочетании с симптоматическими ЛС при легких и среднетяжелых формах ОРИ. У большинства детей уже на 2–3-й день приема препарата были отмечены улучшение состояния и снижение интенсивности симптомов – как при «чистом» прорезывании зубов, так и при сочетании ОРИ с периодом прорезывания.
Итак, если ребенок заболел, его необходимо показать врачу, чтобы исключить возможные причины заболевания, даже если симптомы очень схожи с симптомами прорезывания. Избежать, затормозить или ускорить процесс прорезывания невозможно, рано или поздно зубы прорезаются у всех детей, однако облегчить неприятные симптомы прорезывания необходимо, и с этой целью рекомендуются безопасные и эффективные препараты, предпочтительно на основе природных компонентов.
