В России йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) до настоящего времени формируют широкий спектр медико–социальных проблем. Прекращение в конце 1970–х годов йодной профилактики и отсутствие в настоящее время последовательной работы по ее возобновлению ведет к прогрессирующему нарастанию нарушений в состоянии здоровья детей, ассоциированных с зобом и гипотиреозом. В наибольшей степени подвергаются риску дети раннего возраста, поскольку в этот период продолжается активное созревание важнейших органов и систем, в том числе центральной нервной и эндокринной.
Есть достаточно научных данных о том, что развитие ЙДЗ у младенцев в значительной мере зависит от тяжести йоддефицита у матери, который ведет к нарушению гипофизарно–тиреоидных взаимосвязей и йодному дефициту у плода, новорожденного и ребенка в постнеонатальный период. Оценка всего спектра последствий этих нарушений для ребенка первого года жизни приобретает особое значение для ранней профилактики отклонений в развитии и заболеваемости детей на всех этапах онтогенеза.
Несмотря на актуальность этой проблемы, она мало исследована как в научном, так и практическом плане. Не определены методы эффективной и безопасной профилактики и коррекции йодного дефицита у этой категории населения, которые могли бы значительно снизить заболеваемость, нарушения физического, нервно–психического развития и даже младенческую смертность.
Проведенное нами лонгитудинальное исследование позволило установить существенные различия в состоянии здоровья детей от матерей, не получавших (1 группа) и принимавших (2 группа) во время беременности йодсодержащие препараты (использовался препарат Йодид 100, производитель Мерк КГаА для Никомед, Германия), а также с позиций доказательной медицины получить убедительные аргументы в пользу безусловной медико–социальной значимости пренатальной профилактики для охраны здоровья детей раннего возраста.
Всего обследовано 243 пары «мать – ребенок». В первую группу вошли 123 ребенка, во вторую – 120 детей, наблюдавшихся с рождения до года.
На фоне приема йодсодержащих препаратов к концу беременности у женщин нормализовались йодурия, биохимические маркеры йодного метаболизма, объем щитовидной железы (табл. 1).
Самостоятельный интерес представляет продолжительность лактации и динамика йода в грудном молоке женщин, находившихся во время беременности в разных условиях обеспеченности йодом, поскольку оно является наиболее адекватным продуктом для вскармливания ребенка в первые 6 месяцев жизни (табл. 2).
На фоне йодной профилактики число женщин, кормящих более 3 месяцев, возросло до 70,8%, в том числе 25% из них кормили детей дольше 6 месяцев. Соответствующие значения у не получавших йодид калия, составили 30% и 3,2%. Нормализация йодобеспеченности, гипофизарно–тиреоидных взаимоотношений у матери и ребенка, концентрации йода в грудном молоке, увеличение длительности грудного вскармливания – все это внесло существенный вклад в снижение ЙДЗ (табл. 3, 4) и заболеваемости младенцев на первом году жизни.
При сопоставлении состояния здоровья детей первой и второй групп отмечены существенные различия в его уровне на первом году жизни (табл. 5). Выявлено, что у детей 2 группы достоверно реже регистрировались анемия, острые респитаторные заболевания, пневмония, гипотрофия, аллергодерматозы, дисбактериоз кишечника, дисплазия тазобедренного сустава. Важным, по нашему мнению, является и тот факт, что у детей, чьи матери получали йодную профилактику и не имели на момент родов симптомов йоддефицитных заболеваний, гораздо реже имели место симптомы перинатальной энцефалопатии (ПЭП) и уменьшился до нормы тиреоидный объем.
Причем достоверное снижение заболеваемости диагностировано у детей от женщин без зоба и от женщин с увеличением щитовидной железы в случаях, когда к концу беременности у них не было симптомов йоддефицита и ЙДЗ.
Таким образом, нормализация йодной обеспеченности беременной женщины оказывает полимодальное положительное воздействие на регуляторные механизмы, определяющие более высокую устойчивость организма матери и ребенка, повышает уровень здоровья младенца (рис. 1).
Рис. 1. Эффективность для ребенка пренатальной йодной профилактики
Примечание: ЙУ - йодурия; ЙГМ - содержание йода в грудном молоке; (+) - положительное влияние
1. ЧИЛ – частота исходов в группах лечения, А/(А+В)
2. ЧИК – частота исходов в группе контроля, С/(С+D)
3. СОР – снижение относительного риска – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения/профилактики по сравнению с контрольной группой; рассчитывается как (ЧИЛ–ЧИК)/ЧИК. Показатель приводится вместе с 95% доверительным интервалом (ДИ).
4. САР – снижение абсолютного риска; рассчитывается как арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между опытной (профилактика/лечение) и контрольной группами. Рассчитывается, как ЧИЛ–ЧИК.
5. ЧБНЛ – число больных, которые нуждаются в лечении/профилактике определенным методом в течение времени, необходимого для предотвращения неблагоприятного исхода у одного пациента. Рассчитывается как 1/САР и приводится вместе с 95% ДИ. Низкое значение ЧБНЛ (приближающееся к 1) означает, что благоприятный исход наблюдается почти у каждого больного, получившего лечение/профилактику.
6. ОШ – отношение шансов равно (А/В)/(С/D). Оно показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше или ниже, чем в контроле. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска (улучшение); более 1 – его увеличению (вмешательство менее эффективно). ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта.
Клиническая оправданность такого подхода была проверена нами на примере перинатальной энцефалопатии у детей первого года жизни (табл. 6). Снижение относительного риска до 26% (ДИ 11–63), а абсолютного до 20% (ДИ 8–42) – свидетельство того, что пренатальная йодная профилактика способна предупредить ПЭП у одного из каждых пяти младенцев. С учетом показателя ОШ очевидно, что при проведении йодной профилактики во время беременности риск развития ПЭП снижается в 2,6 раза.
Таким образом, применение количественных инструментов доказательной медицины позволило не только клинически, но и статистически доказать безусловную значимость профилактического приема 100 мкг йодида калия (Йодид 100) в течение беременности для снижения числа заболеваний у младенцев, а также для соматического и психического здоровья детей в последующие годы жизни.
1. Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях. Проблемы и пути решения // Росс. педиатр. журнал.–1998.–№ 1 .–С.5–8.
2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину.–М., Медиа Сфера.–2001.–392 с.
3. Глиноэр Д. Функция щитовидной железы матери и новорожденного при легкой йодной недостаточности // Тироид Россия. – Дармштадт, 1997. – С.19–26.
4. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. / Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации // Пробл. эндокринол.– 2001.–Т.6, №
5. Коваленко Т.В. Здоровье и развитие детей, рожденных в условиях зобной эндемии: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – М., 2000. – 46с.
6. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика.– Самара, СамГМУ.–2000.– 116 с.
7. Помелова В.Г., Калиненкова С.Г. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в экологически неблагоприятных регионах // Пробл. эндокринол. – 2000. – T.46, № 6. – C.18–26.
8. Свинарев М.Ю. Клинико–эпидемиологические особенности йодного дефицита у детй (диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – М., 2002. – 48с.
9. Таранушенко Т.Е. Йоддефицитные заболевания у детей: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – М., 1999. – 41с.
10. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология / Пер. с англ. С.Е.Бащинского, С.Ю.Варшавского.–М.: Медиа Сфера.–1998.–352 с.
11. Щеплягина Л.А. Особенности состояния здоровья детей из районов экологического неблагополучия: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – М., 1995. – 47с.
12. Щеплягина Л.А. Пренатальная и постнатальная профилактика и коррекция дефицита микроэлементов у детей // Русский мед. журнал.– 2001.– № 19.– С. 812–816.
13. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects/ Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.–1995.–Vol. 80, № 1.– P. 258–269.
14. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage // Postgrad. Med. J.–2001.–Vol. 77.–P. 217–220.
15. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency.// Clin. Obstet. Gynecol.–1997.–Vol.40, № 1.–P. 102–116.
16. Glinoer D., Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and neonatal hypothyroxinemia on the progeny.// Thyroid.–2000.–Vol. 10.–P. 871–877.
17. Low normal maternal free T4 concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy // Pop V., Kuipens J.L., van Baar A.L. et al.// Clin. Endocrinol. (Oxf).–1999.–Vol.50.–P. 149–155.
18. Maternal hypothyroxinemia disrupts neurotransmitter metabolic enzymes in developing brain / Evans I.M., Sinha A.K., Pickard M.R. et al. // J. Endocrinol.–1999.– Vol. 161.–273–279.
19. Maternal iodine status and thyroid volume during pregnancy: Correlation with neonatal iodine intake / Smyth P.P.A., Hetherton A.M.T., Smyth D.F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.–1997.–Vol. 82, № 9.–P.2840–2843.
20. Maternal thyroid disease: A risk factor for newborn encephalopathy in term infants / Badawi N., Kutinczuk J.J., Mackenzie C. L. et al. // Brit. J. Obstet. Gynecol. –2000.–Vol. 107, № 6.–P.798–801.