Методы функциональной диагностики в пульмонологии
Методы диагностики нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) стали широко использоваться в педиатрической практике лишь в последнее десятилетие. В России, как и во всем мире, отмечается рост аллергических заболеваний, и в первую очередь - бронхиальной астмы (БА). По данным ряда авторов, БА страдает 5 - 7 % населения и более [1, 2]. В нашей стране среди детей отмечается не только количественный рост заболеваемости БА, но и увеличивается число тяжелой БА, а также растет смертность от этого заболевания. В 1997 г. была принята Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". Согласно этой программе, наряду с данными клинического обследования в диагностике заболевания, определении степени тяжести БА и ее обострения важная роль отводится результатам исследования ФВД [3]. Среди методов исследования легких наиболее распространены спирометрия и пневмотахометрия. Оба метода используются в многочисленных приборах, регистрирующих кривую поток-объем форсированного выдоха жизненной емкости легких. Работа на любом из приборов должна обязательно начинаться с проведения его калибровки (ежедневно и в случае замены пневмотахографической сетки или всего датчика).
Исследования ФВД проводят в условиях относительного покоя, спустя 1,5 - 2 ч после приема пищи. Объективно оценить показатели ФВД можно у детей старше 6 лет, так как более младшие пациенты не способны методически правильно выполнять глубокий форсированный выдох. Для достижения кооперации с ребенком можно пригласить в кабинет одновременно несколько детей и начать исследование с пациента, которому эта процедура знакома. Нередко присутствие родителя помогает провести обследование ребенка.
Среди нарушений вентиляционной функции легких выделяют обструктивные и рестриктивные нарушения, а также их комбинацию. Обструктивные нарушения обусловлены изменением бронхиальной проходимости, а рестриктивные - изменением легочной растяжимости. Критерии диагностики нарушений ФВД подробно изложены во многих работах [4,5,6]. Наиболее часто (около 70 %) выявляют обструктивные нарушения и для выяснения их обратимости используют пробы с дозированными ингаляционными бронхолитиками. При их проведении важно соблюдать следующие условия: 1) необходимо отменить прием бронхолитиков за 12 ч до исследования; 2) ингаляцию проводить через спейсер; 3) детям до 7 лет давать одну ингаляцию, старше этого возраста - две ингаляции с интервалом в 15 с.
Оценку бронхолитического ответа лучше проводить по динамике показателя объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), поскольку этот показатель имеет самую высокую воспроизводимость. По нашим данным, положительной следует считать пробу, если величина ОФВ1 увеличилась на 150 мл, или на 12 % и более по отношению к исходному значению. Идеальным является проведение бронхолитической пробы с учетом воспроизводимости у конкретного пациента, однако это увеличивает время обследования ребенка вдвое и малоприемлемо в повседневной практике.
Исследование бронхиальной гиперреактивности с бронхоконстрикторами (ацетилхолином, метахолином, гистамином) следует проводить лишь при наличии специально обученного персонала и оснащении кабинета всем необходимым для ликвидации индуцированного бронхоспазма. При БА нередко проводят тесты с физической нагрузкой для обнаружения постнагрузочного бронхоспазма (ПНБ). Однако судить о ПНБ можно только в тех случаях, когда физическая нагрузка точно дозирована (с использованием велоэргометра или беговой дорожки).
Пикфлоуметрия - еще один метод функциональной диагностики, широко используемый для мониторирования БА, подробно изложен в Национальной программе [3]. Оценка максимального потока выдоха (МПВ) должна проводиться индивидуально. Наилучший результат МПВ при хороших показателях ФВД, по данным кривой поток - объем, полученный вне обострения заболевания, рассматривают как нормальное значение МПВ для конкретного больного.
Диагностика рестриктивных вентиляционных нарушений возможна лишь при определении структуры общей емкости легких (ОЕЛ) методом общей плетизмографии или методом разведения инертного газа (чаще гелия) в закрытой системе. Этими приборами должны оснащаться крупные диагностические центры и пульмонологические стационары. Рестриктивные нарушения диагностируются у 17% больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями (ХБЛЗ), такими как идиопатический фиброз легких (ИФЛ), хроническое течение экзогенного аллергического альвеолита легких (ЭАА), при поражении легких у детей с врожденными иммунодефицитными состояниями.
В отличие от взрослых примерно у 13% больных ХБЛЗ детей при исследовании ФВД нарушения вентиляционной функции легких отсутствуют. Это объясняется высокими компенсаторными способностями детского организма, продолжающимся развитием бронхолегочной системы в период жизни до 8 лет, тогда как формирование ХБЛЗ происходит в основном в первые 3 - 4 года жизни. Однако у этих пациентов можно обнаружить с помощью методов масс-спектрометрии, капно- и оксиграфии нарушения распределения вентиляции и перфузии и неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений в легких.
Большие диагностические возможности несет в себе новый метод - метод импульсной осциллометрии (ИОС) [7,8], который дает характеристику механических свойств аппарата вентиляции в целом в ответ на внешние колебания при спокойном дыхании пациента. По данным исследований [9] и нашим наблюдениям, метод ИОС позволяет диагностировать характер вентиляционных нарушений, устанавливать обструкцию центральных, периферических дыхательных путей и дыхательных путей, расположенных вне грудной клетки.
При хронических и рецидивирующих заболеваниях легких у детей в патологический процесс нередко вовлекается и аппарат кровообращения, функционально тесно связанный с системой дыхания. Раннее распознавание нарушений в деятельности сердца при хронической патологии легких у детей (ИФЛ, ЭАА, муковисцидозе и др.) имеет большое значение для своевременной диагностики легочной гипертензии, целесообразной и успешной терапии сердечно-сосудистых расстройств. Вот почему у таких пациентов должно проводиться ЭКГ-обследование и эхокардиография сердца (ЭхоКГ) не реже 1 раза в год.
Методы функциональной диагностики в кардиологии
Основными методами инструментальных исследований в области неинвазивной электрокардиологии являются: стандартная ЭКГ, холтеровское мониторирование (ХМ ЭКГ), другие технологии изучения электрического поля сердца, суточное мониторирование АД.
Электрокардиография - метод исследования сердца, не теряющий своего значения с течением времени. Метод остается одним из самых распространенных и неотъемлемых методов кардиологической диагностики, продолжает развиваться и совершенствоваться. С целью объективизации оценки состояния сердечно-сосудистой системы ЭКГ внедрена в практику диспансеризации детей. Целесообразно в ряде случаев подключение ЭКГ при нагрузочных пробах. Это является тем более актуальным в связи с ростом числа детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Не решив задачи профилактики, раннего выявления и лечения кардиологической патологии в детстве, нельзя решить проблему заболеваемости взрослых. Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, кардиомиопатий, врожденных пороков сердца [10].
В последние годы пристальное внимание привлекает к себе проблема синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), наиболее распространенными проявлениями которого являются аномально расположенные хорды и пролапс митрального клапана. Это связано с большой частотой их выявления в популяции и высоким риском развития нарушений ритма и проводимости сердца [11]. Наши наблюдения свидетельствуют, что степень и характер нарушения ритма сердца зависят от наличия и особенностей микроструктурных аномалий сердца и более выражены при их сочетании. Изменения, выявляемые у этих детей на ЭКГ, могут касаться как нарушений ритма сердца, так и процессов реполяризации. Неоднородность клинических и функциональных проявлений СДСТС у детей диктует необходимость его дифференцированной индивидуальной оценки. Больные с СДСТС в сочетании с аритмиями нуждаются в комплексном обследовании для решения вопроса о необходимости медикаментозного, а при необходимости и оперативного лечения. Своевременная диагностика и правильная тактика ведения этих детей возможны лишь при сочетании тщательной клинической оценки с обязательным определением фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани и данных инструментальных методов исследования, включающих ЭхоКГ, ЭКГ.
В настоящее время в практику ЭКГ-исследований прочно вошел метод длительной непрерывной регистрации ЭКГ в процессе повседневной жизни - ХМ ЭКГ. Внедрение этого высокоинформативного метода исследования в терапию относится к началу 60-х годов, тогда как в педиатрию - только к началу 80-х. Консультативно-диагностические центры должны быть оснащены таким оборудованием для проведения исследований и подготовки специалистов.
Показаниями к проведению ХМ ЭКГ являются: 1) обнаруженные при клинических или ЭКГ-обследованиях нарушения ритма сердца и проводимости; 2) наличие жалоб на кратковременную потерю сознания, сердцебиение, головокружение, боли и неприятные ощущения в области сердца; 3) заболевания с высоким риском возникновения аритмии: синдром предвозбуждения, синдром удлиненного интервала Q - T, дисфункция синусового узла, пролапс митрального клапана с регургитацией и кардиомегалией, атриовентрикулярная блокада, кардиомиопатия; 4) дети из семей с отягощенной наследственностью, в частности, внезапной смертью близких родственников; 5) оценка функционирования искусственного водителя ритма; 6) для решения вопроса о целесообразности назначения антиаритмических препаратов и для контроля за эффективностью терапии.
Для правильной интерпретации данных, полученных при ХМ ЭКГ у детей с кардиальной патологией, необходимо знание пределов допустимых колебаний пульса и аритмий у здоровых детей. Как показали наши исследования, минимальное значение ЧСС в ночное время составило 41 в 1 мин, максимальное значение в период бодрствования - 175 в 1 мин. Нами установлено наличие у всех детей слабой и умеренной синусовой аритмии, у 46% - значительной аритмии в ночное время, миграции предсердного водителя ритма преимущественно ночью у 80% детей, спорадической синоатриальной блокады в ночное время у 12%, суправентрикулярной экстрасистолии (до 30 за сутки) у 41%, желудочковой экстрасистолии в дневное время при физической активности и эмоциональном возбуждении (до 10 за сутки) у 6% детей.
Использование ХМ ЭКГ помогло выявить нарушения ритма сердца и проводимости у 65% детей с синдромом вегетативной дистонии, у 77% с пролапсом митрального клапана, у всех детей при наличии митральной регургитации, у 83% детей с гипертрофической и у 100% детей с дилатационной кардиомиопатией, причем прогностически неблагоприятная, клинически значимая аритмия была у 29, 36, 80, 30 и 45% детей соответственно. Под клинически значимой аритмией мы подразумеваем желудочковые экстрасистолы высоких градаций, тахиаритмии, атриовентрикулярные (АВ) блокады высоких степеней, синдром слабости синусового узла.
Если у практически здоровых детей изменения ритма сердца обычно выражены при эмоциональных и физических нагрузках, то при функциональной патологии сердца аритмии проявляются также и во время смены физиологических состояний "бодрствование - сон", а при органических заболеваниях сердца аритмии часто регистрируются во время сна.
На первых этапах обследования ребенка оценка тяжести поражения сердца осуществляется главным образом на основании ЭКГ. В связи с этим знание особенностей ЭКГ при той или иной патологии может оказать существенную помощь в практической работе врача.
Многолетний опыт работы с детьми с сердечно-сосудистой патологией привел к необходимости оценить роль ХМ ЭКГ в уточнении причин синкопальных состояний у детей. Установление их причин - задача трудная ввиду их разнообразия и транзиторного характера эпизодов. Требуются тщательное обследование ребенка и кропотливый анализ полученных данных. С внедрением в клиническую практику ХМ ЭКГ увеличилась в 2 раза вероятность выявления кардиальных причин таких симптомов, как обмороки и головокружения. Всех детей с атипично протекающей эпилепсией необходимо обследовать с обязательной длительной регистрацией потенциалов сердца для исключения синдрома удлиненного интервала Q - T.
Следующие дизритмии можно рассматривать как потенциально возможные причины обмороков и их эквивалентов:1) синусовая брадикардия со средней ЧСС в период бодрствования менее 55 - 60 в 1 мин и в период ночного сна менее 35 - 40 в 1 мин; 2) частые синусовые паузы более 1,5 - 2 с вследствие остановки (отказа) синоатриального узла или повторяющейся синоатриальной блокады; 3) АВ-блокады II - III степени; 4) синдром предвозбуждения желудочков; 5) стойкая суправентрикулярная тахикардия с частотой более 160 в 1 мин; 6) фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом; 7) пароксизмы желудочковой тахикардии,особенно типа "пируэт".
Больные с полной АВ-блокадой представляют клинически неоднородную группу. Одни дети не предъявляют жалоб, у других возникают приступы Морганьи - Адамса - Стокса и развивается сердечная недостаточность. Всем этим детям необходимо ХМ ЭКГ для получения достоверной информации о нарушениях сердечного ритма и его вариабельности. Факторами, указывающими на тяжесть патологического процесса и целесообразность профилактической имплантации пейсмекера детям с полной АВ блокадой, являются: уменьшение средней ЧСС за сутки менее 55 в 1 мин, отсутствие реакции водителя ритма на физические и эмоциональные нагрузки, низкая вариабельность сердечного ритма в течение суток, частые желудочковые экстрасистолы, периодическая асистолия желудочков, пароксизмы тахиаритмий, уширение комплекса QRS до 0,12 с и более, наличие врожденных аномалий развития сердца, дилатация миокарда желудочков.
В последние годы ХМ ЭКГ используется для оценки функции синусового узла и активности вегетативной нервной системы посредством изучения вариабельности ритма сердца (ВРС), что имеет не только научную, но и практическую ценность. Под ВРС понимают изменения ЧСС или длительности последовательных интервалов R - R во времени, или их колебания вокруг среднего значения. Уменьшение ВРС наряду с такими клинико-инструментальными показателями, как эпизоды ишемии миокарда, желудочковая аритмия, снижение фракции изгнания левого желудочка, регистрацией поздних потенциалов ассоциируется у больных с кардиальной патологией с плохим прогнозом.
Отмечено уменьшение ВРС с возрастом и при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатия, сахарный диабет, хронические легочные заболевания. Для детей характерна значительно выраженная лабильность пульса, поэтому исследованию частоты и степени выраженности синусовой аритмии у детей в различные возрастные периоды всегда придавалось большое значение [12].
Установлено, что индивидуальная суточная динамика ритма сердца на протяжении короткого промежутка времени устойчива по сравнению с другими показателями ЭКГ. Высокая воспроизводимость и других показателей ВРС позволяет их использовать в качестве критерия оценки течения болезни, а также влияний различных вмешательств. Холтеровская запись ЭКГ может быть проанализирована с использованием различных математико-статистических программ для вычисления разнообразных параметров ВРС. Метод изучения ВРС находится в непрерывном развитии, идет накопление материалов и обобщение опыта различных исследователей, а его сложное программное обеспечение остается в стадии клинической оценки.
Основные возможности ХМ ЭКГ в педиатрии: 1) точнее, чем обычное ЭКГ-исследование, определить форму, характер и степень выраженности аритмий, а также определить их прогностическую значимость; 2) проследить нарушения сердечного ритма преходящего характера в течение суток; 3) сравнить частоту нарушений ритма в разное время суток; 4) сопоставить выявленные изменения ЭКГ с субъективными ощущениями и активностью ребенка; 5) при наличии специальной программы использовать ХМ ЭКГ для определения циркадианной вариабельности величины интервала Q - T как маркера негомогенности процессов реполяризации и поздних потенциалов желудочков сердца, отражающих замедленную, фрагментированную активность миокарда (фактор риска развития желудочковой аритмии); 6) облегчить выбор оптимальной индивидуальной терапии и объективную оценку эффективности лечения; 7) расширить возможности исследования вариабельности ритма сердца, чему в педиатрии придается большое значение; 8) по-новому подойти к изучению механизмов экстракардиальной регуляции.
Функциональные методы исследования в неврологии
Еще одним неинвазивным методом изучения системы кровообращения, получившим распространение и признание среди клиницистов и остающимся актуальным и в наши дни, является реоэнцефалография (РЭГ). РЭГ - широко распространенный метод исследования мозгового кровообращения, который в последнее время незаслуженно потеснила допплерография сосудов мозга, хотя на самом деле эти методы не исключают, а дополняют друг друга. Кроме того, отмечена ограниченная информативность метода транскраниальной допплерографии при патологии шейного отдела позвоночника, так как в состоянии функционального покоя получаемые величины часто находятся в пределах границ нормативов, установленных для этого метода [13]. Обилие цифровых показателей и проведение РЭГ без функциональных проб делают методику для клинициста малоинформативной. В действительности важны, как правило, только 3 - 4 параметра РЭГ-кривой (амплитуда РЭГ-волны, коэффициент асимметрии кровенаполнения, дикротический и диастоло-систолический индексы). Остальные параметры в детском возрасте обычно мало изменяются и не играют существенной роли в оценке мозгового кровотока. Кроме этого, одним из достоинств метода является возможность применения адекватных функциональных проб. Наиболее демонстративной для определения патологии магистральных сосудов является проба с поворотом головы, а для выявления начально обусловленной вертебробазилярной ишемии - проба с компрессией сонной артерии, которая показывает прежде всего скрытую вертебробазилярную недостаточность (ВБН). Актуальность исследования ВБН у детей подтверждают широкомасштабные исследования у взрослых: при цефалгиях сосудистая патология выявляется в 100% случаев, при этом артериальный компонент обусловлен стенозом позвоночных артерий в 94% случаев [14]. При обследовании здоровых школьников были выявлены выраженные признаки нестабильности шейного отдела позвоночника в 56% случаев у подростков и в 37,6% случаев у детей 9 - 11 лет [15]. Таким образом, комплексное обследование детей должно включать: методику клинического вертеброневрологического обследования, адаптированную к детскому возрасту; спондилографию шейного отдела (с применением трансоральной проекции и функциональных нагрузок); РЭГ с функциональными нагрузками и транскраниальную допплерографию [16]. Следует отметить, что для детей характерно субклиническое развитие ВБН. Жалобы, как правило, появляются в "критические" периоды - в 7 - 8 и 12 - 15 лет. По нашим наблюдениям, у детей с синдромом цефалгии в возрасте 10 - 15 лет часто в анамнезе выявляется патология родов. Дети предъявляют жалобы на частые головные боли, головокружения, тошноту, быструю утомляемость, плохую переносимость транспорта, душных помещений, отсутствие ощущения бодрости после ночного сна. При осмотре у этих детей выявляется защитное напряжение шейно-затылочных мышц, болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков, неправильное стояние плеч, крыловидные лопатки. По данным спондилограмм отмечены частые костные изменения: сколиоз грудного или поясничного отдела позвоночника, нестабильность шейного отдела позвоночника. Реоэнцефалографические показатели свидетельствуют, как правило, о наличии ВБН. На фоне приема сосудистых препаратов, лечебной физкультуры, ношения воротника или коррегирующего пояса урежаются частота и интенсивность головных болей, что сопровождается улучшением реографических показателей.
Раннее выявление ВБН и причин, ведущих к ее формированию, их своевременное лечение являются факторами, предотвращающими проявление этой тяжелой патологии , ведущей к инвалидизации в трудоспособном возрасте.
Другим важным методом исследования детей и подростков в процессе их роста и развития является метод регистрации биопотенциалов мозга - электроэнцефалография (ЭЭГ). В настоящее время появляются новые методические приемы записи и анализа биоэлектрической активности мозга (БЭАМ), способствующие усилению интереса к этому методу. Приборы цифровой регистрации ЭЭГ имеют целый ряд преимуществ перед "бумажной" ЭЭГ. Главное преимущество - это ремонтаж. ЭЭГ записывается в одном, базовом, монтаже, а система может воспроизвести из него любой другой, интересующий врача. "Прогоняя" один и тот же участок записи через разные монтажи, цифровая ЭЭГ дает максимально полную информацию, что существенно улучшает качество диагностики. Всегда можно изменить развертку по горизонтали (скорость) и вертикали (амплитуда) не только во время записи, но и при просмотре ЭЭГ. Кроме того, современные приборы позволяют получить частотные и амплитудные карты, спектры и т.д. Удобно хранение архива на оптических дисках, что особенно важно в детской ЭЭГ - нет никакого ограничения на сроки хранения информации. Постоянное развитие метода привносит все новые преимущества в цифровой анализ ЭЭГ, при этом менять прибор нет необходимости, нужно лишь купить новое программное обеспечение.
В свете закона о нозологической неспецифичности показателей ЭЭГ только два аспекта использования метода ЭЭГ являются давно и традиционно сложившимися: при грубых очаговых поражениях мозга (опухоли, инсульт, абсцесс, травма) данные ЭЭГ используются в основном для целей топической диагностики; при эпилептической болезни по данным ЭЭГ судят о степени эпилептизации мозга и местоположении фокуса пароксизмальной активности. При других заболеваниях отмечается вероятностное значение тех или иных изменений ЭЭГ [17]. БЭАМ детей и подростков характеризуется рядом особенностей, которые отличают ее от таковой взрослого человека. В связи с различными темпами созревания ЦНС отмечается значительная межиндивидуальная вариабельность БЭАМ, что затрудняет использование метода ЭЭГ в детском возрасте и требует знаний вариантов нормы, встречающихся в каждой возрастной группе. Для различных возрастных периодов характерны не только особенности фоновой ЭЭГ, но и ее реакции на функциональные нагрузки: звуковые и зрительные стимулы, гипервентиляцию. При оценке эпилептоподобных знаков ЭЭГ детей в покое следует учитывать степень их выраженности в соотношении с возрастными нормативами. Особую осторожность следует проявлять при оценке результатов гипервентиляции у детей в случаях подозрения на эпилепсию [18]. По наблюдениям ученых, в 2,5% случаев на ЭЭГ здоровых детей могут регистрироваться типичные эпилептоидные разряды [19].
При обследовании практически здоровых детей 7 лет, рожденных недоношенными, анализ биоэлектрической активности мозга выявил патологическую картину ЭЭГ в фоне и/или при проведении функциональных проб у 66,7%. Из них у 20% детей наблюдалась пароксизмальная активность.
У 3 (6,7%) детей выявлен фокус пароксизмальной активности. У 1 (2,2%) ребенка - частые генерализованные разряды продолжительностью до 1 - 2 с с амплитудным преобладанием в лобно-височных отделах. Дети не предъявляли активно жалоб и считались здоровыми. У детей с измененной ЭЭГ в процессе обследования были выявлены негрубые психоневрологические изменения в виде плохой адаптации в коллективе, плохой памяти, усидчивости, затруднения обучения, расстройства сна, легких вегетативных дисфункций. Таким образом, анализ ЭЭГ показал, с одной стороны, что эти дети нуждаются в более тщательной и непрерывной реабилитации. С другой стороны, выявление измененной биоэлектрической активности мозга у 66% детей, считавшихся практически здоровыми, свидетельствует о необходимости расширения показаний для проведения ЭЭГ детям в процессе их роста и развития. Тем более, что современные методы ЭЭГ-исследования позволяют это.
Таким образом, с внедрением компьютерных технологий арсенал методов функциональной диагностики значительно расширился. Комплектация медицинских учреждений приборами для функциональной диагностики должна строиться исходя из задач, стоящих перед этими учреждениями (поликлиника, диагностический центр, стационар, санаторий). Однако предпочтение следует отдавать самым современным приборам, которые позволяют наиболее полноценно, качественно и быстро провести диагностику.
Литература:
1. Гавалов С.М., Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н. Аллергология 1998;2:8- 13.
2. Хаитов P.M., Лусс Л.В.,Арипова Т.У. и др. Аллергия, астма и клин. иммунология 1998;9:58-69.
3. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М., 1997;93.
4.Ширяева И.С., Лукина О.Ф., Реутова B.C. и др. Функциональные методы исследования бронхиальной проходимости у детей (методические рекомендации). М., 22.
5. Ширяева И.С., Савельев Б.П., Лукина О.Ф. и др. Росс.вестник перинат. и педиатрии 1997;4:24-31.
6. Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии (методические рекомендации). СПб., 1993;47.
7. Баранов В.М., Дьяченко А.И. Успехи физиологических наук. 1991;3:25-40.
8. Зильбер Н.А. Современные проблемы клинической физиологии дыхания. Ленинград, 1987;34-44.
9. Кузнецова В.К.,Кирюхина Л.Д., Яковлева Н.Г. и др. Проб. терапевтической и хирургической пульмонологии. СПб., 1997;67.
10. Школьникова М.А., Леонтьева И.В. Рос. вестник перинатологии и педиатрии 1997;14-20.
11. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб. 1998;94.
12. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М., 1986;285.
13. Эниня Г., Балтгайле Г., Тимофеева Т. и др. International symposium on transcranial doppler and intraoperative monitoring. Мат. III Междунар. симп. Спб., 1995;62-4.
14. Шумилина M.B., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И. III Всеросс. съезд сердечно-сосудистых хирургов, М., 1996;139-40.
15. Хитров В.Ю., Михайлов М.К., Силантьева Е.Н. 1 респ. конференция "Стоматол. и здоровье ребенка". М., 1996;120.
16. Мажейко Л.И., Васильев А.Г., Турова Н.В. IV Internat. symp. on transcranial doppler and electrophysiol. monitoring. 1997;70-1.
17. Жирмунская Е.А. В поисках объяснения феноменов ЭЭГ. 1996;117.
18. Благосклонова Н.К., Новикова Л.А. Детская клиническая электроэнцефалография. М., Медицина 1994;202.
19. Petersen I, Eeg-Olofsson О, Selden U. Clinical electroenceph. of child.-Almqvist, Wiksell Stockholm. 1968;167-87.
