Атопический дерматит (АтД) – это хроническое воспалительное заболевание кожи. АтД, как наиболее распространенный из дерматитов, поражает до 20% детей и 1–3% взрослых в большинстве стран мира [2]. В 50% случаев первые симптомы АтД появляются в первые 6 мес. жизни, и в 90% − до 1 года [3].
Точные механизмы патогенеза АтД до настоящего времени остаются невыясненными. Принято считать, что возникновение АтД связано с генетически обусловленным нарушением защитного барьера кожи, нарушением работы иммунной системы, инфекцией и условиями окружающей среды. По данным многих исследований ведущим механизмом в патогенезе развития АтД является дисфункция эпидермального барьера [4]. Целью базового ухода (терапии) при АтД является восстановление и поддержание нормальной структуры и функции эпидермального барьера, что позволяет предотвратить сенсибилизацию, инфицирование и продлить ремиссию. Последние научные данные о нарушении защитных функций кожи позволяют лучше понять течение болезни и подобрать адекватную терапию, включающую обязательный базовый уход за кожей.
АтД – в первую очередь проблема педиатров, т. к. в основном пациентами являются дети раннего возраста. Педиатры ведут примерно 30% пациентов с АтД [5], поэтому они нуждаются в информации об особенностях таких детей и, в первую очередь, о современных средствах базового ухода за кожей своих маленьких пациентов.
Целью данной работы является обозначение роли и значимости простого алгоритма базового ухода за кожей детей при АтД, а также рассмотрение вопросов применения специализированных косметических средств в зависимости от индивидуального статуса кожи пациента и условий окружающей среды.
Эпидермальный барьер: структура и функции
Эпидермальный барьер – собирательное понятие, которое характеризует состояние рогового слоя и протекающие в нем процессы [4]. Осуществление барьерных функций кожи обеспечивается посредством взаимодействий различных функциональных структур. В таблице 1 приведены основные структурные элементы эпидермального барьера и их функции.
![Таблица 1. Структурные элементы эпидермального барьера и их функции [6]](/upload/medialibrary/be3/be32574be56fa8899834c44f9c561fb0.png "Таблица 1. Структурные элементы эпидермального барьера и их функции [6]")
Верхний слой кожи, роговой слой (Stratum Corneum), является основным компонентом эпидермального барьера (рис. 1). Именно роговой слой служит барьером на пути проникновения в глубокие слои кожи раздражающих веществ и аллергенов. Роговой слой состоит из плоских клеток без органелл и ядра – корнеоцитов, являющихся конечной стадией дифференцировки клеток эпидермиса (кератиноцитов). Его структурная целостность поддерживается благодаря наличию корнеодесмосом, которые обеспечивают связь корнеоцитов между собой. Согласно представлениям роговой слой – это структура «кирпич − цемент», в которой роль строительных блоков выполняют корнеоциты, а строительного раствора – липиды межклеточного матрикса. В расширении модели корнеодесмосомы выполняют роль «железных прутьев», которые придают структуре надлежащую жесткость [4]. Ближе к поверхности кожи корнеодесомосомы исчезают, роговой слой становится более рыхлым, и корнеоциты слущиваются.
Рис. 1. Нормальное состояние эпидермального барьера
Процесс формирования эпидермального барьера начинается на границе между зернистым слоем и роговым слоем: из кератиносом (ламеллярных телец) секретируются липидные предшественники вместе с ферментами [7].
Липидный матрикс имеет решающее значение в выполнении роговым слоем своей защитной функции. Основное назначение этого матрикса – предотвратить чрезмерное испарение воды через эпидермис и развитие ксероза. С одной стороны, он обеспечивает целостность и эластичность кожи, а с другой – препятствует проникновению водорастворимых веществ в глубокие слои эпидермиса.
В состав липидного матрикса входят 3 вида соединений: церамиды (сфинголипиды), холестерин и жирные кислоты в приблизительно равных молярных количествах. Церамиды представляют собой полярные липиды, именно благодаря этому они способны образовывать упорядоченные, плотно упакованные бислои − ламеллы [8, 9]. Установлено, что в липидном матриксе присутствуют как трехмерные структурированные участки (называемые кристаллической фазой), так и неструктурированные (жидкокристаллическая фаза), причем для выполнения барьерной функции кожи одинаково важны состав этих ламеллярных слоев и их взаимное расположение [8−10]. Этот матрикс устойчив к факторам обезвоживания, к изменению температуры и давлению благодаря гетерогенному составу полярных липидов и высокой концентрации холестерина, стабилизирующего жидкокристаллическую фазу [11].
По мере упорядочения структуры рогового слоя от нижней границы к поверхности кожи уменьшается и содержание воды, в верхних слоях рогового слоя ее остается всего лишь 10%. Роговой слой – это единственная структура в организме, где межклеточное пространство заполнено в основном липидами, а не водой!
Химические соединения, входящие в состав межклеточного матрикса и обеспечивающие его гидратацию, образуются путем сложных биохимических процессов из особого белка − филаггрина, который, в свою очередь, формируется из профилаггрина в зернистом слое эпидермиса [12].
Следует отметить, что функции этого белка неодинаковы в нижних и верхних уровнях рогового слоя. Ближе к границе с зернистым слоем он способствует механической прочности барьера путем вовлечения в формирование корнеоцитов. А в верхних участках рогового слоя филаггрин распадается на свободные аминокислоты, мочевину, пироглутамат натрия, которые известны под названием Натуральный Увлажняющий Фактор (Natural Moisturizing Factor, NMF). Эти соединения находятся в непосредственной близости от корнеоцитов и играют важнейшую роль в обеспечении нормального уровня гидратации кожи. Также они формируют кислую среду, необходимую для баланса между скоростью созревания кератиноцитов и скоростью десквамации корнеоцитов, а также для уменьшения вероятности колонизации поверхности кожи патогенными микроорганизмами [12].
Необходимо отметить, что синтез филаггрина и его распад – это очень тонкий баланс между его производством и протеолизом, с одной стороны, и ингибированием этих процессов – с другой. От этого баланса во многом зависит целостность и функционирование эпидермального барьера.
Известно, что уровень кислотности кожи является ключевым фактором в формировании эпидермального барьера, целостности рогового слоя и антимикробной защиты. Во-первых, в формировании эпидермального барьера участвуют рН-зависимые ферменты. Активность сериновых протеаз является значимой частью нормального функционирования кожи: с одной стороны, эти ферменты участвуют в преобразовании предшественников липидов в их активную форму, с другой – способствуют разрушению корнеодесмосом и регулированию процесса десквамации [13]. Во-вторых, ламеллярные слои образуют кристаллическую структуру только при рН 4,5−6,0 [14]. В-третьих, синтез антимикробных пептидов в кератиноцитах и клетках потовых и сальных желез также является рН-зависимым процессом, равно как и размножение бактерий на поверхности эпидермиса [13, 15, 16].
Кожа детей раннего возраста отличается от кожи взрослых; процесс ее созревания продолжается, как минимум, в первый год жизни ребенка. Это касается структурных отличий в строении (более мелкие клетки, более тонкие слои) эпидермиса и дермы, концентрации NMF, уровнях гидратации и рН [17, 18].
У детей до 2-х лет в среднем эпидермис на 20% тоньше, чем у взрослых, а роговой слой – на 30% [19]. Меняется состав как NMF, так и липидного матрикса. При рождении кожа ребенка более сухая, чем у взрослых, однако в возрасте 3−24 мес. уровень ее гидратации значительно превышает таковой у взрослых. Кожа быстро абсорбирует воду, но так же быстро ее и теряет.
Формирование кислой среды в роговом слое, как было указано выше, является основой для нормального функционирования эпидермального барьера. В норме рН поверхности кожи составляет 4−6, более глубокие слои эпидермиса примерно рН-нейтральные [13]. У новорожденных рН поверхности кожи 6,5−7,5, однако в течение первых 2-х недель жизни рН снижается и становится примерно равным таковому у взрослых людей.
Следует также отметить, что микробный пейзаж кожи претерпевает радикальные изменения в течение 1-го года жизни [17]. Младенческая кожа демонстрирует повышенную проницаемость для раздражителей и более восприимчива к инфекциям.
Таким образом, кожа детей отличается от кожи взрослых, и процесс созревания эпидермального барьера занимает от нескольких месяцев до нескольких лет после рождения.
Нарушение эпидермального барьера при АтД
Изменение барьерных функций кожи при АтД связано с увеличением проницаемости эпидермального барьера и характеризуется изменением структуры и состава липидного матрикса рогового слоя, а также снижением концентрации компонентов NMF [4, 8–10]. Степень нарушения целостности барьера определяют повышение трансэпидермальной потери воды (transepidermal water loss, TEWL) и заметное снижение уровня гидратации кожи (рис. 2).
Рис. 2. Нарушение эпидермального барьера за счет потери влаги при АтД
В таблице 2 приведены основные нарушения барьерных функций кожи при АтД.
![Таблица 2. Нарушение барьерных функций кожи при АтД [9,16]](/upload/medialibrary/40c/40c08c224f0148f6f1ad0e31e5cd9427.png "Таблица 2. Нарушение барьерных функций кожи при АтД [9,16]")
По мнению многих авторов, ведущую роль в нарушении барьера играет генетический дефект синтеза филаггрина, однако он не является единственным патогенетическим фактором [3, 4, 9]. По мере снижения синтеза филаггрина как предшественника компонентов NMF уменьшается увлажненность кожи, меняется рН и, как следствие, уменьшается активность протеолитических ферментов [13, 14]. Изменение рН на поверхности рогового слоя приводит к изменению микробного пейзажа и частому инфицированию [15].
Заметные изменения в составе липидов рогового слоя вызывают увеличение проницаемости барьера и TEWL [6, 20]. Отмечено, что низкие уровни церамидов и дисбаланс в их соотношении наблюдаются не только на участках пораженной кожи: даже в неповрежденной на вид коже при АтД происходят неблагоприятные изменения, уровень ее гидратации снижен, выражен ксероз [21, 22].
Свой вклад в ухудшение барьерных функций кожи вносит неконтролируемое и нерациональное применение наружных топических глюкокортикостероидов: их длительное использование вызывает атрофию кожи [4, 23, 24].
Зуд при АтД
Сухость кожи при АтД способствует проникновению патогенных микроорганизмов, аллергенов и раздражающих веществ, что приводит к развитию воспаления, сопровождающегося зудом, расчесыванием и дальнейшим повреждением кожи, запуская цикл «зуд − расчесывание» [25, 26].
Зуд − одна из основных проблем, значительно ухудшающих качество жизни при АтД и больных детей, и их родителей. От 30 до 90% детей с АтД испытывают зуд, который обостряется ночью [26], соответственно нарушается сон ребенка: до 84% детей страдают от ночных пробуждений [27].
Коррекция эпидермального барьера: роль специализированных косметических средств
Проведенные за последние десятилетия исследования роли эпидермального барьера в патогенезе АтД заставили обратиться к разработке методов его восстановления и поддержания нормального уровня. Термин «коррекция эпидермального барьера» приобрел большую значимость среди врачей и пациентов. Под ним подразумевают, во-первых, уменьшение сухости кожи − основного признака нарушения барьера и, во-вторых, воздействие на более глубокие слои эпидермиса с целью нормализации состояния липидного матрикса [28]. Более того, в комплекс ухода включаются очищение кожи и мероприятия по предупреждению запуска цикла «зуд − расчесывание» [29, 30].
В методических рекомендациях по ведению пациентов с АтД базовый уход (базовая терапия) с применением увлажняющих и смягчающих средств давно занимает ведущее место [1, 2, 29, 31–36]. Более того, в ряде рекомендаций обосновывается необходимость использования специализированных увлажняющих и смягчающих средств – эмолентов у детей с высоким риском развития АтД непосредственно с рождения [37, 38].
Наиболее эффективным способом восстановления защитной функции эпидермиса служит применение косметических средств, восстанавливающих структуру рогового слоя эпидермиса и предотвращающих избыточную TEWL [39]. Необходимо отметить, что для ухода за атопичной кожей не подходят обычные косметические средства. Для коррекции состояния кожи разрабатываются специализированные косметические средства. Общее правило рецептур специализированной косметики заключается в использовании гипоаллергенных активных ингредиентов с подтвержденной эффективностью и безопасных консервантов, исключении потенциально сенсибилизирующих компонентов (отдушек, красителей). Основа для такой косметики должна быть произведена из тщательно очищенного сырья и быть высокой, так называемой фармакопейной степени чистоты.
Алгоритм базового ухода за кожей при АтД
Основной принцип ухода за пораженной кожей заключается в постоянном использовании средств ухода − и в периоды обострения заболевания, и во время ремиссии. Существуют общие правила ухода и их вариации в зависимости от фазы болезни [35].
Основные правила базового ухода за кожей просты и понятны (рис. 3):
1) бережное очищение;
2) увлажнение и смягчение;
3) предупреждение раздражения и зуда.
Купание рекомендуется для пациентов с АтД как часть ухода за кожей (сила рекомендаций С, уровень достоверности III) [31]. Купание ребенка с АтД не только очищает кожу от загрязнений, потенциальных аллергенов и патогенных микроорганизмов, но и увлажняет ее. Очищение кожи во время купания должно производиться тщательно, но осторожно. Результаты клинических исследований и методические рекомендации по частоте купания противоречивы [40], но в основном ведущие специалисты склоняются к необходимости ежедневного купания длительностью около 5 мин при температуре воды 27−30°С [2, 33]. Следует понимать, что неправильное использование средств для купания может привести к усилению сухости кожи и прогрессированию нарушения эпидермального барьера. Твердое, кусковое мыло имеет щелочную реакцию, и его использование при АтД не показано. Рекомендуется применение жидкого мыла, гелей для купания на основе мягких поверхностно-активных веществ, с рН 5,5−6,0 [1, 33, 40]. В течение 3 мин после купания на кожу следует нанести эмоленты – увлажняющие и смягчающие косметические средства (сила рекомендаций B, уровень достоверности II) [31] – «правило 3-х минут».
Применение топических увлажняющих средств и эмолентов является важнейшим условием предотвращения и купирования сухости кожи (ксероза) при АтД (сила рекомендации А, уровень доказательности I) [31, 33]. Более того, установлено, что использование эмолентов может снизить потребность в местном применении глюкокортикостероидов и облегчить зуд [41]. В обзоре индексированных в базе данных клинических исследований (MEDLINE, Embase), посвященных использованию эмолентов в терапии АтД, (Lindh et al., 2015) приведены данные 595 публикаций (48 клинических исследований, 3262 пациента с АтД и ихтиозом). Подавляющее количество исследований подтвердило, что эмоленты благотворно влияют на клинические симптомы АтД и рекомендованы в качестве 1-й линии ведения пациентов с АтД [42].
В таблице 3 приведены основные типы косметических средств, используемых для увлажнения и смягчения кожи.
![Таблица 3. Классификация увлажняющих и смягчающих косметических средств [43–46]](/upload/medialibrary/66a/66ab6321e1c596d55740d2ce4faf599f.png "Таблица 3. Классификация увлажняющих и смягчающих косметических средств [43–46]")
В зависимости от индивидуального статуса кожи, сезонных и климатических условий рекомендуется подбирать соответствующий уход. Зимой и при наличии сильного ксероза более оправданно применение безводных средств или окклюзивных формул «вода-в-масле», а для ухода за сухой кожей в летний период рекомендуются легкие кремы-эмульсии «масло-в-воде» с высоким содержанием влагоудерживающих компонентов [1, 32, 42].
Окклюзивные ингредиенты вазелин и минеральное масло широко применяются в формулах кремов при АтД благодаря их химической инертности, безопасности и высокой способности снижать TEWL [43, 44]. Особенно важно высокое содержание этих компонентов в рецептурах зимней защитной косметики [2]. Так называемые «кремы-без-масла» (oil-free) разрабатываются на основе силиконов.
Увлажняющие косметические ингредиенты – это соединения с одной или несколькими гидроксильными группами, способные связывать и удерживать молекулы воды. Они могут привлекать воду как из нижних слоев эпидермиса, так и из окружающей среды, если влажность воздуха превышает 70% [6]. В средствах, рекомендованных при АтД, увлажнители самостоятельно не используются, т. к. могут увеличить TEWL, поэтому их сочетают в формулах с окклюзивными компонентами. Один из самых широко применяемых ингредиентов – мочевина. Она является физиологическим веществом, родственным нашей коже. Кремы с мочевиной используются в зависимости от ее концентрации (от 5 до 10%), типа кожи и уровня ее сухости. Применение средств, содержащих мочевину, в некоторых рекомендациях ограничено по возрасту и показано только с 3-х лет [32, 33]. Часто применяемый в кремах-эмолентах пропиленгликоль не рекомендуется в формулах для детей до 2-х лет [2].
Эмоленты – особый класс косметических ингредиентов, структура которых близка или подобна структуре липидов рогового слоя и себума. (По их названию часто называют и косметические средства, их содержащие.) Это гидрофобные соединения, способные заполнять дефекты липидного матрикса рогового слоя. Наиболее широко известны работы Р. Elis, который предложил использовать смеси физиологических липидов (церамиды, холестерин и смесь жирных кислот) для липидозаместительной терапии [10].
Помимо увлажняющих и смягчающих активных компонентов часто в специализированные кремы добавляют противовоспалительные и противозудные ингредиенты. Бисаболол, гель алоэ-вера, масло Ши, кокосовое масло, экстракт виноградных косточек, глицирризиновая кислота, ниацинамид (витамин В3), пальмитилэтаноламид, соли магния и цинка обладают подтвержденными противовоспалительными свойствами и входят в рецептуры многих известных специализированных средств для базового ухода за кожей при АтД [22, 44, 46].
Следует отметить, что во всех рекомендациях указывается на необходимость частого и большого расхода эмолентов – 150−200 г в неделю для детей [1, 2, 31, 32]. Но действительность такова, что многие родители либо не используют эмоленты вообще, либо используют в недостаточном количестве. Так, в программе по обучению родителей, имеющих детей с АтД (Cork et al., 2003), отмечено, что 24% детей с АтД не получали базовый уход, а средний расход в группе пробандов был всего лишь 54 г в неделю. После обучения родителей и получения ими правильных рекомендаций было отмечено снижение симптомов тяжести АтД на 89% [47]. В Великобритании 12-недельная обучающая программа показала, что при увеличении расхода эмолентов наблюдается значительное снижение выраженности симптомов АтД и нормализация сна у детей без увеличения семейных расходов [48].
Важно отметить, что наиболее частой ошибкой педиатров при лечении пациентов с АтД, а также родителей при уходе за этими детьми является недостаточное внимание к уходу за кожей в период ремиссии. Врачу при рекомендациях по профилактике обострений необходимо делать акцент на обязательном непрерывном использовании увлажняющих и смягчающих средств, несмотря на стихание обострения или ремиссию заболевания.
Заключение
Ухудшение барьерных функций кожи при АтД связано с увеличением проницаемости эпидермального барьера и характеризуется изменением структуры и состава липидного матрикса рогового слоя, а также уменьшением концентрации компонентов NMF, о чем свидетельствует заметное снижение гидратации кожи и увеличение TEWL.
В настоящее время целесообразность и необходимость использования специализированных косметических средств для восстановления барьерной функции кожи при легкой и средней степени тяжести АтД не вызывает сомнений. Современный алгоритм базового ухода за кожей включает бережное очищение, увлажнение и смягчение, а также предотвращение зуда как при обострении, так и в период ремиссии. Правильное и грамотное применение педиатрами и родителями пациентов этой простой и понятной схемы является важным фактором продления ремиссии, улучшения состояния кожи и самочувствия малыша.
