Топическая ингаляционная антибактериальная терапия респираторных инфекций у детей

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 31.03.2017 стр. 319-321
Рубрика: Педиатрия Болезни дыхательных путей
Частота использования необоснованной антибактериальной терапии в педиатрической практике достаточно высока, что способствует росту резистентности бактериальных возбудителей, повышает частоту побочных реакций и неоправданно увеличивает стоимость лечения. Первично бактериальная этиология характерна для тонзиллита, эпиглоттита, пневмонии. Кроме того, при нарушении барьерной функции респираторного тракта и снижении защитных свойств организма возможны активизация микробной аутофлоры и суперинфицирование бактериальными агентами. В этих случаях показано назначение антибиотиков с учетом природной активности препаратов и возможной приобретенной резистентности возбудителя, а также тяжести и осложнений заболевания. Однако при ряде заболеваний альтернативой системным антибиотикам могут служить топические антибактериальные препараты. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ТГА) – комплексный препарат, содержащий антибиотик широкого спектра действия и прямой муколитик N-ацетилцистеин, демонстрирующий высокую эффективность при лечении заболеваний верхних (острый и хронический риносинусит, средний отит, тонзиллит) и нижних (острый бронхит) дыхательных путей как у взрослых, так и у детей, позволяющий улучшить течение заболевания, в ряде случаев обойтись без инвазивных процедур, сократить применение системных антибиотиков или избежать его.

Ключевые слова: заболевания верхних и нижних дыхательных путей, респираторные инфекции, дети, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат, риносинусит, острый бронхит.

Для цитирования: Колосова Н.Г., Дронов И.А. Топическая ингаляционная антибактериальная терапия респираторных инфекций у детей // РМЖ. 2017. №5. С. 319-321
Topical inhalation antibacterial therapy of respiratory infections in children
Kolosova N.G., Dronov I.A.

The First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

The frequency of unreasonable antibiotic therapy in pediatric practice is quite high, which promotes the growth of resistance of bacterial pathogens, increases the frequency of adverse reactions of therapy and unnecessarily increases the cost of treatment. Primary bacterial etiology is typical for tonsillitis, epiglottitis, pneumonia, also the disorders in the barrier function of the respiratory tract and a decrease in immunity can lead to activation of microbial autoflora and superinfection with bacterial agents. In these cases antibiotics are prescribed taking into account the natural activity of the drugs and the possible resistance of the pathogen, as well as the severity and complications of the disease. However, in a number of diseases, topical antibacterial drugs may serve as an alternative to the use of systemic antibiotics. Thiamphenicol glycinate acetylcysteinate (TGA) is a complex preparation containing the broad – spectrum antibiotic and a direct mucolytic N-acetylcysteine. It has shown a high efficiency in the treatment of diseases of the upper (acute and chronic rhinosinusitis, otitis media, tonsillitis) and lower (acute bronchitis) respiratory tracts in both adults and children, enabling to improve the course of the disease, and in some cases to avoid invasive procedures and reduce the need for use of systemic antibiotics.

Key words: upper and lower respiratory tract diseases, respiratory infections, children, thiamphenicol glycinate acetylcysteinate, rhinosinusitis, acute bronchitis.
For citation: Kolosova N.G., Dronov I.A. Topical inhalation antibacterial therapy of respiratory infections in children // RMJ. 2017. № 5. P. 319–321.

Статья посвящена топической ингаляционной антибактериальной терапии респираторных инфекций у детей

    В детском возрасте острые респираторные инфекции (ОРИ) обусловлены вирусами, поэтому, за небольшим исключением, не требуют назначения антибактериальных препаратов (АБП). Но, как показывают фармакоэпидемиологические исследования, в амбулаторной практике антибиотики назначаются 25–30% детей с ОРИ, что примерно в 3 раза выше истинной потребности [1]. Данные многочисленных наблюдений свидетельствуют о том, что антибактериальная терапия (АБТ) в этом случае не влияет на течение заболевания, не уменьшает частоту бактериальных осложнений. В то же время нерациональное использование антибиотиков может способствовать росту резистентности бактериальных возбудителей, повышать частоту побочных реакций терапии, увеличивать стоимость лечения [2]. 
    Первично бактериальная этиология характерна для тонзиллита, эпиглоттита, пневмонии. Кроме того, при нарушении барьерной функции респираторного тракта и снижении защитных свойств организма возможны активизация микробной аутофлоры и суперинфицирование бактериальными агентами. Наиболее частыми возбудителями являются S. pneumoniae, Н. influenzае, S. pyogenes, M. pneumoniae, М. catarrhalis. Обычно на бактериальную природу острого респираторного заболевания указывают длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойного налета и слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженная интоксикация, а также затяжной характер респираторной инфекции [3]. В данном случае показана АБТ (табл. 1), которая назначается индивидуально и эмпирически с учетом природной активности препаратов и возможной приобретенной резистентности возбудителя, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию лекарственных средств. 

Таблица 1. Показания для назначения антибактериальной терапии при респираторных инфекциях у детей

    В случаях нетяжелого течения заболевания и при отсутствии прямых показаний к назначению системных антибиотиков возможно топическое применение препаратов, например, ингаляционно. При ингаляционном пути введения отмечается быстрый терапевтический эффект при более низких концентрациях лекарственных средств и быстрой доставке препарата в очаг инфекции, уменьшается риск развития нежелательных явлений. Ингаляционная терапия в настоящее время широко применяется для лечения большинства острых и хронических заболеваний как нижних, так и верхних дыхательных путей в любом возрасте, в т. ч. и детском. Введение лекарственного вещества безболезненно, осуществляется в процессе естественного акта дыхания (возможно даже во сне), при этом непосредственно в очаге микробного поражения создается высокая концентрация лекарственного вещества. Средством доставки препаратов служат небулайзеры – современные устройства, преобразующие жидкое лекарственное вещество в мелкодисперсный аэрозоль [4].
    Препаратом выбора для местного лечения респираторных заболеваний бактериальной этиологии является тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ТГА), представляющий собой комбинацию антибиотика широкого спектра действия тиамфеникола глицината (ТГ) и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина. ТГА (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора, который предназначен для ингаляций, инстилляций, промывания полостей и внутримышечного введения. 
    Тиамфеникол – препарат из группы фениколов, являющийся синтетическим производным природного антибиотика хлорамфеникола (левомицетина). Тиамфеникол имеет схожую с хлорамфениколом антимикробную активность, но, в отличие от него, в меньшей степени подвержен биотрансформации в организме и обладает лучшим профилем безопасности. Несмотря на то, что тиамфеникол менее активен, чем некоторые защищенные пенициллины, по воздействию на Streptococcus pneumoniae, он активен в отношении многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Сhlamidia, Mycoplasma), штаммов Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, т. е. наиболее частых возбудителей респираторных инфекций, в связи с чем является препаратом выбора (табл. 2) [5, 6].

Таблица 2. Активность тиамфеникола в отношении респираторных возбудителей

    При этом необходимо подчеркнуть, что отсутствие нитрогруппы (NO2), с которой связывают развитие побочных эффектов при использовании хлорамфеникола, в молекуле препарата тиамфеникола позволило снизить частоту нежелательных явлений, которые наблюдаются в редких случаях при системном использовании препарата [7].   
    N-ацетилцистеин оказывает прямое муколитическое действие за счет свободной сульфгидрильной группы, которая разрушает дисульфидные связи между молекулами мукополисахаридов секрета и, таким образом снижает вязкость мокроты, в т. ч. гнойной, а также стимулирует секрецию менее вязких сиаломуцинов бокаловидными клетками и усиливает двигательную активность ресничек дыхательного эпителия, оказывает протективное действие на клетки цилиарного эпителия, противовоспалительное и антиоксидантное действие [8, 9]. Необходимо отметить, что N-ацетилцистеин обладает рядом свойств, имеющих значение при бактериальных инфекциях, таких как снижение адгезии бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов и ингибирующее действие на бактериальные биопленки [10, 11], причем более выраженное, чем N-ацетилцистеин и тиамфеникол по отдельности. Кроме того, имеются экспериментальные данные о наличии у N-ацетилцистеина собственного бактерицидного и фунгистатического действия [12]. 
    Эффективность N-ацетилцистеина в педиатрической практике при различных респираторных заболеваниях, в т. ч. у детей с бронхитом, была показана в ряде клинических исследований [13]. 
    При изучении фармакокинетики продемонстрировано, что препарат Флуимуцил®-антибиотик ИТ при аэрозольном пути введения (500 мг) достигает в плазме максимальных концентраций, ненамного уступающих концентрациям препаратов, вводимых перорально. Также была выявлена его низкая сывороточно-протеиновая связь. Все это способствует высокой фармацевтической биодоступности [15]. 
    АБП местного действия входят в новые стандарты и рекомендации по терапии риносинуситов, которая помимо АБТ включает применение муколитических препаратов. Проведенные исследования показали, что лечение риносинуситов с помощью ингаляционного введения ТГА позволяет быстро восстановить адекватное носовое дыхание, а также сократить или полностью избежать применения инвазивных методов лечения, таких как пункции придаточных пазух носа [16, 17]. Помимо точной доставки лекарственного препарата в место воспаления ингаляционная терапия позволяет добиться увлажнения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ускорить регенерацию реснитчатого эпителия, улучшить мукоцилиарный клиренс. 
    В настоящее время накоплен большой опыт изучения эффективности Флуимуцил®-антибиотик ИТ у пациентов с различными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, в т. ч. и в педиатрической практике. Отмечаются также хорошая переносимость препарата и низкая частота нежелательных явлений, требующих отмены препарата. В ряде исследований была показана высокая эффективность ингаляционного применения ТГА для лечения тонзиллофарингита, среднего отита, гнойного риносинусита у детей. Данный вариант лечения во многих случаях может являться альтернативой системной АБТ [18, 19]. При использовании препарата у детей с хроническим аденоидитом и/или тонзиллитом было выявлено уменьшение необходимости в хирургическом лечении по сравнению с наблюдательной тактикой ведения (с 97% до 29%) [20]. 
    Флуимуцил®-антибиотик ИТ разрешен также для введения в придаточные пазухи носа, барабанную или послеоперационную полость (после хирургических вмешательств на сосцевидном отростке) без возрастных ограничений. 
    Введение ТГА с помощью небулайзера в респираторный тракт при остром бронхите с затяжным течением позволяет уменьшить длительность лечения, а при нетяжелом бронхите – в ряде случаев отказаться от системного применения антибиотиков. При этом препарат назначается в качестве стартовой АБТ взамен системного АБП (или дополнительно к стартовому системному АБП при его недостаточной эффективности) в дозе 250–500 мг 2 р./сут с интервалом 12 ч. Курс лечения составляет 7 дней в зависимости от тяжести заболевания и динамики симптомов. Проведенное на кафедре детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова исследование продемонстрировало, что использование ТГА (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) в терапии острого бронхита у детей способствует ускорению процессов выздоровления ребенка, значительно уменьшая симптомы интоксикации, восстанавливая дренажную функцию бронхов. Результаты были сопоставимы с таковыми у группы сравнения, получавшей системную АБТ [21]. 
    Флуимуцил®-антибиотик ИТ для ингаляционной терапии может назначаться детям начиная с первого года жизни (рис. 1). При необходимости дозы могут быть увеличены в 2 раза (в первые 2–3 дня лечения в особо тяжелых случаях). Нельзя увеличивать дозу у недоношенных и новорожденных детей, а также у пациентов старше 65 лет. Курс лечения – не более 10 дней. Одновременное назначение противокашлевых средств может усилить застой мокроты из-за подавления кашлевого рефлекса. Не рекомендуется смешивать с другими препаратами в аэрозоле [22].

Рис. 1. Рекомендуемые дозы препарата Флуимуцил – антибиотик ИТ

    Высокая эффективность терапии и хорошая переносимость позволяют рекомендовать назначение препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ в качестве стартовой терапии инфекции нижних дыхательных путей у детей при необходимости проведения АБТ.

Литература
1. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: российские практические рекомендации. М.: Пре100принт, 2014. 121 с. [Strategija i taktika racional'nogo primenenija antimikrobnyh sredstv v ambulatornoj praktike: rossijskie prakticheskie rekomendacii. M.: Pre100print, 2014. 121 s. (in Russian)].
2. Мороз В.В. и соавт. Ингаляционные антибиотики в лечении нозокомиальной̆ пневмонии. Методические рекомендации. НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. М., 2013 [Moroz V.V. i soavt. Ingaljacionnye antibiotiki v lechenii nozokomial'noĭ pnevmonii. Metodicheskie rekomendacii. NII obshheĭ reanimatologii im. V.A. Negovskogo RAMN. M., 2013 (in Russian)].
3. Радциг Е.Ю. Антибактериальные препараты при ЛОР-патологии у детей: показания и пути введения в организм // Педиатрия. 2013. № 1(92). С. 111–117 [Radcig E.Ju. Antibakterial'nye preparaty pri LOR-patologii u detej: pokazanija i puti vvedenija v organizm // Pediatrija. 2013. № 1(92). S. 111–117 (in Russian)].
4. Геппе Н.А., Мокина Н.А. Современная ингаляционная терапия. Практическое руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 122 с. [Geppe N.A. Mokina N.A. Sovremennaja ingaljacionnaja terapija. Prakticheskoe rukovodstvo dlja vrachej. GEOTAR-Media, 2016. 122 s. (in Russian)].
5. Antibiotic and Chemotherapy/Edited by R.G. Finch, D. Greenwood , S. R. Norrby, R.J. Whitley – Saunders Elsevier, 2010. 960 p.
6. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей / под ред. Яковлева В.П., Яковлева С.В. М.: Литтерра, 2003. 1008 с. [Racional'naja antimikrobnaja farmakoterapija. Rukovodstvo dlja praktikujushhih vrachej/ pod red. Jakovleva V.P., Jakovleva S.V. M.: Litterra, 2003. 1008 s. (in Russian)].
7. Mazzei T. Thiamphenicol: pharmacokinetic and safety considerations // GIMMOC. 2000. Vol. 4. P. 15–19.
8. Чучалин А.Г., Соодаева С.К., Авдеев С.Н. Флуимуцил: механизмы действия и значение в терапии заболеваний органов дыхания. М.: Zambon Group S.P.A, 2004 [Chuchalin A.G., Soodaeva S.K., Avdeev S.N. Fluimucil: mehanizmy dejstvija i znachenie v terapii zabolevanij organov dyhanija. M.: Zambon Group S.P.A, 2004 (in Russian)].
9. Инструкция по медицинскому применению препарата Флуимуцил® (Fluimucil®), регистрационный номер ЛП 001052-130217 http://www.grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6fea70a1-5c97-4b1f-a623-3be7a214d7aa"and"t= [Instrukcija po medicinskomu primeneniju preparata Fluimucil® (Fluimucil®), registracionnyĭ nomer LP 001052-130217 (in Russian)].
10. Comparison of thе activity of N-acеtylcystеinе, Ambroxol, Bromеxinе and Sobrеrol on Staphylococcus aurеus biofilms / Rovеta еt al. // GIMMOC. 2004. Vol. VIII. P. 1–12.
11. Dinicola S., De Grazia S., Carlomagno G., Pintucci J.P. N-acetylcysteine as powerful molecule to destroy bacterial biofilms. A systematic review // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014. Vol. 18(19). Р. 2942–2948.
12. Aslam S., Darouiche R.O. Role of antibiofilm-antimicrobial agents in controlling device-related infections // Int. J. Artif. Organs. 2011. Vol. 34 (9). P. 752–758.
13. Role of N-Acetylcysteine in the treatment of Acute Respiratory Disorders / Wolters Kluwer Health, 2005. 27 p.
14. Duijvestijn Y.C.M., Mourdi N., Smuchny J. et al. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and low respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease (Review) // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 9. P. 1–22.
15. Риццато Д. Аэрозольные антибиотики для лечения респираторных инфекций: в центре внимания – тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат // Терапевт. 2001. № 9 [Riccato D. Ajerozol'nye antibiotiki dlja lechenija respiratornyh infekciĭ: v centre vnimanija – tiamfenikol glicinat acetilcisteinat // Terapevt. 2001. № 9 (in Russian)].
16. Геппе Н.А., Малявина У.С., Дронов И.А., Титова Е.Л. Новая технология в лечении риносинуситов у детей // Доктор. ру. 2010. № 1 (52). С. 7–10 [Geppe N.A., Maljavina U.S., Dronov I.A., Titova E.L. Novaja tehnologija v lechenii rinosinusitov u deteĭ // Doktor. ru. 2010. № 1 (52). S. 7–10 (in Russian)].
17. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. О возможностях небулайзерной терапии в лечении острых риносинуситов у детей // Российская оториноларингология. 2013. № 4 (65). С. 15–20 [Karpova E.P., Tulupov D.A. O vozmozhnostjah nebulajzernoj terapii v lechenii ostryh rinosinusitov u detej // Rossijskaja otorinolaringologija. 2013. № 4 (65). S. 15–20 (in Russian)].
18. Sеrra А. еt al. Un approccio tеrapеutico nеl trattamеnto dеllе infеzioni dеllе altе viе rеspiratory: Tiamfеnicolo glicinato acеtilcistеinato 
in trattamеnto pеr aеrosol е in tеrapia sеquеnzialе (sistеmica еd aеrosol) // Intеrnational J. of immunopathology and pharmacology. 2007. Vol. 20(3). P. 607–617.
19. Varricchio A., Capasso M., Di Gioacchino M., Ciprandi G. Inhaled thiamphenicol and acetylcysteine in children with acute bacterial rhinopharyngitis // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2008. Vol. 21(3). P. 625–629.
20. Macchi A., Castelnuovo P. Aerosol antibiotic therapy in children with chronic upper airway infections: a potential alternative to surgery // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2009. Vol. 22(2). P. 303–310.
21. Геппе Н.А., Дронов И.А., Колосова Н.Г. Эффективность применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеината при острых бронхитах у детей // РМЖ. 2016. № 6. С. 386–390 [Geppe N.A., Dronov I.A., Kolosova N.G. Jeffektivnost' primenenija tiamfenikola glicinat acetilcisteinata pri ostryh bronhitah u detej // RMJ. 2016. № 6. S. 386–390 (in Russian)].
22. Инструкция по медицинскому применению препарата Флуимуцил® – антибиотик ИТ, регистрационный номер П N012977/01-051114 http://www.grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=3ff7daca-3d7a-49b9-a933-bebd11660ebc"and"t= [Instrukcija po medicinskomu primeneniju preparata FLUIMUCIL®-antibiotik IT, registracionnyĭ nomer P N012977/01-051114 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?