Для цитирования. Николенко Л.А. Возможности цитологической диагностики тромбоэндокардита грибковой этиологии у ребенка с образованием левого предсердия // РМЖ. 2016. No 6. С. 406–407.
Тромбоэндокардит – клинический синдром, характеризующийся образованием пристеночных тромбов в полостях сердца, на клапанах сердца и прилежащем эндокарде при его воспалении [1, 2]. Заболевание может быть как инфекционным, так и асептическим. В последние десятилетия проблема инфекционного эндокардита приобрела особую актуальность в связи с увеличением заболеваемости вследствие широкого распространения кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций [3]. В настоящее время основными возбудителями заболевания являются стафилококки и стрептококки, вырос также удельный вес грибов. Грибы, преимущественно рода Candida, в целом относятся к числу нечастых этиологических факторов инфекционного эндокардита. Возникновению эндокардита, обусловленного грибковой инфекцией,способствует состояние иммунодефицита вследствие длительного применения глюкокортикостероидов, цитостатических препаратов, иммуносупрессоров, антибиотиков широкого спектра действия или состояние, связанное со злокачественными новообразованиями [4, 5]. Современное течение инфекционного эндокардита характеризуется развитием множественных тромбоэмболий, септического шока, острой сердечной и полиорганной недостаточности. Особенностями течения грибкового эндокардита являются высокая степень активации процесса, склонность к тромбоэмболическим осложнениям, образование гигантских вегетаций. Размеры таких вегетаций различны – от микроскопических до довольно крупных. Количество смертельных исходов при инфекционном эндокардите составляет 55–65%, при грибковом эндокардите достигает 100% [5]. Тактика неотложного оперативного вмешательства определяется в первую очередь риском связанных с ним осложнений. Диагноз инфекционного эндокардита может быть достоверно установлен на основании данных гистологического и микробиологического исследования [1, 5]. В исключительных случаях особую ценность приобретает цитологический метод исследования.В качестве примера цитологической диагностики тромбоэндокардита грибковой этиологии представляем случай из практики.
Больной М., 2 года 1 мес. Находился в одной из больниц г. Челябинска по поводу лечения острого лимфобластного лейкоза. С 20.12.13 отмечено появление одышки, учащенного сердцебиения, в связи с чем выполнена эхокардиография и установлено объемное образование в полости левого предсердия без обструкции и стеноза, с отрицательной динамикой. В полости левого предсердия визуализируется плотно фиксированное к его боковой стенке гиперэхогенное неоднородное объемное образование, размерами 44×25×30 мм, овальной формы, с четкими, несколько неровными контурами, пролабирующее через митральный клапан (МК) в левый желудочек, четких данных за обструкцию правых легочных вен (ЛВ) не получено. Диагноз: Объемное образование левого предсердия (миксома? тромб?) с признаками стеноза МК и без четких признаков обструкции правых ЛВ.
Учитывая признаки обструкции ЛВ и стеноза МК, принято решение о выполнении операции – иссечении объемного образования. Ребенок был госпитализирован в кардиохирургическое отделение. Риск оперативного вмешательства высокий (острый лимфобластный лейкоз в стадии ремиссии, прогрессирующая тромбоцитопения).
Результаты обследования при поступлении. ЭКГ: предсердный ритм, тахикардия с ЧСС 170–180 уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена. МРТ сердца: тканное образование устьев легочных вен и левого предсердия (тромбоз? опухоль?). Кардиомегалия. Гидроперикард. Признаки легочной гипертензии. Спиральная КТ сердца: признаки образования левого предсердия.
16.01.14 ребенку было проведено оперативное вмешательство по поводу удаления образования левого предсердия. После ревизии левого предсердия обнаружено, что практически всю полость занимало объемное образование бело-желтого цвета, округлой формы, без капсулы, крошащееся под пинцетом, частично пролабирующее в отверстие МК. МК интактен, с образованием не связан. Образование интимно связано с дном левого предсердия и левыми ЛВ. Левые ЛВ полностью обтурированы. Правые ЛВ свободны. Объемное образование удалено. После удаления осталась площадка с неровными краями (по типу тромботической площадки). Данная площадка с трудом удалена (отсепарирована), удалены (в пределах видимости) ткани из левых ЛВ.
Было проведено интраоперационное цитологическое исследование части образования. Из доставленного в лабораторию фрагмента были изготовлены мазки-отпечатки. Окрашивание по Райту – Гимзе.
Результат цитологического исследования. На фоне небольшого количества эритроцитов, детрита – единичные клетки мезотелия, разрозненные клетки и скопления клеток фибробластического типа, встречаются клетки типа эпителиоидных, единичные многоядерные гигантские клетки. Нейтрофильные лейкоциты и клетки гистиоцитарного происхождения – разрозненно и небольшими скоплениями с дегенеративными изменениями среди нитей фибрина. Обнаружены большие скопления разветвленных образований с колбообразными утолщениями на концах типа мицелия грибов. Заключение: Цитологическая картина соответствует гранулематозному воспалительному процессу грибковой этиологии.
Были взяты фрагменты образования на гистологическое исследование.
Макроскопическое описание препарата: 2 фрагмента беловато-желтого цвета, размерами 1,3×1,5 см, поверхность морщинистая, местами гладкая, блестящая, на разрезе волокнистая, тусклая.
Результаты гистологического исследования (описание и диагноз): Присланное образование представлено фибрином, частично покрыто эндотелиальными клетками. В толще образования по всем полям зрения выявлены грибы (рода Candida) с ШИК-позитивной реакцией. Часть образования инфильтрирована сегментоядерными нейтрофилами с кариорексисом. Диагноз: Тромбоэндокардит левого предсердия грибковой (кандидозной) этиологии.
Заключение
Среди предложенных в разное время диагностических критериев инфекционного эндокардита наибольшей известностью пользуются критерии университета Duke (Duke Endocarditis Servise, 1994) [1]. Выделяют морфологические (микробиологические и морфологические признаки) и клинические критерии. Среди морфологических критериев данные гистологического исследования вегетаций и эмболов являются решающими в постановке основного диагноза, хотя требуют определенных затрат времени. Микробиологическое исследование (бактериальный посев материала и гемокультуры) для выявления основного возбудителя не лишено определенных технических нюансов, долговременно и, зачастую, не дает точных результатов. В исключительных случаях определенную ценность приобретает цитологический метод исследования операционного материала. Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен. Критериями достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием.
