string(4) "9741"

Дефицит йода в окружающей среде и обусловленные им заболевания формируют широкий спектр медико–социальных проблем во всем мире в связи с высокой распространенностью и различными клиническими проявлениями и последствиями.

Проблема ликвидации йоддефицитных заболеваний особенно важна для России, поскольку отсутствие до настоящего времени в нашей стране эффективных профилактических программ, направленных на коррекцию йодного дефицита, привело к значительному нарастанию тяжести зобной эндемии среди различных групп населения, в том числе детей и женщин репродуктивного возраста.

Увеличение распространенности зоба сопровождается ростом частоты гипотиреоза, что является крайне неблагоприятным фактором, поскольку известно, что даже транзиторный неонатальный гипотиреоз негативно влияет на физическое, психическое, речевое развитие ребенка. Наличие регионов с высокой распространенностью транзиторной неонатальной гипофункции щитовидной железы формирует серьезную угрозу интеллектуальному потенциалу нации.

Несмотря на данные об отрицательном воздействии йоддефицитных состояний на здоровье критических групп населения, крайне не достаточно научных исследований о конкретном влиянии йодного дефицита на формирование различных осложнений беременности и родов, младенческую смертность, детскую заболеваемость, рост и развитие ребенка в раннем возрасте.

Практически нет работ, посвященных обоснованию принципов и эффективных схем профилактики йодного дефицита у детей раннего возраста с позиций доказательной медицины.

Цель настоящей работы предусматривала научное обоснование принципов пренатальной и постнатальной йодной профилактики на основе сравнительного анализа состояния здоровья детей первого года жизни в разных условиях йодной обеспеченности.

Исследованием было охвачено более 500 женщин и детей от рождения до года в районах легкого и умеренного йодного дефицита.

Установлено, что йодный дефицит вносит существенный вклад в смертность и заболеваемость детей первого года жизни.

Доказана высокая распространенность неонатальной гипертиреотропинемии (до 37%) в условиях некоррегируемого йодного дефицита умеренной степени тяжести и установлена ее тесная взаимосвязь с частотой заболеваний щитовидной железы у беременных (r=0,57; р<0,001), младенческой смертностью (r=0,53; р<0,001) и общей заболеваемостью детей первого года жизни (r=0,69; р<0,05) (рис. 1).

 

Рис. 1. Взаимосвязь неонатальной гипертиреотропинемии со статистическими показателями

Выявлено, что частота неонатальной гипертиреотропинемии высоко коррелирует с данными о распространенности тиреоидной патологии у беременных, полученными при эпидемиологических исследованиях (r=0,88; р<0,001). Это позволило разработать математическую модель прогноза частоты зоба у беременных, которая базируется на доступном для практического врача показателе неонатальной гипертиреотропинемии:

у = 0,9316 х + 9,47,

где у – прогнозируемая частота тиреоидной патологии у беременных; х – показатель частоты неонатальной гипертиреотропинемии в исследуемом районе (R²=0,79, t=3,969, p<0,02).

Показатель частоты зоба, рассчитанный по этой формуле, полностью соответствовал результатам эпидемиологических исследований.

Совершенно очевидно, что такая модель может использоваться для прогноза тиреоидной патологии у беременных женщин в йоддефицитных территориях.

Анализ клинического материала позволил обосновать клинико–биохимические критерии йоддефицитных состояний у матерей и детей первого года жизни.

Доказано, что к проявлениям йодного дефицита у беременных относятся высокая частота эндемического зоба (52,8%) и гестационной гипотироксинемии (46,3%), низкая йодурия (медиана – 33,0 мкг/л); у кормящих женщин – устойчивое сохранение высокой частоты зоба через год после родов (у 43,1%) и низкое содержание йода (медиана – 22,8 мкг/л) в грудном молоке; у детей – высокая распространенность неонатальной гипертиреотропинемии (52,8%) и транзиторного неонатального гипотиреоза (8,9%), а также увеличение тиреоидного объема у детей от матерей с зобом к концу первого года жизни (соответственно 1,94±0,11 мл и 1,64±0,08 мл, р<0,05).

С применением методов клинической эпидемиологии доказан количественный вклад гестационной гипотироксинемии в формирование осложнений беременности и родов у женщин, нарушений состояния плода, здоровья новорожденных и младенцев. Расчет атрибутивного и относительного рисков позволил доказать значение гестационной гипотироксинемии для развития:

у матери – эндемического зоба, гестозов, анемии, угрозы прерывания беременности, дискоординированной родовой деятельности, преждевременных родов, оперативного родоразрешения (табл. 1);

 

у плода и новорожденного – хронической внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития, врожденных пороков развития, затяжной неонатальной желтухи, отечного синдрома, патологической убыли первоначальной массы тела, инфекционных заболеваний, перинатальной энцефалопатии (табл. 2);

 

у ребенка первого года жизни – анемии, острых заболеваний органов дыхания, гипотрофии, дисплазии тазобедренных суставов, дисбиозов кишечника, аллергодерматозов, а также сохранения симптомов перинатальной энцефалопатии к возрасту 12 месяцев (табл. 3).

 

Поскольку перинатальная энцефалопатия относится к категории мультифакториальной патологии, методом пошаговой регрессии анализировалась роль других факторов риска, помимо йодного дефицита, влияющих на ее формирование у ребенка (табл. 4).

 

Установлено, что первое ранговое место среди них занимает низкая (<50 мкг/л) йодурия матери. Далее степень влияния различных факторов распределилась следующим образом: внутриутробная гипоксия плода, неонатальная гипертиреотропинемия, гипотироксинемия и гестоз матери.

Полученные данные о взаимосвязи йодного дефицита, эндемического зоба, гипотироксинемии матери, состояния плода и здоровья новорожденного имеют большое значение для прогноза качественных показателей здоровья детей в йоддефицитном регионе.

Для йодной профилактики использованы монопрепараты йода (йодид калия) в дозе 100 мкг/сутки (Йодид 100). Препарат назначался ежедневно с момента постановки женщины на учет в женской консультации в течение всей беременности и лактации.

Установлена высокая эффективность применения физиологических доз Йодида 100 (рис. 2 и 3). Через месяц от начала йодной профилактики у беременных женщин уровень йодурии возрастал более чем в 3 раза и достигал 134,0 мкг/л. У женщин, не получавших йодную профилактику, сохранялись катастрофически низкие показатели йодурии к моменту родов: значение медианы составляло 33,0 мкг/л. Прием физиологических доз йода положительно влиял на функциональное состояние щитовидной железы беременных женщин и препятствовал развитию гестационной гипотироксинемии.

 

Рис. 2. Эффективность йодной профилактики (тиреоидный статус беременных женщин)

Рис. 3. Эффективность йодной профилактики у кормящих женщин (частотное распределение содержания йода в грудном молоке, %)

На фоне проводимой йодной профилактики выявлено повышение концентрации йода в грудном молоке: его медиана возросла с 22,8 мкг/л до 61,0 мкг/л, т.е. достигла нормы. Увеличилась продолжительность грудного вскармливания: в среднем с 3,5 мес до 5,5 мес (р<0,01).

Важным результатом йодной профилактики является уменьшение частоты неонатальной гипертиреотропинемии с 52,8% до 10,8% (р<0,001) и транзиторного гипотиреоза с 8,9% до 0 (р<0,01) (табл. 5).

 

Снижение частоты неонатальной гипертиреотропинемии, по нашему мнению, можно считать важнейшим медико–социальным критерием, поскольку увеличение доли новорожденных с ТТГ > 5 мЕд/л в йоддефицитном регионе является одним из факторов, способствующих персистированию симптомов перинатальной энцефалопатии, задержке нервно–психического, физического развития, повышенной заболеваемости детей и снижению интеллектуального коэффициента у населения.

Доказано, что пре– и постнатальная йодная профилактика снижает выраженность йоддефицитных заболеваний у ребенка к году, что характеризуется меньшим тиреоидным объемом (в среднем на 20%).

Эффективность йодной профилактики для матери и ребенка оценивалась путем расчета степени снижения количественного статистически значимого показателя – атрибутивного (абсолютного) риска.

Установлено, что йодная профилактика приводит к снижению:

– на 9–27% случаев осложнений и заболеваний во время беременности и родов;

– на 7–14% случаев внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития, затяжной неонатальной желтухи, инфекционных заболеваний, патологической убыли первоначальной массы тела у новорожденных;

– на 15–38% случаев развития анемии и гипотрофии, острых заболеваний органов дыхания, аллергодерматозов и персистирования перинатальной энцефалопатии у младенцев (рис. 4).

 

Рис. 4. Эффективность йодной профилактики (снижение атрибутивного риска заболеваемости детей первого года жизни, %)

Йодная профилактика сопровождалась достоверным увеличением показателей длины (р<0,05) и массы тела (р<0,001) у детей как при рождении, так и к году.

Для обоснования целесообразности превентивного применения физиологических доз йода и определения числа детей, у которых можно предупредить развитие болезней на фоне йодной профилактики, применялись современные методы доказательной медицины (Г.П. Котельников, А.С. Шпигель, 2000). Оценка эффективности проводимых профилактических мероприятий проведена путем расчета количества случаев, которые позволяют доказать, что пре– и постнатальная йодная профилактика снижает вероятность развития неблагоприятных последствий йодного дефицита. В качестве модели использовались клинически наиболее значимые проявления йодного дефицита у детей: неонатальная гипертиреотропинемия и перинатальная энцефалопатия.

Частота неонатальной гипертиреотропинемии у детей, получавших йодную профилактику, была существенно ниже, чем в группе сравнения (соответственно 11% и 53%, р<0,001). Снижение относительного (79%, ДИ 51–93) и абсолютного рисков (42%, ДИ 31–68) свидетельствует о том, что пренатальная йодная профилактика способна предупредить развитие неонатальной гипертиреотропинемии у каждого второго ребенка и снизить риск ее развития в 9 раз (соответствующее значение ОШ = 0,11).

Частота перинатальной энцефалопатии у детей, получавших йодную профилактику, была на 20% ниже, чем в группе сравнения – соответственно 58% и 78% (р<0,001). Показатели снижения относительного риска (26% при ДИ 11–63) и абсолютного риска (20% при ДИ 8–42) свидетельствуют о том, что пре– и постнатальная йодная профилактика способна предотвратить развитие перинатальной энцефалопатии у одного из каждых пяти младенцев. С учетом показателя отношения шансов (ОШ = 0,38 при ДИ 0,21–0,69, c²=10,8; р<0,001) очевидно, что прием матерью физиологических доз Йодида 100 во время беременности и кормления грудью снижает риск формирования перинатальной энцефалопатии у ребенка первого года жизни в 2,6 раза.

Использование методов доказательной медицины впервые позволило оценить конкретные результаты и медико–социальную значимость йодной профилактики на основе расчета прогнозируемого снижения числа детей с неонатальной гипертиреотропинемией и перинатальной энцефалопатией.

Полученные данные о роли йодного дефицита в формировании нарушений состояния плода, здоровья новорожденного и ребенка первого года жизни и очевидной эффективности йодной профилактики позволили обосновать принципы назначения йодсодержащих препаратов и определить критерии мониторинга состояния здоровья матери и ребенка. Для мониторинга эффективности йодной профилактики наибольшее значение имеют:

– у женщин – снижение частоты осложнений беременности и родов, увеличение концентрации йода в грудном молоке и длительности лактации;

– у новорожденных – снижение частоты нарушений неонатальной адаптации, транзиторного гипотиреоза и неонатальной гипертиреотропинемии;

– у детей первого года жизни – снижение заболеваемости.