"ЭКСТАЗИ" - ПСИХОСТИМУЛЯТОР, ГАЛЛЮЦИНОГЕН И ТОКСИН

Л. Грачева
L. Gracheva

MDMA, или 3,4-метиленедиоксиметамфетамин, более известный под названием "экстази", наркотик из группы фенилэтиламинов, известен в США с 60-х годов, но в Европе появился относительно недавно и характеризуется постоянно возрастающим объемом потребления в молодежной среде в силу своего психостимулирующего и галлюциногенного действия. Изучение механизма действия MDMA базируется на животных моделях, результаты этих исследований часто трудно экстраполировать на человека. Современные концепции рассматривают препарат как мощный агонист серотонинэргических рецепторов мозга.
   MDMA широко используется на различных дэнс-, рейв- и техно-пати и расценивается потребителями как относительно безопасный.
   Однако MDMA провоцирует тяжелые гипертермии с температурой тела 40 - 42,0оС, сопровождающиеся сердечно-сосудистыми нарушениями, иногда приводящими к летальному исходу. Эти гипертермии, связанные с особенностями абсорбции препарата, требуют введения предосторожностей и ограничений в его использовании. Необходимо также знать о других проявлениях токсичности MDMA, таких как поражения печени и тяжелые психиатрические расстройства.

Основные проявления острой токсичности MDMA:

• центральная нервная система - гипертермия, мидриаз, возбуждение, судороги, потоотделение, паника, паранойя, галлюцинации, кровоизлияния в мозг и отек мозга, кома;
• сердечно-сосудистая система - тахикардия, желудочковая аритмия, артериальная гипертензия с последующим падением давления, спонтанные кровотечения;
• почки - олигурия, миоглобинурия;
• печень - желтуха и гепатомегалия;
• мышечная система - ригидность, рабдомиолиз;
• гемостаз - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
• обмен веществ - метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипогликемия, повышенный уровень мочевины и креатинина плазмы, повышение активности креатинкиназы плазмы (иногда очень значительное), миоглобинемия, нарушение печеночных тестов (билирубин, аминотрансферазы и другие), миоглобинурия.

   Дифференциальная диагностика наблюдаемых гипертермических состояний проводится с тяжелыми инфекциями, тепловым ударом, злокачественным синдромом нейролептиков, злокачественной гипертермией напряжения, передозировкой, интоксикацией салицилатами, амфетаминами или кокаином.
   Лечение в случаях гипертермии включает немедленное охлаждение тела, регидратацию и введение миорелаксантов, противосудорожных и седативных средств (дантролен, диазепам).

Литература:

Burnat P, et al. L'ecstasy: psychostimulant, hallucinogene et toxique. Presse Med 1996;25:1208-12.

АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ:
генетический полиморфизм метаболизма алкоголя у пациентов-китайцев

Н. Павловская
N.Pavlovskaya

Наблюдения показывают, что у некоторых пациентов алкоголизм вызывает определенные специфические изменения органов, в частности печени. Велись поиски различий ферментов метаболизма алкоголя для объяснения предрасположенности к алкоголизму и вызываемой им болезни печени. Сообщалось о генетических и этнических вариациях ферментов метаболизма алкоголя - алкогольдегидрогеназы (АDH), альдегиддегидрогеназы (АLDH) и цитохрома Р4502Е1. При обследовании пациентов с алкогольным циррозом авторы ранее сообщали, что аллели АDН2*2, АDНЗ*1 и АLDН2*2 могут влиять на предрасположенность к алкоголизму у китайцев. Однако остается неясным, имеются ли различия в частоте их встречаемости у пациентов с циррозом и острым панкреатитом.
   Настоящая работа посвящена изучению генетического полиморфизма ферментов метаболизма алкоголя АDН2, АDH3, АLDH2 и Р45О2Е1 у китайцев, больных алкогольным циррозом и острым алкогольным панкреатитом.
   Под наблюдением находилось 75 пациентов с циррозом, 48 - с острым алкогольным панкреатитом, 19 алкоголиков без заболевания печени или панкреатита; 235 пациентов составили контрольную группу. Для генотипирования вышеперечисленных аллелей использовали ДНК лейкоцитов крови больных методом RLFP (restriction fragment length polymorphism). При сопоставлении больных циррозом и пациентов контрольной группы выяснилось, что встречаемость аллелей АDH2*2 и АLDН2*2 у первых была значительно ниже. Однако при обследовании больных панкреатитом было обнаружено, что частота аллели АLDН2*2 существенно отличалась от таковой в контрольной группе. Это позволяет сделать вывод о том, что АLDH2*2 является наиболее важным ферментом, влияющим на риск алкоголизма у пациентов-китайцев. Частота аллели АDН2*2 была выше у пациентов с алкогольным панкреатитом, чем у пациентов с циррозом, а суточное потребление алкоголя пациентами с алкогольным панкреатитом было значительно меньше, чем пациентами с циррозом. Больные циррозом употребляли спиртное ежедневно, тогда как пациенты с алкогольным панкреатитом могли не употреблять спиртное несколько дней в неделю, и большинство из них употребляли спиртное запойно непосредственно перед госпитализацией по поводу панкреатита. Это дает основание предполагать, что аллель АDН2*2 влияет на привычку к спиртному и небольшое суточное употребление алкоголя может приводить к острому алкогольному панкреатиту в некоторых подгруппах пациентов.
   Распределение генотипов цитохрома Р4502Е1, определяемого полиморфизмами RsaI и PstI, было одинаковым среди пациентов с циррозом, панкреатитом и в контрольной группе. Это означает, что полиморфизм цитохрома Р4502Е1 может не влиять на предрасположенность пациентов-китайцев к алкоголизму.
   Исследование показало, что у большинства пациентов с алкогольным циррозом никогда не бывает приступов острого панкреатита, несмотря на то, что они ежедневно употребляли алкоголя больше, чем больные панкреатитом. Это указывает на различие механизмов патогенеза болезни печени и панкреатита, вызываемых алкоголем. Полученные данные позволяют считать, что алкогольный панкреатит и алкогольный цирроз являются разными видами алкогольного поражения органов, имеющими место в различных подгруппах пациентов, употребляющих алкоголь.
   Таким образом, результаты исследования позволяют заключить, что АLDН2*1 является наиболее важным геном метаболизма алкоголя, влияющим на предрасположенность пациентов-китайцев к алкоголизму, тогда как ген АDН2*2 может влиять на их предрасположенность к острому алкогольному панкреатиту.

Литература:

You-Chen Chao et al. Alcoholism and Alcoholic Organ Damage and Genetic Polymorphisms of Alcohol Metabolizing Enzymes in Chinese Patients. Hepatology 1997; 25: 112-7

УПОТРЕБЛЕНИE АЛКОГОЛЯ В АНГЛИИ: СВЯЗЬ МЕЖДУ СРЕДНЕСТАТИСТИЧЕСКИМ ПОТРЕБЛЕНИЕМ И ЧАСТОТОЙ ПЬЯНСТВА

Н.Павловская
N.Pavlovskaya

Целью исследования было изучение связи между уровнем среднего потребления алкоголя населением и распространением пьянства, "проблемного пития" и абстиненции в Англии в рамках изучения состояния здоровья населения.
   Изучена случайная выборка из 32 333 взрослых людей. Результаты исследования показали, что среднее употребление алкоголя мало- и умеренно пьющими людьми имеет сильную положительную связь с распространенностью пьянства (r=0,75 для мужчин, r=0,62 для женщин, употреблявших алкоголь в количестве 21 и 14 ед. в неделю). Аналогичная связь была выявлена между медианным употреблением алкоголя и распространением пьянства. Абстиненция не была существенно связана со средним употреблением алкоголя (r=0,08 для мужчин и 0,29 для женщин). Как медианное, так и среднее употребление алкоголя населением оказалось положительно связанным с распространением "проблемного пития". Факторы, увеличивающие среднее употребление алкоголя населением, могут приводить к росту пьянства со всеми сопутствующими проблемами.
   Анализ результатов показал, что распространенность пьянства в значительной степени связана со средним и медианным употреблением алкоголя населением Англии, причем это в одинаковой степени относится как к мужчинам, так и женщинам. В местностях, где среднестатистический уровень употребления алкоголя ниже, пьяниц меньше, т.е. имеет место смещение вниз в общей картине распределения. Так, наибольшая распространенность пьянства (среднее употребление алкоголя 22,7 ед. в неделю) была отмечена в Северном регионе (38,5%), а наименьшая - в регионе Северо-восточной Темзы (23,5%), где среднее употребление алкоголя составило 14,3 ед. в неделю.
   Распространенность "проблемного пития" также связана как со средним, так и с медианным употреблением алкоголя пьющими людьми.
   Авторы подчеркивают, что полученные результаты не указывают на неизбежность связи между среднестатистическим употреблением алкоголя и распространенностью пьянства, однако анализ подтверждает, что некоторые социальные механизмы существенно влияют на картину употребления алкоголя в группах населения и это сказывается на здоровье населения в целом. Более высокому среднестатистическому употреблению алкоголя умеренно пьющими людьми сопутствует большая распространенность пьянства и так называемого "проблемного пития". Наибольший груз проблем, связанных с алкоголем, ложится на большую группу умеренно пьющих, у которых невелик риск сердечно-сосудистых заболеваний, а не на меньшую группу лиц, у которых риск таких заболеваний велик. Иными словами, нельзя полагать, что отрицательные последствия усиления пьянства могут быть скомпенсированы снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний.
   Влияние назначаемых "верхних планок" употребления алкоголя на действительное его употребление является спорным. Однако отсутствие строгого контроля за отпуском спиртного в определенное время суток или же снижение реальной стоимости алкоголя, по-видимому, в большей степени способствуют увеличению среднего употребления алкоголя. Это, в свою очередь, приводит к росту сопутствующих проблем, что, безусловно, не отвечает интересам здоровья общества.

Литература:

H. Colhoun et al. Ecological analysis of collectivity of alcohol consumption in England: importance of average drinker. BMJ 1997; 314:1164-8

ВЛИЯНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ НА СМЕРТНОСТЬ СРЕДИ АМЕРИКАНСКИХ ВРАЧЕЙ-МУЖЧИН

Н.Павловская
N.Pavlovskaya

Длительное употребление спиртных напитков в больших количествах является третьей по значимости причиной смертности в США. В то же время умеренное употребление алкоголя снижает вероятность инфаркта миокарда. Однако вредные последствия употребления алкоголя как в малых, так и в умеренных количествах, и его влияние на смертность от других причин остаются неясными и заслуживают дальнейшего изучения.
   В целях лучшего понимания общего влияния алкоголя на здоровье авторы изучили связь между употреблением спиртного и смертностью от разных причин в рамках Программы изучения состояния здоровья врачей-мужчин. У обследуемых изначально здоровых 22 071 человека (возраст от 40 до 84 лет) были проанализированы такие факторы, как возраст, курение и индекс массы тела. Участники ранее не имели инфаркта миокарда, инсульта, рака или нарушения мозгового кровообращения. На протяжении 10,7 лет наблюдения умерло 1206 человек (от сердечно-сосудистых заболеваний - 394, от рака - 488, от других причин - 324).
   Результаты показали, что ежедневно употребляющие алкоголь в дозе1drink (Д) в день относились к более старшей возрастной группе, больше курили, страдали гипертензией, у них обнаружена позитивная связь с концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме крови. По сравнению с контрольной группой мужчин, употребляющих менее 1 Д в неделю, риск смерти у мужчин, употребляющих 2 - 6 Д в неделю оказался на 21 - 28% ниже, а у наиболее сильно пьющих выше на 41%. Относительный риск (ОР) смерти от разных причин у мужчин, употреблявших 1 Д в неделю, был 0,82; 2 - 4 Д в неделю - 0,72; 5 - 6 Д в неделю - 0,77; 1 Д ежедневно - 0,99; 2 Д и более в день - 1,61.
   Риск смерти от разных причин зависит от уровня потребления спиртного. Была выявлена взаимосвязь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и количества употребляемого алкоголя, причем существенное уменьшение смертности было отмечено при 2 - 4 Д в неделю - ОР составил 0,66 и при 5 - 6 Д в неделю - 0,47. Рост смертности при высоком уровне употребления алкоголя был незначительным (ОР 1,45). Однако обнаружен резкий рост числа смертей от рака при 2 Д и более в день - ОР 2,14. Наконец, выялена зависимость смертности по другим причинам от количества употребляемого алкоголя, причем было отмечено снижение смертности при 2 - 4Д в неделю (ОР 0,54). В точке наименьшей смертности от разных причин (2 - 4Д в неделю), значения относительного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и от других причин мало отличались друг от друга, но оба существенно отличались от относительного риска смерти от раковых заболеваний. В точке наибольшей смертности от разных причин (?2 Д в день) все 3 значения относительного риска имели существенные различия.
   Риск смерти от коронарной болезни сердца был существенно пониженным как у еженедельно, так и у ежедневно пьющих. Отмечена тенденция уменьшения опасности смерти от инсульта лишь у еженедельных потребителей спиртного. У ежедневных потребителей спиртного наблюдалось несущественное повышение риска смерти от других сердечно-сосудистых заболеваний.
   Ежедневное употребление спиртного, по-видимому, не влияет существенным образом на смерть от рака легких, предстательной железы и рака прямой кишки. Однако у сильно пьющих мужчин (? 2Д в день) был отмечен повышенный риск смерти от рака легких, но это не оказывает существенного влияния на картину смертности от рака прямой кишки или предстательной железы. Отмечена тенденция повышения риска смерти от других видов заболевания раком даже у ежедневных потребителей спиртного. Риск смерти от раковых заболеваний при наиболее высоком употреблении алкоголя удваивается по сравнению с потреблением менее 1Д в неделю. Повышенный показатель смертности от рака у сильно пьющих людей характеризовался также повышенной опасностью развития других, реже встречающихся злокачественных опухолей.
   Употребление алкоголя не было существенным образом связано с риском насильственной смерти и самоубийства. Еженедельное употребление спиртного связывалось с пониженным риском смерти от различных причин: обструктивная болезнь легких, расстройства, связанные с иммунодефицитом, болезнь Альцгеймера и др.
   Авторы показали, что пониженный риск смерти у врачей, практикующих 2 - 6 Д в неделю, был, главным образом, результатом уменьшения на 34 - 53% риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
   Избирательный характер исследуемой когорты, во многих отношениях отличающейся от населения в целом (уровнем образования врачей, легким доступом к средствам медицинской помощи и материальным уровнем жизни), являются теми факторами, которые затрудняют обобщение результатов. Тем не менее, нет биологических оснований считать, что общий характер зависимости между количеством употребляемого алкоголя и смертностью от разных причин является существенно иным для других групп мужчин.
   Данное исследование показало, что употребление алкоголя в количествах от малых до умеренных мужчинами, которых можно считать здоровыми, несет в себе как риск смерти, так и благоприятные влияния на организм. Выявленное понижение смертности среди людей с коронарной болезнью сердца "уравновешивается", по-видимому, увеличением риска смерти от других сердечно-сосудистых расстройств, равно как и значительным повышением смертности от рака среди людей, относящихся к категории практикующих 2 Д и более в день. В данной когорте смертность была низшей среди мужчин, практиковавших 2 - 6 Д в неделю, и наивысшей среди мужчин, практиковавших 2 Д или более в день. Эти результаты нельзя перенести на женщин, поскольку у них риск рака груди, по-видимому, усложняет баланс рисков и положительных воздействий. Кроме того, вероятность развития пьянства и наличие проблем в сфере оказания медицинских услуг в системе общественного здравоохранения не позволяют рекомендовать людям, всю жизнь остающимся трезвенниками, приступать к употреблению спиртных напитков. Авторы предлагают им обсуждать практику употребления спиртного с медицинскими консультантами, чтобы оценивать риск для здоровья, положительные влияния алкоголя и формулировать индивидуальные рекомендации.

Литература:

C.Camargo et al. Prospective Study of Moderate Alcohol Consumption and Mortality in US Male Physicians. Arch Intern Med 1997;157:79-85.

КРАТКАЯ ВРАЧЕБНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛИЦ, ИСПЫТЫВАЮЩИХ ПРОБЛЕМЫ С АЛКОГОЛЕМ

М.Усюкина
M.Usyukina

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя, являются важной общественной проблемой здоровья. Употребление алкоголя несет целый ряд вредных последствий для здоровья население и эффективности экономически. Проблема злоупотребления связана и с увеличением коэффициента смертности, и преждевременной смертностью. Существующие оценки показывают, что пьющие теряют от 9 до 22 лет жизни вследствие болезней, вызванных злоупотреблением алкоголя, в сравнении с 2 годами при раке и 4 - при заболеваниях сердца. Эмбриональные проявления алкоголя наблюдаются у 1 из 1000 родившихся, а общая стоимость смертности от алкоголя составляет в США 75 биллионов долларов ежегодно. Как результат этих данных, одним из важных национальных научных приоритетов становится проверка эффективности стратегий предупреждения алкогольной зависимости. Одним из методов является использование в клинической практике коротких воздействующих техник для предупреждения алкогольной зависимости у злоупотребляющих алкоголем лиц, но не испытывающих зависимости. Эти клинические воздействия включают оценку и прямую обратную связь, краткое и целенаправленное сочинение, бихевиористски модифицированные техники, использование таких письменных материалов, как руководства по самопомощи. Ряд испытаний, проведенных первоначально в Европе, исследовали эффективность краткой консультации для прекращения злоупотребления алкоголем. Целью данной работы являлась проверка эффективности краткой врачебной консультации и использования службы здравоохранения для решения проблем пьющих в соответствии с проектом TrEAT (Испытание раннего лечения алкоголизма). Согласно замыслу, было проведено 12-месячное клиническое испытание методом случайной выборки в 17 окружных первичных службах (всего 64 врача), расположенных в 10 графствах Висконсина. Из 17 695 пациентов, оцененных как испытывающие проблемы с алкоголем, 482 мужчин и 292 женщины соответствовали выделенным критериям и были случайным образом отобраны в контрольную (382 человека) или экспериментальную (392 человека) группы. Всего 723 (93%) человека участвовали в процедуре 12-месячного исследования. Воздействие состояло из двух 10 - 15-минутных рекомендательных врачебных визитов с использованием рукописного конспекта, включающего консультативную, обучающую и краткую информацию. Не было обнаружено значимых различий между группами, выделенными на основании злоупотребления алкоголем, возраста, социоэкономического статуса, опыта курения, уровня депрессии или тревоги, частоты расстройств поведения, употребления лекарственных средств или обращения в службу здравоохранения. В течение 12 мес наблюдалось значительное снижение 7-дневного употребления алкоголя (среднее число выпивок в предшествущие 7 дней уменьшилось с 19,1 вначале до 11,5 через 12 мес в экспериментальной группе против 18,9 вначале до 15,5 в контроле), а также эпизодов алкогольных кутежей и частоты эксцессивного употребления алкоголя. Обнаружена значимая связь между статусом группы и длительностью госпитализации за период исследования для мужчин. Данное исследование представляет первые прямые доказательства того, что врачебное воздействие при алкогольных проблемах уменьшает употребление алкоголя и существуют определенные ресурсы в службе здравоохранения.

Литература:

Brief Physician Advice for Problem Alcohol Drinkers

A Randomized Controlled Trial in Community-Based Primary Care Practices

Michael F. Fleming, MD, MPH et al. JAMA, 1997; (277, 13):1039-45.