Очевидно, что недопустимо игнорировать жалобы пациента на нарушения сна, и в то же время, необоснованное назначение фармакотерапии без достаточных на то оснований часто способствует хронификации расстройств сна и формированию лекарственной зависимости. Сказанное определяет необходимость тщательной диагностики, выявления причин нарушений сна и дифференцированного подхода к их лечению.
В популяции жалобы на нарушения сна встречаются очень часто. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, 24–32,2% людей предъявляют жалобы на бессонницу [19,24]. Кроме того, у 7,1% обследованных выявляется избыточная сонливость, у 11,2% – ночные кошмары, у 2% – снохождение.
Одно из наиболее масштабных отечественных (тогда еще советских) исследований частоты нарушений сна и их причин было проведено А.М. Вейном в 1971 г. Методом анкетирования было опрошено 5650 жителей Москвы. Результаты исследования показали, что 43% опрошенных не удовлетворены качеством и количеством сна. Эти данные, по мнению авторов, дают представление о частоте обратимых нарушений сна, при этом, как было установлено, 20% опрошенных эпизодически или систематически принимали снотворные средства. При определении распространенности нарушений сна, опирающемся на критерии диагностики МКБ–10 и DSM–IV, было выявлено, что их частота в популяции составляет 7,5–10,2%, при этом 5% пациентов нуждаются в лечении [13,20,24].
Бессонница является одной из наиболее частых жалоб, приводящих пациента к врачу [34]. Как правило, пациенты с жалобами на расстройства сна первично обращаются к врачам непсихиатрической специальности. В то же время известно, что расстройства сна тесно связаны с психиатрической патологией. Так, опрос, проведенный D.E. Ford и D.B. Kamerow (1989), показал, что 40% респондентов с бессонницей и 46,5% респондентов с чрезмерной сонливостью страдали психическим расстройством, в то время как в контрольной группе (без жалоб на нарушения сна) выявлялось лишь 16,4% таких случаев. Среди выявленных психических расстройств, как при бессоннице, так и при гиперсомнии чаще всего диагностировались тревожные расстройства (в 23,9 и 27,6% случаев соответственно). В исследовании R.M. Berlin и соавт. (1984) было установлено, что у 72 из 100 пациентов, направленных на консультацию к психиатру из больницы общего профиля, выявлялись нарушения сна. Бессонница ассоциируется с психическим заболеванием у двух третей пациентов, обращающихся в центры расстройств сна, и более чем у половины из них выявляются расстройства настроения [30].
При психических заболеваниях расстройства сна могут проявляться различными вариантами диссомнии (нарушение продолжительности, качества или распределения сна во времени) или парасомнии (патологические события, происходящие во сне), но чаще всего наблюдается бессонница [16,20,34,35].
Для психических заболеваний характерна высокая клиническая специфичность симптомов нарушения сна (табл. 1). Так, например, для депрессии, наряду с трудностями засыпания и снижением глубины и непрерывности сна, наиболее специфичными являются такие симптомы, как раннее пробуждение и отсутствие чувства сна, для мании – уменьшение потребности во сне, для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) – ночные кошмары, для панического расстройства – ночные панические атаки и нарушения засыпания, связанные с тревогой ожидания. При шизофрении бодрствование и сон могут наступать приступообразно, независимо от времени суток, без какой–либо закономерности. Тщательное выявление характеристик сна при опросе пациента не только является отправной точкой для формирования диагностической концепции, но часто становится важной и неотъемлемой частью обоснования диагноза.
В отличие от первичной инсомнии, связанной с психологическими факторами, для коррекции которой часто бывает достаточным проведение психогигиенических и психотерапевтических мероприятий, при нарушениях сна, развивающихся в структуре того или иного психопатологического синдрома, как правило, требуется назначение медикаментозной терапии.
Быстрое купирование симптомов инсомнии при психических расстройствах является первостепенной терапевтической задачей. Это связано не только с необходимостью быстро добиться облегчения состояния пациента, но также и с тем, что инсомния может быть как первым признаком развития рецидива, так и фактором, существенно утяжеляющим течение основного заболевания. Например, при мании и депрессии коррекция расстройств сна на ранних этапах развития рецидива может способствовать его обрыву. И напротив, бессонница является фактором, увеличивающим риск развития рецидива при рекуррентной депрессии, тревожных расстройствах и алкоголизме [17,21,24,25].
Несомненно, что для купирования инсомнии при психических расстройствах препаратами первого выбора являются средства, влияющие на симптоматику основного заболевания. Очевидно, что купирование ведущего синдрома чаще всего приводит к редукции и купированию инсомнии. Наряду с этим, большинство антипсихотиков и антидепрессантов с преимущественно седативным действием способны купировать бессонницу уже с первых дней их использования. В то же время в значительном числе случаев, особенно при психомоторном возбуждении, допустимые стартовые дозировки этих препаратов не обеспечивают необходимого снотворного эффекта, а форсированное их увеличение невозможно, т.к. оно влечет за собой развитие побочных эффектов. В таких ситуациях неизбежным является дополнительное назначение гипнотиков как симптоматических средств борьбы с бессонницей на первом этапе терапии.
В настоящее время группа препаратов снотворного действия (гипнотиков) представлена в России препаратами бензодиазепинового ряда (мидазолам, нитразепам), циклопирролоном (зопиклон), имидазопиридином (золпидем), пирозолопиримидином (залеплон) (так называемые, Z–препараты), воздействующими на постсинаптический ГАМК–ергический комплекс, и этаноламином (доксиламин), снотворный эффект которого обусловлен прежде всего его антигистаминным действием. Гипнотики, зарегистрированные в России и доступные в аптечной сети, представлены в таблице 2 [14].
Начиная с 60–х гг. прошлого века для лечения состояний тревоги и инсомнии широко применялись бензодиазепиновые транквилизаторы. Они пришли на смену барбитуратам, которые обладали значительным числом выраженных побочных явлений, таких как быстрое формирование лекарственной зависимости, подавление быстрого сна с феноменом «отдачи» при отмене, выраженная седация, нарушения координации, повышение веса тела, кожные высыпания, подавление дыхательных функций, влияние на пульс, артериальное давление, температуру тела, а также высокий риск лекарственных взаимодействий, развития врожденных дефектов и геморрагических заболеваний у новорожденных (проникновение через плаценту и в молоко матери), летальность в мегадозах и др. Появление снотворных средств бензодиазепиновой структуры значительно расширило возможности лечения инсомний благодаря их быстрому и мощному фармакологическому действию и значительно лучшей по сравнению с барбитуратами переносимости. Однако риск развития лекарственной зависимости и синдрома отмены остается достаточно высоким при использовании этой группы препаратов, что является их основным недостатком [1,2,3,10,32]. Особенно велик риск формирования зависимости при использовании бензодиазепинов у больных с психическими расстройствами, учитывая высокую степень коморбидности этих заболеваний с зависимостью от психоактивных веществ. Развитие зависимости к данным препаратам особенно вероятно у больных с расстройствами личности и при злоупотреблении наркотиками и алкоголем [11]. Вошедшие в клиническую практику в 90–е гг. прошлого века так называемые Z–препараты обладают меньшим потенциалом к формированию синдрома зависимости, чем бензодиазепины [33].
Доксиламин (Донормил), снотворный эффект которого реализуется за счет антигистаминного и антихолинэргического действия, обладает существенным преимуществом и перед бензодиазепиновыми гипнотиками, и перед Z–снотворными, т.к. его использование не связано с формированием зависимости. Это позволяет рассматривать его как возможную альтернативу другим снотворным препаратам при купировании расстройств сна в психиатрической практике, прежде всего у пациентов с высоким риском формирования зависимости. Доксиламин широко применяют в странах Западной и Центральной Европы и Ближнего Востока. В большинстве этих стран он включен в группу безрецептурных препаратов.
Его действующее вещество – доксиламина сукцинат, известное с 1948 г., влияет одновременно на H1– рецепторы и М–холинергические рецепторы в центральной нервной системе (ЦНС). Такое комбинированное влияние на рецепторы в ЦНС способствует усилению снотворного эффекта, а также развитию успокаивающего действия препарата [26].
Доксиламин (Донормил) обладает хорошей биодоступностью и достаточно длительным периодом полувыведения. При пероральном приеме максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 ч, период полувыведения равен 10 ч. Такие фармакокинетические показатели определяют быстрое развитие и продолжительность его снотворного эффекта. В отличие от большинства гипнотиков доксиламин сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не нарушая при этом физиологические фазы нормального сна и циркадные ритмы. Выраженность его седативного действия сопоставима с барбитуратами [6].
Доксиламин (Донормил) изучен в ряде плацебо–контролируемых исследований. Одно из них было проведено на здоровых добровольцах [26]. Результаты этого исследования показали, что при приеме доксиламина значительно снижалась общая продолжительность пробуждений во время сна, продолжительность первой фазы сна, а также значительно возрастала продолжительность второй фазы сна, в то время как влияния на продолжительность других фаз сна не обнаруживалось. Также было показано, что при назначении препарата не возникало каких–либо изменений памяти и скорости реакций в течение первых 18 ч после его приема.
В другом рандомизированном двойном слепом исследовании [29] с участием 338 пациентов сравнивались выраженность снотворного эффекта и безопасность доксиламина и золпидема. В ходе исследования выявлена сопоставимая эффективность и переносимость препаратов, хотя побочные эффекты в группе пациентов, принимавших доксиламин, наблюдались несколько реже. Результаты этого исследования позволили авторам охарактеризовать доксиламин как эффективное и безопасное средство, не вызывающее привыкания.
Российское исследование снотворного действия доксиламина у больных с бессонницей различных типов [5] показало, что доксиламин оказывает выраженный снотворный эффект и нормализует структуру сна, как правило, не вызывая развития побочных явлений. При этом была отмечена эффективность доксиламина при выраженных нарушениях сна. Донормил уменьшал продолжительность засыпания, увеличивал общую длительность сна и продолжительность фаз медленного сна.
В другом российском исследовании была показана эффективность применения доксиламина при нарушениях сна средней и легкой степени выраженности, формирующихся в рамках аффективных расстройств циклотимического уровня, личностных расстройств и вялотекущей шизофрении [12]. По данным этого исследования, лечение доксиламином не сопровождалось какими–либо побочными эффектами, а также эффектом последействия.
Эффективность и безопасность доксиламина была также изучена и подтверждена в ряде исследований, проведенных с участием пациентов с соматической и неврологической патологией [7,8].
Среди побочных эффектов доксиламина описаны такие, как дневная сонливость, сухость во рту, нарушения аккомодации, запор, задержка мочеиспускания (связаны с холиноблокирующим действием препарата). Однако результаты описанных выше исследований показывают, что все побочные эффекты встречаются редко, и выраженность их в абсолютном большинстве случаев является минимальной. Некоторые авторы [26] по результатам собственных исследований исключают из спектра нежелательных эффектов доксиламина такие проявления, как дневная сомнолентность, нарушения памяти, скорости реакций и синдром отмены. В отечественных работах [12] также не выявлено каких–либо побочных эффектов доксиламина при приеме в средних терапевтических дозах. О безопасности и хорошей переносимости данного лекарственного средства свидетельствуют положительные результаты его использования в комплексе премедикации, а также в послеоперационном периоде у пациентов хирургического стационара [9].
Противопоказаниями к применению доксиламина являются: глаукома; затрудненное мочеиспускание, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы, лактация (грудное вскармливание); детский и подростковый возраст до 15 лет; повышенная чувствительность к препарату. В отличие от других гипнотиков доксиламин может применяться в период беременности.
Мощный снотворный эффект препарата и отсутствие риска формирования зависимости дают основания для его использования у больных с психическими расстройствами, в том числе и при острых состояниях. Однако, учитывая, что при тяжелых психических расстройствах, особенно в период купирующей терапии, неизбежно применение препарата в комбинированной схеме с другими психотропными средствами, необходимо принимать во внимание возможные лекарственные взаимодействия доксиламина. Так, при одновременном его назначении с антидепрессантами, барбитуратами, бензодиазепинами, клонидином, опиоидными анальгетиками, нейролептиками, транквилизаторами возможно усиление угнетающего действия на ЦНС. При одновременном приеме с атропином или другими атропиноподобными средствами, имипрамином, противопаркинсоническими антихолинергическими препаратами, дизопирамидом, производными фенотиазина повышается риск возникновения антихолинергических побочных эффектов: сухости во рту, запоров, задержки мочеиспускания. Этанол усиливает седативное действие доксиламина.
Такие характеристики препарата, как выраженное снотворное действие, хорошая переносимость и отсутствие риска формирования зависимости дают основание использовать доксиламин при нарушениях сна средней и легкой степени выраженности не только при первичной инсомнии, но и в широкой психиатрической практике, когда инсомния является частью симптомокомплекса психического расстройства.

Литература
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психических больных. Руководство для врачей. – М., 1988. – С. 528.
2. Аведисова А.С. К вопросу о зависимости к бензодиазепинам // Психиатрия и психофармакотерапия. – 1999. – № 1. – С. 78–84.
3. Александровский Ю.А. Клиническая фармакология транквилизаторов. – М.: Медицина, 1973.
4. Вейн А.М., Родштат И.В., Данилин В.П. и др. К вопросу о распространенности и природе расстройств сна. – М.: Сов. Медицина, 1971, вып. – С. 114–118.
5. Вейн А.М. Отчет об исследовании Донормила у больных инсомнией. – М.: Центр сомнологических исследований, 1997.
6. Вейн А.М. О сне // Современная психиатрия им. П.Б. Ганнушкина. –1998. – С. 4–6.
7. Левин Я.И., Стрыгин К.Н. Донормил в терапии инсомнии // Лечение нервных болезней. – 2005. – Т. 6, № 2 (16).
8. Маркин С.П. Влияние нарушений сна на эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инсульт // РМЖ, – 2008. – Т. 16, № 12. – С. 1677–1687.
9. Медведев В.Е., Морозов П.В. Особенности терапии расстройств сна у больных с сердечно–сосудистой патологией // Справочник поликлинического врача. – 2006. – Т. 04, N 4.
10. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. – М., 1996. – С. 288.
11. Мосолов С.Н. Фармакотерапия психических расстройств // Психиатрия. Справочник практического врача / Под ред. А.Г. Гофман. – 2006. – С. 377–438.
12. Смулевич А.Б., Железнова М.В., Павлова Л.К. Применение препарата Донормил при лечении нарушений сна средней и легкой степени выраженности в практике психиатра // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006.– Т. 08, N 1. – С 21–28.
13. Герд Лаукс, Ханс–Юрген Меллер. Психиатрия и психофармакотерапия: справочник; пер с нем.; под общ. ред. П.И. Сидорова, 2–е изд. – М.: МЕДпресс–информ, 2011.
14. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под ред. А.Г. Чучалина, вып 13. – М., 2012.
15. Agargun M.Y., Kara H., Solmaz M. Subjective sleep quality and suicidality in patients with major depression // J. Psychiatr. Res. 1997. Vol. 31. P. 377–381.
16. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. – Washington, 1994
17. Armitage R. Sleep and circadian rhytms in mood disorders // Acta Psychiatr Scand. 2007. (Suppl). P. 104–115.
18. Berlin R.M., Litovitz G.L., Diaz M.A. et al. Sleep disorders on a psychiatric consultation service // Amer. J. Psychiatry. 1984. Vol. 141. P. 582–584.
19. Bixler E.O., Kales A., Soldatos C.R. et al. Prevalence of sleep disorders in the Los Angeles metropolitan area // Amer. J. Psychiatry. 1979. Vol. 36. P. 1257–1262.
20. Bixler E.O., Vgontzas A.N., Lin H.M. et al. Insomnia in central Pennsylvania // J. Psychosom. Res. 2002. Vol. 53. P. 589–592.
21. Breslau N., Roth T., Rosenthal L. et al. Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study of young adults // Biol. Psychiatry. 1996. Vol. 39. P. 411–418.
22. Burgos I., Richter L., Klein T. et al. In patients with primary insomnia: A pilot study // Brain Behav. Immun. 2006. Vol. 20. P. 246–253.
23. Chevalier H., Los F., Boichut D. et al. Evaluation of severe insomnia in the general population: results of a European multinational survey // J. Psychpharmacol. 1999. Vol. 13. P. 21–24.
24. Ford D.E., Kamerow D.B. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: an opportunity for prevention? // JAMA. 1989. Vol. 262. P. 1479–1484.
25. Ford D.E., Cooper–Patrik L. Sleep disturbances and mood disorders: an epidemiologic perspective // Depress Anxiety. 2001. Vol. 14. P. 3–6.
26. Hausser–Hauw C., Fleury B., Scheck F. et al. Effet sur l’architecture du sommeil et effet residuel d’une prise de 15 mg de doxylamine chez le volontaire sain. – Paris: Sem. Hop., 1995.
27. Irwin M., Clark C., Kennedy B. et al. Nocturnal catecholamines and immune function in insomnias, depressed patients, and control subjects // Brain Behav. Immun. 2003. Vol. 17. P. 365–372.
28. Leger D., Poursain B. An international survey of insomnia: underrecognition and undertritment of a polysymtomatic condition // Curr. Med. Res. Opin. 2005. Vol. 21. P. 1785–1792.
29. Schadeck B., Chelly M. et al. Efficacite comparative de la doxylamine (15 mg) et du zolpidem (10 mg) dans le traitement de l’insomnie commune. Une etude controlee versus placebo // Paris: Sem. Hоp, 1996.
30. Tan T.L., Kales J.D., Kales A. et al. Biopsychobehavioral correlates of insomnia, IV: Diagnosis based on DSM–III // Amer. J. Psychiatry. 1984. Vol. 141. P. 357–362.
31. Tanskanen A., Tuomilehto J., Viinamaki H. et al. Nightmares as predictors of suicide // Sleep. 2001. Vol. 24. P. 844–847.
32. Schmauss C., Krieg J.C. Enlargement of cerebrospinal fluid spaces in long–term benzodiazepine users // Psychol. Med. 1987. Vol. 17. P.869–873.
33. Voderholser U., Riemann D., Hornyak M. et al. Double–blind, randomized and placebo–controlled study on polysomnographic withdrawal effects of zopiclone, zolpdem and triasolam in healthy subjects // Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. 2001. Vol. 251. P. 17–123.
34. Wilson S., Nutt D. Sleep Disorder.– Oxford University Press, 2008.
35. World Health Organization. The ICD–10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. – Geneva, 1993.