Злоупотребление алкоголем приводит к поражению внутренних органов, центральной нервной системы (ЦНС) и периферических нервов, а также влечет за собой неблагоприятные социальные последствия. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рассматривает алкоголизм в качестве третьей по значимости причины общего бремени болезней (disease burden) в развитых странах [11].
Алкоголизм повышает смертность населения и наряду с курением табака и избыточным весом относится к числу основных причин так называемых предупреждаемых смертей (preventable causes of death) в США и других развитых странах [5].
Медицинская и социальная проблема алкоголизма в значительной степени усугубляется тем, что страдающие им люди недостаточно восприимчивы к лечению. Так, в течение первого года лечения, вне зависимости от его характера, до 75% больных алкоголизмом возоб­новляют употребление алкоголя [7]. В связи с невысокой частотой стойкой ремиссии, предполагающей продолжительное полное прекращение употребления спиртных напитков, лечение алкоголизма нередко носит не столько противорецидивный, сколько поддерживающий характер, направленный на уменьшение тяжести алкогольной зависимости со снижением частоты и тяжести алкогольных эксцессов в тех случаях, когда полного воздержания от употребления спиртных напитков достичь не удается.
В США и Европе рациональными подходами к лечению алкоголизма признаны протоколы, в которых используются три лекарственных средства: дисульфирам, акампросат и налтрексон [1,3]. Опыт и перспективы применения последнего из названных препаратов в лечении алкоголизма и составляет предмет настоящей статьи.
Налтрексон относится к антагонистам опиоидных рецепторов. Блокируя эти рецепторы, налтрексон препятствует воздействию эндогенных опиоидов – эндорфинов на мезолимбические нейроны и предотвращает повышенный выброс дофамина, как основу подкрепляющего (наркогенного) эффекта психоактивных веществ.
Экспериментальные исследования с участием лабораторных животных и добровольцев продемонстрировали способность налтрексона предотвращать возникновение влечения к алкоголю в ответ на внешние воздействия [6,8], а в клинико–лабораторных исследованиях показано уменьшение потребления алкоголя под действием препарата [2].
Показано, что прием налтрексона позволяет добиться если не полного воздержания от алкоголя, то, по крайней мере, снижения частоты и тяжести алкогольных эксцессов [4,10].
Анализ 29 рандомизированных контролируемых исследований эффективности опиоидных антагонистов в лечении алкоголизма, результаты которых были отражены в 36 научных статьях, показали значительные преимущества краткосрочной терапии налтрексоном по сравнению с плацебо в способности препятствовать возобновлению употребления алкоголя и предупреждать развитие рецидива алкоголизма [9].
В структуре среднесрочной терапии налтрексон не обнаруживает очевидных преимуществ в предупреждении рецидивов, но при этом демонстрирует заметное увеличение (в 2–4 раза) времени до первой с начала лечения выпивки и уменьшение влечения к алкоголю [9].
Несмотря на доказанное превосходство налтрексона над плацебо, приходится констатировать недостаточность его клинической эффективности в сравнении с фармакологическими эффектами.
Одной из главных причин неполной реализации терапевтического потенциала налтрексона служит низкий комплайенс – недостаточное желание пациентов ежедневно принимать препарат [3].
В апреле 2009 г. нами было начато обсервационное (без группы сравнения) клиническое исследование безо­пасности и эффективности пролонгированной формы налтрексона – Вивитрола в лечении алкоголизма.
Основной предварительной гипотезой исследования, подтвержденной в процессе его выполнения, послужило предположение о том, что способ введения Вивитрола – ежемесячные внутримышечные инъекции – в известной степени может позволить разрешить проблему низкой комплайентности и повысить эффективность стратегии лечения алкоголизма антагонистами опиоидных рецепторов.
Материал исследования составили клинические наблюдения и результаты терапии 36 больных алкоголизмом (33 мужчин и 3 женщин2) в возрасте 28–73 лет, проходивших лечение в отделении неотложной наркологической помощи Клиники психиатрии имени С.С. Корсакова (Москва).
У 23 пациентов алкоголизм характеризовался неблагоприятным течением с отсутствием в последние два года периодов трезвости продолжительностью более 30 дней. 16 из этих пациентов до начала исследования проходили многократное лечение (в том числе в Клинике им. С.С. Корсакова) без достижения существенных результатов.
В 13 случаях болезнь характеризовалась типичным для рецидивирующего типа алкоголизма течением с чередованием периодов ремиссии и фаз обострения.
Вивитрол вводился внутримышечно в дозе 380 мг каждые 28±4 дня. Каждая инъекция сопровождалась беседой с врачом. Результаты исследования отражены в таблице 1.
Как явствует из таблицы, 5 пациентов полностью прекратили употребление алкоголя после первой же инъекции препарата. Пациенты данной группы прошли курс от 6 до 11 инъекций. Продолжительность курса определялась мотивацией больных, попытками влияния родственников на лечебный процесс, а также врачебными рекомендациями. Длительность ремиссии в этой группе составляла 8–18 (в среднем – 11) месяцев.
В 7 наблюдениях вскоре после первой инъекции пациенты употребили небольшие количества алкоголя с целью оценки, по их словам, эффективности препарата. Удостоверившись в отсутствии привычного ожидаемого удовольствия от алкоголя, пациенты оставили попытки его дальнейшего употребления. Продолжительность ремиссии у этих больных равнялась 6–18 (в среднем – 8) месяцам.
В 6 случаях был достигнут результат, обозначенный нами, как ремиссия «переменного качества». В этих случаях пациенты соглашались на 3–4 инъекции Вивитрола, после чего под тем или иным предлогам прекращали лечение и вскоре возобновляли употребление алкоголя. После повторного курса лечения пациенты вновь возвращались к инъекциям Вивитрола. Суммарные (до и после рецидива) показатели продолжительности воздержания в этой группе от алкоголя находились в пределах 4–13 месяцев и в целом составляли 7 месяцев.
Побочные эффекты, отмеченные у 3 пациентов, носили характер мягких преходящих неврологических знаков в виде заторможенности и сонливости. У одного из пациентов к двум этим симптомам добавлялись затруднения в формулировании мыслей. Пере­чис­ленные симптомы появлялись через 2–3 суток после введения препарата (что, по–видимому, объясняется достижением максимума его плазменной концентрации к этому времени) и в течение последующих двух суток постепенно исчезали. В двух из этих наблюдений у пациентов отмечалась признаки алкогольной энцефалопатии со снижением уровня личности по органическому типу. В третьем наблюдении (в котором заторможенность и сонливость сопровождались когнитивной дисфункцией) признаки энцефалопатии отсутствовали, но отмечались выраженная ипохондрическая фиксация и склонность к тревоге. Примечательно, что, несмотря на прекращение лечения, эти пациенты воздерживались от употребления алкоголя в течение 3–8 (в среднем – 5) месяцев.
В 4 случаях пациенты продолжили употребление алкоголя и не отметили (впрочем, как и их родственники) существенного влияния препарата на их пристрастие к алкоголю. Они прекратили лечение после 1–3 инъекций.
Столько же пациентов прекратили участие в программе после первой инъекции без объяснения причин, и сведения об их состоянии отсутствуют.
Полученные нами данные позволяют сформулировать следующие предварительные выводы.
Вивитрол демонстрирует высокую эффективность в лечении алкоголизма, позволяя в половине клинических наблюдений достичь ремиссии различной продолжительности и почти в каждом пятом случае добиться уменьшения употребления алкоголя.
По клинической эффективности Вивитрол превосходит альтернативные средства лечения алкоголизма и позволяет добиться улучшения состояния пациентов (вплоть до полной трезвости) в ряде случаев неблагоприятного течения алкоголизма.
Введение Вивитрола пациентам с выраженными признаками энцефалопатии может приводить к неврологическим побочным эффектам. Для предотвращения этих эффектов требуется проведение специальной превентивной коррекции, повышающей переносимость препарата и безопасность терапии.
Наряду с представленными выводами, наши собственные клинические наблюдение и международный опыт лечения алкоголизма позволяют высказать предположение, что эффективность терапии Вивитролом может повышаться при ее сочетании с психотерапией, а также дополнительными фармакологическими средствами лечения алкоголизма и коморбидных психических расстройств.

¹ От англ. addiction – «пристрастие»
² Распределение пациентов по полу связано с особенностями организации наркологической помощи в Клинике им. С.С. Корсакова
и не вполне соответствует гендерной структуре обращаемости больных алкоголизмом за лечением

Литература
1. Anton R.F. Naltrexone for the Management of Alcohol Dependence. N–Engl–J–Med, 2008; 359: 715–721.
2. Anton R.F., Drobes D.J., Voronin K., et al. Naltrexone effects on alcohol consumption in a clinical laboratory paradigm: temporal effects of drinking. Psychopharmacology, 2004; 173: 32–40.
3. Kleber H.D., Weiss R.D., Anton R.F. Jr., et al. Work Group on Substance Use Disorders; American Psychiatric Association; Steering Committee on Practice Guidelines. Treatment of patients with substance use disorders (2nd Edition). Am–J–Psychiatry, 2007; 164: 5–123.
4. Latt N.C., Jurd S., Houseman J., Wutzke S.E. Naltrexone in alcohol dependence: a randomised controlled trial of effectiveness in a standard clinical setting. Med–J–Aust, 2002; (11): 530–534.
5. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M., et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet, 2006; 367 (9594): 1747–1757.
6. Middaugh L.D., Szumlinski K.K., Van Patten Y., et al. Chronic ethanol consumption by C57BL/6 mice promotes tolerance to its interoceptive cues and increases extracellular dopamine, an effect blocked by naltrexone. Alcohol–Clin–Exp–Res, 2003; 27: 1892–1900.
7. Miller W.R. Dependence: fear not. Alcohol–Clin–Exp–Res, 2008; 32 (1): 4–9.
8. Myrick H., Anton R.F., Li X., et al. Effect of naltrexone and ondansetron on alcohol cue induced activation of the ventral striatum in alcohol–dependent people. Arch–Gen–Psychiatry 2008; 65: 466–475.
9. Srisurapanont M., Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane–Database–Syst–Rew, 2005; 25 (1): CD001867.
10. Volpicelli J.R., Rhines K.C., Rhines J.S., et al. Naltrexone and alcohol dependence. Role of subject compliance. – Arch–Gen–Psychiatry, 1997; 54 (8): 691–694.
11. WHO Global Status Report on Alcohol 2004. – Geneva: World Health Organization, 2004. – 88 p.