string(5) "21467"

По данным ВОЗ, пневмония занимает 4–е место в структуре причин смертности, в связи с этим повышение качества оказания помощи больным с внебольничной пневмонией (ВП) является одной из основных задач различных организаций.
В 2003 г. в России вышло в свет первое издание со­гласительных Национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества, Межре­гио­нальной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. Однако в силу стремительно меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных данных об эпидемиологии респираторных инфекций, резистентности патогенов, появление новых методов диагностики и др.) необходимо регулярно пересматривать и обновлять этот документ. В 2006 г. было опубликовано второе из­да­ние Российских рекомендаций.
Отечественные рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа всех опубликованных за последние 10 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрослых пациентов с ВП – рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2001, 2004), Европей­ского респираторного общества (ERS, 1998, 2005), Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2000, 2003), Американского торакального общества (ATS, 2001), Канадского общества инфекционных болезней/Канад­ского торакального общества (CIDS/CTS, 2000), Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2001). Учитывая возникшие различия в руководствах, в 2007 г. IDSA и ATS разработали единое руководство по лечению внебольничной пневмонии.
Такие важные проблемы как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ–инфекция, онкологические заболевания, состояния после трансплантации органов, костного мозга, стволовых клеток), длительно ( ≥30 дней) получающих высокие дозы кортикостероидов, остались за рамками, так как требуют отдельного обсуждения.
Эпидемиология
Согласно официальной статистике в России в 1999 г. среди лиц в возрасте ≥18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев заболевания ВП (3,9%). В 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14–15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше [1].
Так, в США ежегодно диагностируются 5–6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют госпитализации. Ежегодно регистрируется 915 900 случаев ВП у взрослых ≥65 лет. По данным консенсусных рекомендаций, в США ВП вместе с гриппом занимают седьмое место среди ведущих причин смертности. Из числа госпитализированных по поводу ВП пациентов умирают больше 60 тыс. человек [1].
По данным Минздравсоцразвития России, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человека, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения [1].
С тех пор как пенициллин стал широко доступен, несмотря на прогресс антимикробной терапии, уровень смертности от пневмонии существенно не уменьшился.
Применение рекомендаций
Рекомендации были классифицированы с позиций доказательной медицины. Данный подход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Однако что касается антибактериальной терапии, 100%–е следование рекомендациям невозможно. Применение рекомендаций ограничено у пациентов, находящихся в терминальной стадии сопутствующих заболеваний, различными данными локальной резистентности патогенов. В первую очередь рекомендации по выбору антибактериальной терапии должны основываться на мнении экспертов, с учетом данных локального микробиологического мониторинга. Кроме того, только несколько рекомендаций имеют высокий уровень доказательств, остальные нуждаются в дальнейших исследованиях (табл. 1).
Локально адаптированные рекомендации должны применяться для того, чтобы существенно улучшить процесс лечения пациента и клинический исход заболевания (уровень I доказательств).
По данным нескольких исследований, после введения рекомендаций было выявлено снижение смертности на 45%, а доля неэффективности терапии уменьшилась на 35–40%. Введение рекомендаций способствовало также снижению количества необоснованных госпитализаций, уменьшению длительности госпитализации и продолжительности в/в антибактериальной терапии [2].
Следование рекомендациям способствует повышению эффективности лечения и благоприятному исходу заболевания, а также уменьшает риск принятия ошибочных решений при ведении больных ВП [2].
Рекомендации по ВП должны учитывать все этапы лечения (уровень III доказательств).
Исходя из элементов, указанных в таблице 2, улучшение клинического исхода непосредственно связано со своевременной и адекватной эмпирической антибиотикотерапией. Следовательно, никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии [2–4].
Несмотря на то, что локальные рекомендации не должны включать в себя все вышеуказанные элементы, следует рассматривать логическую последовательность элементов.
Разработка локальных рекомендаций должна быть направлена на улучшение как общих, так и отдельных результатов.
Клинические результаты лечения должны оцениваться, чтобы определить эффективность локальных рекомендаций. Параметры, которые могут быть использованы для оценки эффективности рекомендаций по ВП в рамках организации, указаны в таблице 3 [2].
Выбор места лечения
Первичная оценка тяжести состояния пациентов с ВП определяет тактику дальнейшего ведения, диагностики и лечения.
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретает определение показаний для госпитализации. Известен ряд клинико–лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения [2–4]. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбула­тор­но–поликлинических учреждений и большинстве стационаров РФ [1].
В настоящее время наиболее практически приемлемым является определение степени тяжести ВП по шкале CURB–65 (confusion – нарушение сознания, urea– азот мочевины >7 ммоль/л, respiratory rate – частота дыханий ≥ 30/мин, low blood pressure – низкое артериальное давление, age