З. Никитин
Z. Nikitin

Около 4% мужчин и 2% женщин среднего возраста страдают от остановок (апноэ) или частичного ограничения (гипопноэ) дыхания во время сна. Расстройство происходит в результате спадания стенок верхних дыхательных путей. Возникающая при этом гипоксия приводит к нарушениям ночного сна и соответственно к дневной сонливости. Есть сведения, что апноэ связано с возрастом и избыточной массой тела. Полагают также, что оно является причиной увеличения преждевременной смертности, поскольку способствует развитию гипертонии, ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, инсульта и даже провоцирует дорожные происшествия, так как больные засыпают за рулем. Некоторые исследователи утверждают, что обструктивное апноэ во сне представляет собой для общественного здравоохранения почти такую же проблему, как курение.
   Одним из широко распространенных методов лечения этого типа апноэ, в частности, является поддержание в верхних дыхательных путях повышенного давления воздуха (CPAP - continuous positive-airway pressure), что позволяет предотвратить их спадание. Для этого во время сна применяется специальный аппарат.
   Однако и масштабы проблемы, и эффект лечения CPAP все еще остаются предметом споров. Чтобы внести ясность в эти вопросы, в нескольких электронных базах данных отобрали все публикации, касающиеся как масштабов проблемы, так и лечения методом CPAP, а также изучили все высказывания и мнения на этот счет.
   Анализировали общую смертность, частоту гипертонической болезни, ИБС, гипертрофии левого желудочка, легочной гипертензии, инсультов, автомобильных аварий, степень дневной сонливости и качество жизни.
   Подавляющее большинство исследований не отвечало современным требованиям, в частности " золотому стандарту " (рандомизация и двойной слепой контроль плацебо). Выводы таких исследований были противоречивыми, и, следовательно, на их основании нельзя было высказать какие-либо окончательные утверждения.
   Связь апноэ с сердечно-сосудистыми заболеваниями не была доказана. Удалось установить лишь некоторые факты. Связь с дневной сонливостью и дорожными происшествиями была хоть и более четкой, но все-таки, по мнению исследователей, неокончательной. Что касается лечения CPAP, то, как пишут авторы,:"... снижение заболеваемости, смертности и показатели качества жизни оценивались неадекватно ".
   Результаты позволяют утверждать, что нужны дополнительные исследования для уточнения значения ночного апноэ для общественного здравоохранения. О результатах лечения с помощью CPAP-аппарата, можно сказать лишь то, что у некоторых больных оно уменьшает дневную сонливость и в этом отношнии эффективнее программ снижения массы тела и других вмешательств.

Литература:

Wright J, et al. Health effects of obstructive sleep apnoea and the effectiveness of continuous positive airways pressure: a systematic review of the research evidence. BMJ 1997;314:851-60.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА: ИССЛЕДОВАНИЕ БРИТАНСКОГО ТОРАКАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА

С. Авдеев
S. Avdeev

В последнее время поступают тревожные данные об увеличении смертности от идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА). Так, в Англии и Уэльсе летальность от криптогенного фиброзирующего альвеолита (синоним ИФА) за период с 1979 по 1988 г. возросла в 2 раза. Такие же тенденции прослеживаются в Австралии и Канаде. Основные исследования ИФА, как правило, проводятся в специализированных исследовательских центрах, где наблюдают более молодых и более тяжелых больных. Настоящее исследование было организовано и проведено Исследовательским комитетом Британского торакального общества и носило проспективный описательный характер. В 1990 г. все пульмонологи Великобритании получили приглашение участвовать в этом исследовании. Проводился учет всех больных ИФА, наблюдавшихся в лечебных учреждениях с 01.12.90 по 30.11.92 г. Диагноз ИФА ставился при наличии двусторонних диссеминированных изменений на рентгенограммах легких, крепитации в базальных отделах легких, рестриктивных функциональных изменений или данных гистологического исследования ткани легких. Во время исследования анализировали демографические характеристики больных, профессиональный анамнез, контакт с органической и неорганической пылью, симптомы и анамнез заболевания, рентгенологические, лабораторные и функциональные показатели.
   Результаты. В исследование были включены 588 больных ИФА. Средний возраст пациентов составил 67,4 года, соотношение мужчин и женщин - 1,7 : 1,0. Основная часть больных (64%) наблюдалась в региональных больницах общего профиля, 20% больных - в университетских клиниках и 17 % больных - в специализированных центрах. Клиническая картина представлена в таблице.
   Артриты/артралгии чаще наблюдались у женщин, а "барабанные палочки" - у мужчин. Практически у всех больных ИФА выявлена одышка, общая продолжительность которой на момент включения в исследование составила 15,1 мес. Более трети всех больных имели одышку, существенно ограничивающую их повседневную активность (одышка в покое и при минимальном физическом напряжении). Около половины пациентов имели в анамнезе контакт с пылью, при этом у 87 больных отмечался контакт с асбестом. У 19% больных выявлен положительный ревматоидный фактор и у 26% - антинуклеарный фактор. Функциональные исследования выявляли незначительное снижение легочных объемов и умеренное снижение диффузионной способности легких (DLCO) - 49,7 ± 20,4 %. Наиболее характерными рентгенографическими признаками ИФА являлись очерченные узелково-линейные затемнения (51,0%), изменения по типу "сотового легкого" (15,1%), по типу "матового стекла" (5,1%). Трансбронхиальная биопсия проводилась у 164 (28 %) больных, чрескожная пункционная биопсия - у 6 (1,0 %), открытая биопсия легких - у 73 % (12,4 %), бронхоальвеолярный лаваж - у 67 (11,3%) больных. Перечисленные диагностические процедуры чаще выполнялись у более молодых больных и у больных с более легкими функциональными нарушениями.

   Наиболее частыми режимами лечения были монотерапия преднизолоном (76 %), использование комбинации преднизолона и циклофосфамида (9,5 %), комбинации преднизолона и азатиоприна (3,8%), в общей сложности около 17% всех больных получали терапию циклофосфамидом или азатиоприном.
   К октябрю 1994 г. умерли 266 (45,2%) больных. Летальность была непосредственно связана с течением ИФА в 53% случаев, имела возможную связь с ИФА в 28 % и не была связана с ИФА в 14% случаев. Рак легких был обнаружен у 29 (12,6 %) умерших больных.
   Заключение. Данная работа на сегодняшний день является наиболее крупной из исследований, посвященных описанию клинической картины, течения и погноза больных ИФА. Достоинствами исследования являются проспективный описательный характер, сбор данных преимущественно из региональных лечебных учреждений общего профиля, что позволило существенно расширить знания о демографическом распределении ИФА. Важнейшим наблюдением является "постарение" заболевания - средний возраст больных близок к 70 годам, что имеет большое значение при выборе диагностических тестов (методы получения ткани для биопсии) и назначении терапии.

Литература :

Johnston IDA, Prescott RJ, Chalmers JC, Rudd RM. for Fibrosing Alveolitis Subcommittee of the Research Committee of the British Thoracic Society. British Thoracic Society study of cryptogenic fibrosing alveolitis: current presentation and initial management. Thorax 1997;52:38-44.

ВЛИЯНИЕ ЛИЧНОСТНОГО И КЛИНИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

С. Авдеев
S. Avdeev

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) занимают четвертое место среди всех причин летальности в Северной Америке, а также являются одной из главных причин инвалидизации населения. Течение заболевания часто непредсказуемо. На сегодняшний день проведено большое количество исследований, в которых изучался прогноз ХОЗЛ. В основном оценивали влияние на прогноз различных функциональных нарушений: системы транспорта кислорода, механики дыхания и др. В последнее время все большее внимание уделяется роли психологических и личностных факторов в течении заболевания, однако прогностическое значение этих факторов пока не изучалось. В настоящей работе была предпринята попытка изучить влияние личностного профиля больных ХОЗЛ на течение заболеваняи и его прогноз.
   Под наблюдением находились 16 больных ХОЗЛ в течение 4 лет. У всех пациентов регулярно оценивали функцию внешнего дыхания (ФВД), газовый состав артериальной крови. Кроме того, оценивали влияние заболевания на жизнь пациента при помощи шкалы клинического профиля (clinical score - CS), которая включала частоту госпитализаций, число регулярно принимаемых лекарств, выраженность диспноэ, число лечебных учреждений, куда обращался больной. Психологический профиль пациентов оценивали при помощи Миннесотского опросника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory- MMPI).
   Результаты . К концу 4-го года наблюдения умерли 7 пациентов. Причинами смерти были дыхательная недостаточность и респираторные осложнения. Выжившие и умершие пациенты не различались по возрасту, длительности заболевания, насыщению артериальной крови кислородом и показателя ФВД. Однако число баллов MMPI и CS у умерших больных было существенно выше. Не было отмечено связи между показателями MMPI, CS и показателями ФВД, ежегодным снижением объема форсированного выдоха за 1 с. Корреляция между показателями MMPI и CS была статистически недостоверной (r=0,49; p> 0,05). При числе баллов MMPI более 63 положительная и отрицательная предсказательная ценность этого фактора в отношении 4-летней выживаемости больных составила соответственно 85 и 89 %. При CS более 10 баллов этот показатель составил соответственно 83 и 80 %.
   Обсуждение и выводы. По данным настоящего исследования, предсказательная ценность показателей клинического и психологического профилей оказалась более значимой для больных ХОЗЛ, чем функциональные показатели кардиореспираторной системы и демографические показатели. Шкала MMPI отражает общий психологический дистресс пациентов и хронические личностные расстройства (число баллов 60-69 соответствует таким расстройствам, как депрессия, встревоженность, беспокойство). Шкала CS отражает восприятие пациентом своего заболевания и влияние заболевания на повседневную жизнь больного. Таким образом, кроме обычных рутинных физиологических показателей, может оказаться полезной оценка психологического профиля больных ХОЗЛ. Необходимо также отметить недостатки исследования. Работа была проведена на очень малой выборке больных и, кроме того, в исследование были включены лишь пациенты с тяжелыми стадиями ХОЗЛ, поэтому его результаты нельзя экстраполировать на всех больных ХОЗЛ. Необходимо дальнейшее изучение влияния отношения пациентов c ХОЗЛ к своему заболеванию на течение и прогноз ХОЗЛ.

Литература :

Ashutosh K., Haldipur C., Boucher M.L. Clinical and personality profiles and survival in patients with COPD. Chest 1997;111:95 - 8.