О. Швец
O. Shvets
Введение в практику более 30 лет назад селективных сильнодействующих b(beta)2-агонистов коренным образом изменило лечение астмы. До этого времени для снятия бронхоспазма применяли неселективные симпатомиметические препараты, такие как эфедрин и эпинефрин, которые стимулировали одновременно и a(alfa)-, и b(beta)-адренергические рецепторы и имели очень короткую продолжительность действия.
Селективные b(beta)2-агонисты (например, тербуталин и альбутерол) имеют большую продолжительность действия (от 4 до 6 ч) и являются сильнодействующими бронходилататорами; они быстро снимают симптомы и защищают от острого бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой или вдыханием холодного сухого воздуха. Поэтому в большинстве стран ингаляционные b(beta)2-агонисты при лечении астмы используют наиболее широко. Недавно были разработаны b(beta)2-агонисты с еще большей продолжительностью действия (до 12 ч и более), такие как сальметерол и формотерол.
Вопрос о регулярном приеме b(beta)2-агонистов больными бронхиальной астмой впервые вызвал полемику в 1968 г., когда обнаружили взаимосвязь использования неселективного b(beta)-агониста изопротеренола и увеличения смертности от астмы в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии. В конце 70-х годов полемика разгорелась повторно в связи со второй вспышкой смертности от астмы в Новой Зеландии, которая по времени совпала с внедрением в практику больших дозировок b(beta)2-агониста фенотерола. Последующий анализ взаимосвязи использования b(beta)2-агонистов и смертности от астмы был дан в Канадском исследовании, показавшем увеличение риска смертности от тяжелой астмы при частом использовании b(beta)2-агонистов фенотерола и альбутерола. Но это исследование не доказало причинность, а только выявило наличие связи между повышенным использованием ингаляционных b(beta)2-агонистов и смертностью от астмы. Возможно, избыточное использование b(beta)2-агонистов просто является маркером тяжелой, неконтролируемой астмы и отмечает, таким образом, пациентов с более выраженным бронхоспазмом, у которых намного выше риск смертности от этой болезни.
В первом рандомизированном двойном слепом перекрестном сравнении регулярного приема ингаляционных b(beta)2-агонистов (фенотерола в большой дозе) с приемом их по необходимости М. Sears и соавт. выявили предпочтительность приема по необходимости. Однако это не было подтверждено при последующем более коротком по времени исследовании с использованием различных ингаляционных b(beta)2-агонистов. В этих двух исследованиях было показано, что постоянный прием b(beta)2-агонистов ассоциируется с более сильным обострением астмы и со снижением легочной функции.
Вопрос о приеме b(beta)2-агонистов был вновь поднят J. Drazen и соавт., которые сообщили об исследовании Journal, в котором пациенты с мягкой астмой получали лечение либо регулярно, либо по необходимости. Исследование включало большую группу больных, лечение и наблюдение за которыми осуществлялись в течение 16 нед. В конце этого периода у больных изучали пиковую скорость выдоха, объем форсированного выдоха за 1 с, симптомы астмы и наличие обострений, качество жизни, потребность в дополнительном приеме альбутерола. Средняя частота использования альбутерола в группе регулярного приема составила 9,3 ингаляции в день, а в группе приема по требованию - 1,6 ингаляции в день.
В конце лечебного периода группы значимо различались лишь по одному из измеренных показателей - бронходилатирующему ответу на альбутерол, повышенному в группе регулярного лечения. Эти данные трудно интерпретировать, тем более что по объему форсированного выдоха за 1 с группы не различались. Никаких других клинически важных достоверных различий между двумя группами выявлено не было, хотя отмечалось небольшое улучшение показателей в группе, получающей лечение по необходимости. Увеличения количества обострений астмы в группе, получающей лечение регулярно, не было.
Авторы заключают, что у больных с мягкой астмой не было явных преимуществ или, наоборот, более плохих показателей при регулярном использовании ингаляционного альбутерола. Однако они отмечают, что это заключение не может быть экстраполировано на больных с более тяжелой астмой, которые не только регулярно ингалируют b(beta)2-агонисты, но и используют более высокие их дозы. У таких больных даже небольшое увеличение гиперреактивности дыхательных путей, вызванное регулярной ингаляцией b(beta)2-агонистов более короткого действия (J. Drazen и соавт. и др.), может иметь важные клинические последствия. Эти выводы также не могут быть распространены на длительно действующие b(beta)2-агонисты, такие как сальметерол или формотерол.
Заключение. Результаты исследования Journal соответствуют современным рекомендациям по лечению астмы: у больных с мягким течением астмы и интермиттирующими симптомами, ингалировавших в данном исследовании в среднем больше двух доз альбутерола в день для снятия симптомов, регулярное использование b(beta)2-агонистов не дает преимуществ; им больше показано ингалирование b(beta)2-агонистов по необходимости. Больным же с постоянными симптомами астмы больше показана противовоспалительная терапия, особенно с использованием ингаляционных кортикостероидов, которые не только уменьшают, но и часто устраняют симптомы и обструкцию дыхательных путей, а также улучшают многие клеточные и морфологические особенности дыхательных путей при астме. Самое важное, что регулярное использование ингаляционных кортикостероидов, в отличие от ингаляционных b(beta)2-агонистов, уменьшает число обострений астмы даже у больных с мягким течением заболевания. Однако ингаляционным b(beta)2-агонистам короткого действия по-прежнему отводится важная роль в лечении астмы, так как они обеспечивают быстрое исчезновение любых выраженных симптомов, а также предотвращают бронхоспазм, вызываемый аллергенами или физической нагрузкой. Частота их применения, таким образом, может быть использована в качестве индикатора при контроле астмы.
Литература:
O'Byrne РМ, Kerstjens HAM. Inhaled b2-Agonists in the Treatment of Asthma. Engl J Med 1996;335(12):886-8.
