Введение
Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника занимают 1-е место по распространенности среди всех заболеваний опорно-двигательной системы [1–3]. Этиология артроза является мультифакторной и включает множество эндогенных и экзогенных факторов. Несмотря на современные достижения хирургии суставов, основным методом лечения данного заболевания остается консервативный. Консервативное лечение включает комбинацию нефармакологических (ЛФК, массаж, тракционная, мануальная терапия и т. д.) и фармакологических, неинвазивных и инвазивных методов. Медикаментозное лечение включает введение анальгетиков, НПВП, глюкокортикоидов, хондропротекторов, протекторов (эндопротезов) синовиальной жидкости, местное применение мазей, бальзамов и растворов. Препараты назначают перорально, внутримышечно и внутрисуставно [4–7].Побочные эффекты НПВП хорошо известны. Они наиболее часто развиваются при длительном применении и чаще всего связаны с поражением ЖКТ и нарушением функции почек. Частота симптомов со стороны ЖКТ при использовании НПВП следующая: диспепсия – до 50% случаев, язва желудка – 15%, язва 12-перстной кишки – 11%, тяжелое поражение пищеварительного тракта – более 2%. 25% всех случаев кровотечения у пациентов старше 60 лет обусловлены приемом НПВП [8, 9]. По другим данным, при длительном применении этих препаратов у 70% больных развивается поражение слизистой желудка, у 15–30% – язва желудка, у 5% отмечаются кровотечение и перфорация, 0,17% умирает от осложнений. 11 тыс. госпитализаций в год связаны с приемом НПВП [8, 9].
Альтернативой стандартному лечению являются гомеопатические препараты. Иногда они бывают и очень эффективным дополнением к терапии НПВП или кортикостероидными гормонами. Например, немецкий гомеопатический препарат Траумель С по своей противовоспалительной силе уступает гормонам, но может их очень хорошо дополнять. Благодаря такому союзу аллопатии и гомеопатии можно значительно снизить дозу глюкокортикоидов, а значит, сократить количество их побочных эффектов [10–20]. Еще один пример: комплексный гомеопатический препарат Цель Т, производимый в Германии, оказался столь же эффективен при ОА коленного сустава, как и диклофенак – классическое средство, очень часто используемое в лечении таких состояний [10, 15, 16, 21–28].
Гомеопатические препараты в Германии очень популярны. Их назначают не только гомеопаты, но и терапевты, ревматологи, артрологи, травматологи, ортопеды. Как правило, они используют комплексные гомеопатические средства, содержащие классические, устоявшиеся наборы компонентов. Именно к таким комплексным лекарствам относятся Траумель С и Цель Т [16, 29].
Отсутствие дифференцированной тактики применения различных методов лечения диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы компенсации и восстановления функции коленного сустава. Несмотря на то, что существует множество различных консервативных и оперативных подходов к лечению данной патологии, примерно 70–75% артрозов являются следствием функциональных и структурных изменений, развивающихся после консервативного и оперативного лечения.
Цель работы – сравнить и научно обосновать новую медицинскую технологию восстановительного лечения и вторичной профилактики больных с посттравматическим ОА коленных суставов с использованием комбинированного воздействия аллопатических и гомеопатических лекарств.
Материал и методы
В клиническом исследовании участвовали пациенты при наличии их информированного согласия, лечившиеся в отделении восстановительного лечения и реабилитации Мытищинской городской клинической больницы в период с 2013 по 2014 г. Были обследованы 144 пациента с посттравматическим ОА коленных суставов (имеющие в анамнезе травмы различного характера) в возрасте от 23 до 64 лет (средний возраст – 43,2±5,7 года). Среди обследованных лиц мужчин было 63 (43,7%), женщин – 81 (56,3%).Все обследованные лица были распределены методом случайных чисел в 4 группы по 36 человек. В группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, возрасту, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания.
Критериями включения в исследование являлись: ОА коленных суставов, отсутствие общих противопоказаний к занятиям ЛФК, подострый период заболевания, наличие реактивного синовита в 1–2 балла, информированное согласие больного.
Критериями исключения являлись: острый период заболевания, реактивный синовит 3 балла, наличие у больных ревматологических заболеваний, а также общих противопоказаний к занятиям ЛФК.
Исследования проводили при поступлении в стационар до начала лечебных мероприятий. В ходе исследования использовались следующие методы: клинические, физикальные, инструментальные, катамнестический, лучевые (МРТ, КТ, R-графия), эндоскопические, лабораторные.
Все пациенты до и после лечения были обследованы с использованием Оксфордской шкалы для коленного сустава, функционального индекса WOMAC, шкалы оценки функционального состояния коленного сустава [30], визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) [30], теста «Время прохождения 15 м». Динамическую подвижность суставов определяли путем оценки углов активного сгибания суставов при помощи угломера для суставов конечностей № 2 (большой). Сила четырехглавой мышцы бедра оценивалась по 10-балльной подшкале мышечной силы шкалы оценки коленного сустава [30]. Исходные показатели шкал и тестов у пациентов всех наблюдаемых групп статистически не отличались (р>0,05).
Клинически синовит коленных суставов устанавливали на основании припухлости суставов, которую оценивали в баллах в зависимости от степени выраженности заболевания: 0 баллов – припухлости нет, 1 балл – припухлость сомнительная, 2 балла – припухлость явная, 3 балла – припухлость [2]. Ведущими жалобами у пациентов были боли в суставах (92%), утренняя скованность (71%), ограничение движений в суставах (92%), нарушение функции ходьбы (89%). Рентгенологическое обследование с выполнением стандартных проекций (переднезадней и боковой) проводили на цифровом рентгенологическом аппарате Siemens Iconos R-200.
Пациенты 1-й группы получали гомеосиниатрическое лечение (ГС): 3 р./нед. в периартикулярную область пораженного коленного сустава по схеме Траумель С и Цель Т по 2,2 мл каждого препарата, а также гипотензивную и сосудистую терапию.
Пациенты 2-й группы получали медикаментозное лечение по стандартному протоколу (СПЛ): НПВП в дозе 100–150 мг/сут в пересчете на диклофенак, гипотензивную и сосудистую терапию.
В 3-й группе, дополнительно к ГС, пациенты ежедневно выполняли комплекс физических упражнений (ЛФК) с предметами и снарядами для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра (квадрицепс) в течение 30 мин (упражнения для средних и крупных мышечных групп, направленные на увеличение подвижности в суставе). Занятия проводились малогрупповым методом (4–6 человек) с методистом ЛФК.
В 4-й группе у пациентов применялся СПЛ в сочетании с ЛФК.
Курс лечения для всех групп составлял 10 процедур, проводимых ежедневно.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0.
Результаты
Для детального сравнительного анализа полученных результатов нами было использовано понятие «эффект от лечения»: процентное отношение количества человек, у которых симптом в процессе лечения регрессировал, к числу больных, имевших данный симптом до лечения. Для более точной качественно-количественной оценки боли, скованности и функции коленного сустава, а также определения эффективности применяемых лечебных воздействий до и после курса лечения использовался функциональный индекс WOMAC.У больных 1-й, 3-й и 4-й групп отмечена достоверная положительная динамика (р<0,05). Показатели 2-й группы достоверно не менялись в процессе лечения, р>0,05 (табл. 1).
Для того чтобы определить, оказывают ли влияние применяемые лечебные воздействия на силу четырехглавой мышцы бедра, и выявить степень этого влияния, больным всех групп до и после курса проводилась оценка силы квадрицепса. Измерение проводилось по 10-балльной подшкале мышечной силы. Статистически значимое увеличение силы четырехглавой мышцы бедра наблюдалось после курсового лечения в 1-й и 3-й группах (ГС и ГС+ЛФК), р<0,05. Во 2-й и 4-й группах наблюдалась тенденция к улучшению, р>0,05 (табл. 2).
Методом корреляционного анализа исследовалась взаимосвязь между слабостью и степенью поражения четырехглавой мышцы бедра, выраженностью и давностью болевого синдрома, возрастом больного и нарушением функции коленных суставов. Установлены значимая обратная взаимосвязь длительности болевого анамнеза и возраста наблюдаемых пациентов с функциональными показателями коленного сустава и силой квадрицепса (r=–0,7, p<0,05) и сильная прямая взаимосвязь с выраженностью боли (r=0,6, p<0,05).
При сравнительном анализе результатов эффективности различных лечебных комплексов у больных с посттравматическим гонартрозом выявлен более высокий лечебный эффект в 3-й группе (ГС+ЛФК). Об эффекте лечения свидетельствовали положительная динамика жалоб и результаты объективного клинико-инструментального обследования (табл. 3). При сравнении полученных результатов используемых лечебных методик в 1-й (ГС) и 4-й группах (СПЛ+ЛФК) эффективность была практически одинакова; в 3-й группе (ГС+ЛФК) показатели были наилучшими.
Сравнивая уровень значимости полученных различий в исследуемых группах (р), следует отметить, что статистически достоверные различия мы наблюдали между группами 1, 3, 4 и 2 (р<0,05). По показателю «значительное улучшение» наиболее значимая положительная динамика наблюдалась в группе ГС+ЛФК.
Таким образом, при комбинированном применении гомеосиниатрии и лечебной физкультуры наблюдается выраженное улучшение клинических, инструментальных и функциональных показателей у пациентов.
Состояние всех пациентов отслеживалось в течение 1–2 лет после проведения курса лечения по результатам анкет и повторных госпитализаций, при этом сравнивалась частота изменения клинически важных признаков.
Полученные данные свидетельствовали о том, что проведение гомеосиниатрии оказывает положительное влияние на боль при ОА. Сочетание методов в 3-й группе дает потенцирующий эффект. Эффективность воздействия занятий в 3-й группе составила 74%, а в 4-й – 70%. (табл. 4).
Применяемые методы лечения оказывают также положительное влияние на скованность у больных с посттравматическим гонартрозом. Так, гомеосиниатрия и ее сочетание с ЛФК значительнее всего уменьшают утреннюю скованность. На ограничение движения в коленных суставах выполнение программы упражнений для квадрицепса в 4-й группе оказывало более сильное влияние, чем СПЛ во 2-й группе. Эффективность в 3-й группе составила 73%. Следовательно, на укрепление квадрицепса наилучшим образом влияет сочетание гомеосиниатрии и ЛФК. Функция ходьбы улучшилась больше всего в 1-й (71%) и 3-й группах (76%), во 2-й и 4-й группах улучшение составило соответственно 37 и 60% (табл. 4).
Таким образом, преимущественное положительное воздействие на боль и утреннюю скованность при ОА коленного сустава оказывает стандартное в сочетании с ЛФК лечение по сравнению с гомеосиниатрией, а на жалобы, связанные с движением, более существенно влияет гомеосиниатрическое лечение. Сочетание ЛФК и гомеосиниатрического лечения дает наиболее выраженный положительный эффект при ОА.