Демографические тенденции в борьбе с остеопорозом и его последствиями

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 17.06.2019 стр. 11-14
Рубрика: Ревматология

В данной работе рассматривается проблема старения населения как один из демографических аспектов, влияющих на заболеваемость остеопорозом, и деятельность системы здравоохранения, направленная на профилактику снижения минеральной плотности костной ткани и возникновения низкоэнергетических переломов. Изучен средний вариант прогноза Федеральной службы государственной статистики о предположительной численности и структуре населения в Российской Федерации до 2035 г., согласно которому на фоне прогнозируемого увеличения ожидаемой продолжительности жизни в нашей стране до 77,13 года доля пожилых людей в популяции достигнет 30,1%. Проблема будущего демографического старения вызывает беспокойство медицинского сообщества, поскольку ожидается рост частоты заболеваний пожилого возраста. В статье уделено внимание Федеральным клиническим рекомендациям «Патологические переломы, осложняющие остеопороз», утвержденным в 2018 г., а также стартовой медикаментозной профилактике повторных низкоэнергетических переломов с применением оссеин-гидроксиапатитного комплекса. С 1 января 2019 г. вступил в силу федеральный проект «Старшее поколение», который предполагает значительные ассигнования на совершенствование медицинской помощи гражданам старшего возраста.

Ключевые слова: остеопороз, демография, старение населения, численность населения, низкоэнергетические переломы, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, Остеогенон.


Для цитирования: Ершов В.Е., Родионова  С.С., Кривова А.В., Захаров В.П. Демографические тенденции в борьбе с остеопорозом и его последствиями // РМЖ. 2019. №4. С. 11-14

Demographic trends in dealing with osteoporosis and its consequences

V.E. Ershov1, S.S. Rodionova2, A.V. Krivova1, V.P. Zakharov1

1Tver State Medical University

2National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov, Moscow

This article examines the population aging problem as one of the demographic aspects affecting osteoporosis incidence and the health care system measures aimed at preventing the bone mineral density reduction and low-energy fractures occurrence. A forecast average variant of the Federal State Statistics Service about the population estimated number and structure in the Russian Federation until 2035 was studied. According to the above mentioned, the proportion of elderly people in the population will reach 30.1% against the background of the predicted increase in life expectancy in our country up to 77.13 years. The future demographic aging problem is a concern for the medical community since an increase in the incidence of elderly age diseases is expected. The article deals wi th the Federal Clinical Guidelines “Pathological fractures leading to osteoporosis complications” and starting drug prevention of recurrent low-energy fractures using the ossein-hydroxyapatite complex. On January 1, 2019, the Federal Project “The Older Generation” became effective. It involves significant allotments for improving medical care for older citizens.

Keywords: osteoporosis, demography, population aging, population size, low-energy fractures, ossein-hydroxyapatite complex, Osteogenon.

For citation: Ershov V.E., Rodionova S.S., Krivova A.V., Zakharov V.P. Demographic trends in dealing with osteoporosis and its consequences.
RMJ. 2019;4:11–14.

В статье рассматривается проблема старения населения как один из демографических аспектов, влияющих на заболеваемость остеопорозом, и деятельность системы здравоохранения, направленная на профилактику снижения минеральной плотности костной ткани и возникновения переломов.


Актуальность

В последние годы понятие «ожидаемая продолжительность жизни» широко используется не только как демографическая характеристика, но и как индикатор масштабных положительных тенденций, отражающих курс социальной политики государства. Федеральная служба государственной статистики осуществила расчет предположительной численности населения до 2035 г. по трем вариантам (низкий, средний, высокий). Расчет произведен по Российской Федерации в целом и субъектам РФ от базы на начало 2018 г. и выполнен на основании различных гипотез относительно будущих тенденций рождаемости, смертности и миграции (низкий, средний и высокий) [1]. В контексте данной работы основные демографические характеристики по среднему варианту прогноза Росстата представлены в таблице 1.

Таблица 1. Предположительная численность и структура населения Российской Федерации до 2035 г.

Демографические прогнозы свидетельствуют об увеличении средней продолжительности жизни во всем мире и в нашей стране. По данным бюллетеня Росстата «Предположительная численность населения Российской Федерации до 2035 года», согласно среднему варианту прогноза, численность населения в нашей стране снизится со 146,8 млн до 144,0 млн человек [1], однако ожидаемая продолжительность жизни в РФ, которая на 1 января 2019 г. составляла 73,38 года, к 2035 г. увеличится и составит по среднему прогнозу 77,13 года. К 2050 г. в России на фоне снижения общей численности населения доля людей 50 лет и старше увеличится до 56%, 70 лет и старше — до 20% [2]. На результатах демографических исследований базируются программы развития многих отраслей, в т. ч. медицины и здравоохранения [3].

Остеопороз и его последствия у пожилых людей

Для системы здравоохранения подобные прогнозы необходимо учитывать при разработке новых подходов к проблемам здоровья пожилого населения. На крупнейших научных форумах геронтологическим вопросам уделяют особое внимание. К примеру, на предстоящем конгрессе «Травма 2019: мультидисциплинарный подход» в программу конференции включены такие темы, как «Травматологическая помощь гериатрическому пациенту» и «Лечение переломов у пациентов пожилого и старческого возраста» [4]. Рост частоты заболеваний, связанных с увеличением продолжительности жизни населения, вызывает серьезную озабоченность медицинского сообщества во всем мире.

Одной из нерешенных задач, касающихся укрепления здоровья пожилого населения, является остеопороз и ассоциированные с ним переломы, полученные при минимальной травме. По данным статистики, в России остео­пороз (в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения) выявлен у 33,8% женщин и 26,9% мужчин в возрасте 50 лет и старше [5]. Каждую минуту в стране происходит 7 переломов позвонков, а каждые 5 мин — перелом проксимального отдела бедренной кости. По последним данным, около 34 млн жителей России имеют высокий риск низкоэнергетических переломов [2, 6, 7]. К 2035 г. общее число переломов на фоне остеопороза увеличится с 590 тыс. до 730 тыс. случаев в год [6]. Популяционные исследования остеопороза демонстрируют рост заболеваемости в различных регионах земного шара [8].


По мнению С.С. Родионовой, «…травматологи-ортопеды без понимания проблемы остеопороза обречены на огромное количество осложнений у пациентов» [9]. С остеопорозом и его осложнениями связывают значительное увеличение инвалидизации населения, в т. ч. его работоспособной части, смертности среди лиц пожилого возраста, что влечет за собой большие экономические расходы в области здравоохранения [8]. При анализе данных о пациентах, не обращавшихся за специализированной травматологической помощью, было установлено, что через 1 год после перенесенного перелома 64% пациентов не выходили из дома, из них 46,9% были прикованы к постели [10].

Распространенность низкотравматических переломов с каждым годом растет [11], что напрямую связано со структурой населения России. Данные эпидемиологических исследований оказывают огромное влияние на планирование травматологической помощи [12]. Высокая инцидентность низкотравматических переломов послужила одним из определяющих факторов для создания службы профилактики повторных переломов в нашей стране [13]. Необходимо гибко реагировать на прогнозируемое старение населения. Под этой демографической характеристикой понимается увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в общей численности популяции, проживающей на определенной территории. Согласно шкале демографического старения ООН, если удельный вес лиц в возрасте старше 65 лет составляет более 7%, то население считается старым [14]. В экономически развитых странах доля пожилого населения уже составляет более 20% (в некоторых странах эта цифра доходит до 31%). В аспекте распределения населения по полу и возрасту, а также для проведения структурного анализа состава учитывается коэффициент феминизации, рассчитываемый по формуле: число женщин / число мужчин ×1000. В России на 1 января 2019 г. соотношение мужчин и женщин в возрасте старше 30 лет составляло 40% на 60% (41,989 млн на 53,801 млн соответственно). Коэффициент феминизации, исходя из этих показателей, равен 1281.

Остеопороз часто рассматривается как женская проблема, т. к. частота развития остеопоротических переломов у женщин более чем в 2 раза выше, чем у мужчин [15]. По данным эпидемиологических исследований в России, вероятность получить перелом бедренной кости в возрасте 50 и последующих лет составляет 4% у мужчин и 7% у женщин. У женщин риск перелома проксимального отдела бедренной кости превышает суммарный риск «женских» онкологических заболеваний: рака молочной железы, яичников и матки [6]. Знания о возрастно-половой структуре населения региона, учет гендерных факторов риска остео­пороза и инцидентности низкоэнергетических переломов играют важную роль при планировании диспансерного учета потенциальных пациентов кабинетов профилактики остеопороза.

Актуальность проблемы профилактики новых и повторных переломов на фоне снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), связанная с их высокой распространенностью и большими экономическими затратами, побудила ведущих российских специалистов в сфере борьбы с остеопорозом разработать клинические рекомендации «Патологические переломы, осложняющие остеопороз». Данное руководство для практикующих врачей было опубликовано на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2018 г., находится в свободном доступе. В нем рассмотрены основные факторы риска падений и возникновения переломов, дана подробная классификация низкотравматических повреждений, а также описаны этапы диагностики, профилактики и алгоритмы лечения [16]. В марте 2019 г. была проведена профильная конференция под эгидой Российской ассоциации по остеопорозу «Профилактика повторных переломов при остеопорозе. Клинические разборы», в ходе которой обсуждались особенности течения заболевания и лечения пациентов с тяжелым остеопорозом, рассматривались возможности организации помощи больным с остеопорозными переломами и лекарственной терапии, направленной на профилактику повторных переломов.

Стартовая медикаментозная профилактика повторных переломов

Безусловно, для практикующих врачей, понимающих всю сложность ведения больных, перенесших перелом при минимальной травме, особое значение имеет именно профилактика, которая менее затратна. Согласно клиническим рекомендациям для профилактики повторных переломов целесообразно направить пациента к специалисту, который занимается лечением остеопороза [16]. Соответствующие предупредительные эффекты фармакотерапии способны значительно усилить мероприятия немедикаментозной профилактики повторных остеопоротических переломов: сбалансированное питание, адекватные физические нагрузки, предупреждение падений [13]. По мнению А.Ю. Кочиша, антиостеопоротическое медикаментозное лечение может назначить врач, работающий в службе профилактики повторных переломов (например, терапевт или травматолог). Кроме того, консультирующий пациента доктор должен дать ему рекомендации по немедикаментозному лечению остеопороза [17]. Особенно важным является первый год после перелома. Базовая терапия остеопороза включает препараты кальция с активными метаболитами витамина D или нативный витамин D [9]. В связи с тем, что количество необходимого кальция и витамина D зависит от таких факторов, как питание пациента, инсоляция, индекс массы тела, наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на гомеостаз кальция, для персонализации терапии целесообразно использовать отдельно препараты, являющиеся источником кальция (например, оссеин-гидроксиапатитный комплекс) и витамина D.

В первый год после перелома, согласно клиническим рекомендациям, в качестве препарата кальция рекомендуется использовать комплексный препарат — оссеин-гидрокси­апатитный комплекс, являющийся альтернативой карбонату кальция. Рекомендации основываются на том, что быстрый подъем уровня кальция в течение первых часов после приема карбоната кальция может стать причиной его отложения в сосудах и почках. В отличие от карбоната кальция, при употреблении оссеин-гидроксиапатитного комплекса, в котором кальций находится в виде гидроксиапатита, всасывание идет без скачкообразного подъема уровня ионизированного кальция. Оссеин-гидроксиапатитный комплекс, кроме того, содержит оссеин, представленный неколлагеновыми пептидами и белком: TGF-β (трансформирующий ростовой фактор бета), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста-I), IGF-II (инсулиноподобный фактор роста-II), остеокальцином и коллагеном I типа [16]. Оссеин-гидроксиапатитное соединение является активным веществом широко известного оригинального препарата Остеогенон. По данным С.С. Родионовой, Остео­генон, в отличие от солей кальция, положительно влияет на МПКТ и эффективнее предотвращает развитие новых переломов [18].

Проведены сравнительные исследования оссеин-
гидроксиапатитного комплекса и карбоната кальция при изучении влияния препаратов на сохранение МПКТ [19, 20] и на формирование костной мозоли [21]. Показана более высокая эффективность использования оссеин-гидроксиапатитного комплекса по сравнению с карбонатом кальция у женщин с сенильным остеопорозом [22], для нормализации срока сращения переломов трубчатых костей у пациентов с переломами на фоне остеопороза. Поэтому целесообразно назначать Остеогенон не только для лечения остеопоротических переломов, но и для профилактики повторных переломов. Наиболее предпочтительно применение оссеин-гидроксиапатитного комплекса в сочетании с альфакальцидолом (уровень убедительности рекомендации В) [16], что может успешно использоваться в качестве базисной терапии остеопороза, а также при лечении и профилактике низкотравматических переломов.

Перспективы

С 1 января 2019 г. реализуется федеральный проект под кураторством заместителя председателя правительства Российской Федерации Т.А. Голиковой «Старшее поколение». Федеральный проект направлен на достижение цели национального проекта «Демография» по увеличению ожидаемой продолжительности здоровой жизни до 67 лет, мотивации обращаемости в медицинские организации по вопросам ведения здорового образа жизни, а также росту средней продолжительности жизни до 78 лет к 2024 г. Одним из актуальных вопросов реализации данного проекта также является совершенствование медицинской помощи гражданам старшего поколения на основе мониторинга состояния их здоровья, проводимого в рамках профилактических осмотров (не реже 1 раза в год), а также диспансерного наблюдения пациентов, у которых выявлены заболевания и патологические состояния. Также задачей проекта является внедрение в практику клинических рекомендаций по ведению 6 наиболее распространенных заболеваний, связанных с возрастом. Проект рассчитан на серьезное финансирование. К примеру, более 7 млрд рублей планируется выделить на диспансеризацию пожилого населения [23]. Особое внимание к проблемам старения и активного долголетия со стороны государства позволяет надеяться, что принятые меры окажутся своевременными, эффективными и не встретят административных барьеров в регионах.

Выводы

Проблема остеопороза в связи с высокой заболеваемостью среди лиц старше 50 лет давно вышла на государственный уровень, однако пока степень информированности населения в этом вопросе недостаточна.

К 2035 г. ожидается увеличение частоты низкотравматических переломов в связи с постарением населения.

Предвещаемое постарение населения ставит новые задачи для всей системы здравоохранения, заставляет менять устоявшиеся тенденции и переориентировать подходы к профилактике и лечению болезней пожилого возраста.

Увеличение средней продолжительности жизни в России должно стать решающим стимулом для развития профилактической медицины.

Осуществляемые в настоящее время шаги по развитию службы профилактики остеопороза и ассоциированных с ним переломов в масштабах Российской Федерации недостаточны для полноценного решения задач в сфере борьбы с остеопорозом.

Использование оссеин-гидроксиапатитного комплекса в сочетании с альфакальцидолом, согласно Федеральным клиническим рекомендациям, является предпочтительным с целью лечения срастающихся остеопоротических переломов и для профилактики повторных костных повреждений при минимальной травме.


Литература
1. Бюллетень Росстата «Предположительная численность населения Российской Федерации до 2035 года» [Электронный ресурс]. URL:http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/ Дата обращения: 07.02.2019. [Bulletin of Rosstat «Estimated population of the Russian Federation until 2035» (Electronic resource). URL: http:// www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/ Access date: 07.02.2019 (in Russ.)].
2. Лесняк О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии в 2010 году. Остеопороз и остеопатии. 2011;2:3–6. [Lesnyak O.M. Audit of the problem of osteoporosis in Eastern Europe and Central Asia in 2010. Osteoporosis and osteopathy. 2011; 2:3–6 (in Russ.)].
3. Касьянов В.В., Мерзаканов С.А., Самыгин С.И. Еще раз о некоторых аспектах демографических прогнозов для российского общества на период до 2050 года. Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2018;4:53–56. [Kasyanov V.V., Murzakhanov S.A., Samygin S.I. Again about some aspects of demographic forecasts for the Russian society for the period up to 2050. Humanitarian, socio-economic and social Sciences. 2018;4:53–56 (in Russ.)].
4. Программа конференции 1–2 ноября 2019 г. «Травма 2019: мультидисциплинарный подход». [Электронный ресурс] URL: http://2019.trauma.pro/ru/page/program-and-speakers.html. Дата обращения: 30.03.2019. [The program of the conference November 1–2, 2019 “2019 Trauma: a multidisciplinary approach”. (Electronic resource) URL: http://2019.trauma.pro/ru/page/program-and-speakers.html. Access date: 30.03.2019 (in Russ.)].
5. Евстигнеева Л.П. Немедикаментозные методы лечения остеопороза. Альманах клинической медицины. 2014;(32):73–79. [Evstigneeva L.P. non-Drug methods of treatment of osteoporosis. Almanac of clinical medicine. 2014;(32):73–79 (in Russ.)].
6. Лесняк О.М., Баранова И.А., Белова К.Ю. и др. Остеопороз в Российской Федерации: эпидемиология, медико-социальные и экономические аспекты проблемы (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2018;24(1):155–168. DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-1-155-168. [Lesnyak O.M., Baranova I.A., Belov K.Y. et al. Osteoporosis in the Russian Federation: epidemiology, medico-social and economic aspects of the problem (literature review). Traumatology and orthopedics of Russia. 2018;24(1):155-168. DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-1-155-168 (in Russ.)].
7. Lesnyak O., Ershova O., Belova K. et al. Epidemiology of fracture in the Russian Federation and the development of a FRAX model. Arch Osteoporos. 2012;7(1–2):67–73. DOI:10.1007/s11657–012–0082–3.
8. Кривова А.В. Эпидемиология и социально-экономические аспекты остеопороза (обзорная статья). Экология человека. Архангельск, 2007;2:40–46. [Krivova A.V. Epidemiology and socio-economic aspects of osteoporosis (review article). Human Ecology. Arkhangelsk, 2007;2:40–46 (in Russ.)].
9. Родионова С.С. Об остеопорозе должны знать все. Opinion Leader. 2018;1(9):6–11. [Rodionova S.S. Everyone should know аbout osteoporosis. Opinion Leader. 2018;1(9):6–11 (in Russ.)].
10. Гладкова Е.Н., Ходырев В.Н., Лесняк О.М. Анализ состояния оказания медицинской помощи и исходов у больных с переломом проксимального отдела бедра (данные популяционного исследования). Остеопороз и остеопатии. 2011;14(3):7–10. [Gladkova E.N., Khodyrev V.N., Lesnyak O.M. Analysis of the state of medical care and outcomes in patients with a fracture of the proximal femur (population study data). Osteoporosis and osteopathy. 2011;14(3):7–10 (in Russ.)].
11. Буданова И.В. Остеопороз: эпидемиологические особенности, факторы риска, прогноз и новые подходы к профилактике: дис. … канд. мед. наук. Рязань, 2008. [Budanova I.V. Osteoporosis: epidemiological features, risk factors, prognosis and new approaches to prevention: thesis. Ryazan, 2008 (in Russ.)].
12. Остеопороз. Клинические рекомендации. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. [Osteoporosis. Clinical guidelines. Ed. I.I. Dedov, G.A. Melnichenko. M.: GEOTAR-Media; 2016 (in Russ.)].
13. Кочиш А.Ю., Лесняк О.М., Иванов С.Н., Силиди И.Ю. Первый опыт организации в Санкт-Петербурге вторичной профилактики повторных остеопоротических переломов костей в рамках программы «ПРОМЕТЕЙ» Российской ассоциации по остеопорозу. Фарматека. 2014;283(14):12–17. [Kochish A.Yu., Lesnyak O.M., Ivanov S.N., Solidi I.Y. First experience of organizing in St. Petersburg the secondary prevention of recurrent osteoporotic fractures in the framework of the “PROMETHEUS” of the Russian Association on osteoporosis. Pharmateca. 2014; 283(14):12–17 (in Russ.)].
14. Народонаселение: энциклопедический словарь. М.: БРЭ; 1994. [Population: encyclopedic dictionary. M.: BRE; 1994 (in Russ.)].
15. Бабенко А.Ю., Лаевская М.Ю. Остеопороз. Гендерные особенности профилактики и лечения. РМЖ. 2017;22:1646–1650. [Babenko A.Yu., Laevskaya M.Yu. Osteoporosis. Gender features of prevention and treatment. RMJ. 2017;22:1646–1650 (in Russ.)].
16. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Патологические переломы, осложняющие остеопороз. [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosminzdrav.ru. Дата обращения: 16.05.2019. [Clinical recommendations of the Ministry of health of the Russian Federation. Pathological fractures complicating osteoporosis (Electronic resource). URL: https://www.rosminzdrav.ru. Access date: 16.05.2019 (in Russ.)].
17. Кочиш А.Ю. Профилактика повторных остеопорозных переломов — важнейший травматологический аспект мультидисциплинарной проблемы остеопороза. Opinion Leader. 2018;1(9):21–27. [Kochish A.Y. Prevention of secondary osteoporotic fractures is the most important aspect of the trauma multidisciplinary problems of osteoporosis. Opinion Leader. 2018;1(9):21–27 (in Russ.)].
18. Родионова С.С. Вестник травматологии и ортопедии. 2001;4:41–66 [Rodionova S.S. Bulletin of traumatology and orthopedics. 2001;4:41–66 (in Russ.)].
19. Fernandez-Pareja A., Hernandez-Blanco E., Perez-Maceda J. et al. Prevention of osteoporosis, four year follow-up of a cohort of postmenopausal women treated with an ossein-hydroxyapatite compound. Clin. Drug Invest. 2007;27:227–232.
20. Castelo-Branco C., Ciria-Recasens M., Cancelo-Hidalgo M.J. et al. Efficacy of ossein-hydroxyapatit complex compared with calcium carbonate to prevent bone loss: a metaanalysis. Menopause. 2009;16(5):984–891. DOI: 10.1097/gme.0b013e3181a1824e.
21. Annefeld M., Caviezel R., Schacht E., Schicketanz K.H. The influence of ossein-hydroxyapatite compound (Ossopan) on the healing of a bone defect. Curr. Med. Res. Opin. 1986;10(4):241–250. DOI: 10.1185/03007998609110445.
22. Ciria-Recasens M., Blanch-Rubió J., Coll-Batet M. et al. Comparison of the effects of ossein-hydroxyapatite complex and calcium carbonate on bone metabolism in women with senile osteoporosis: a randomized, open-label, parallel group, controlled, prospective study. Clin Drug Investig. 2011;31(12):817–824. DOI: 10.2165/11592930-000000000-00000.
23. Федеральный проект «Старшее поколение» [Электронный ресурс]. URL: https://rosmintrud.ru/ministry/programms/demography/3. Дата обращения: 07.02.2019. [Federal project “Older generation” (Electronic resource). URL: https://rosmintrud.ru/ministry/programms/demography/3. Access date: 07.02.2019 (in Russ.)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?