28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
Диффузная В-крупноклеточная лимфома под маской системного заболевания соединительной ткани
string(5) "77929"
1
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
2
ГБУЗ «ГКБ № 1», Нальчик, Россия

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) представляют собой гетерогенную группу злокачественных лимфопролиферативных опухолей, которые различаются по морфологическому строению, биологическим свойствам, клинической картине. Наиболее известный вариант НХЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ). Большинство неспецифических симптомов при этом заболевании являются следствием разнообразных паранеопластических реакций. Представлено клиническое наблюдение пациента в возрасте 61 года, у которого ДВКЛ манифестировала под маской смешанного заболевания соединительной ткани. В течение одного года у пациента наблюдались разнообразные клинические синдромы: интоксикационный, рецидивирующие артриты, синдром Рейно, поражение легких. Поступил в ревматологическое отделение с направительным диагнозом заболевания соединительной ткани неясной этиологии для верификации диагноза. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости выявлена забрюшинная лимфаденопатия, спленомегалия. По результатам обследования диагностировано лимфопролиферативное заболевание, подтвержденное в дальнейшем результатами иммуногистохимического исследования (ДВКЛ). Отмечены трудности диагностики лимфомы, обусловленные полиморфизмом заболевания, и выделены некоторые общие признаки, которые предполагают наличие паранеопластической ревматической реакции.

Ключевые слова: B-симптомы, паранеопластический синдром, лимфома, иммуногистохимическое исследование, лимфаденопатия.


Diffuse large B cell lymphoma masked under a mixed connective tissue disease

A.A. Klimenko1,2, T.K. Loginova1, G.R. Avetisian1, M.N. Musayeva1, L.D. Makalova1 

1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

2N.I. Pirogov City Clinical Hospital No. 1, Moscow 

Non-Hodgkin lymphoma (NHL) is a heterogeneous group of malignant lymphoproliferative disorders that differ in morphological structure, biological attributes, and clinical picture. The most well-known type of NHL is diffuse large B cell lymphoma (DLBCL), which most nonspecific signs are the result of paraneoplastic disorders variety. The article presents a clinical case of a 61-year-old patient in whom DLBCL manifested under the mask of a mixed connective tissue disease. During 1 year, the patient had a variety of clinical syndromes: intoxication, recurrent arthritis, Raynaud’s syndrome, lung disease. He was admitted to the Rheumatology Department with a directional diagnosis of mixed connective tissue disease of unclear etiology to verify the diagnosis. According to the abdominal CT scan, retroperitoneal lymphadenopathy and splenomegaly were detected. Whereas the examination results allowed to establish a lymphoproliferative disorder, which was later confirmed by the results of an immunohistochemistry — DLBCL The article also notes the difficulties in diagnosing lymphoma due to the disease polymorphism, and highlights some common signs that suggest the presence of a paraneoplastic rheumatic disorder.

Keywords: B symptoms, paraneoplastic disorder, lymphoma, immunohistochemistry, lymphadenopathy.

For citation: Klimenko A.A., Loginova T.K., Avetisian G.R., Musayeva M.N., Makalova L.D. Diffuse large B cell lymphoma masked under a mixed connective tissue disease. RMJ. 2024;3:50–52.

Для цитирования: Клименко А.А., Логинова Т.К., Аветисян Г.Р., Мусаева М.Н., Макалова Л.Д. Диффузная В-крупноклеточная лимфома под маской системного заболевания соединительной ткани. РМЖ. 2024;3:50-52.

Введение

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) является наиболее распространенным вариантом лимфопролиферативных заболеваний взрослых (30–40% от всех неходжкинских лимфом (НХЛ))1. Субстратом опухоли являются крупные лимфоидные В-клетки, которые характеризуются выраженным атипизмом и полиморфизмом, наличием крупного ядра, в 2 и более раз превышающим размер ядра малого лимфоцита или равным и превышающим размер ядра макрофага1. Большинство неспецифических симптомов при лимфоме являются следствием разнообразных паранеопластических реакций.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует трудности диагностики лимфомы, манифестировавшей под маской смешанного заболевания соединительной ткани. Информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных и их публикацию получено.

Клиническое наблюдение

Пациент Ш., 61 год, 20.04.2023 госпитализирован в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, сухой приступообразный кашель, посинение пальцев кистей на холоде, онемение в стопах, кровяные корочки в носу, повышение температуры тела до 39–40 °С в течение 1 мес., потерю массы тела на 8 кг за 3 нед., потливость.

Анамнез: в январе 2022 г. впервые отметил появление боли в мелких суставах кистей и стоп, коленных суставах. В феврале 2022 г. перенес новую коронавирусную инфекцию COVID-19, на фоне которой отмечалось повышение температуры до 38,5 °С, постепенно нарастала боль в грудной клетке, по данным КТ органов грудной клетки отмечались инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого, правосторонний плеврит, по результатам лабораторного исследования — эозинофилия, повышение уровня С-реактивного белка до 34 мг/л, D-димера — более 700 нг/мл. Консультирован пульмонологом, диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония, правосторонний плеврит, проведена антибактериальная терапия моксифлоксацином, муколитическая терапия, без существенного эффекта. В мае 2022 г. присоединились одышка, непродуктивный кашель, слабость, отмечались проявления синдрома Рейно, в связи с чем проходил стационарное лечение. По данным органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, субсегментарные ателектазы в нижних отделах легких, жидкость в плевральных полостях слоем до 1,5 см. Проведена антибиотикотерапия с незначительной положительной динамикой. По данным УЗИ плевральных полостей в динамике слева жидкость не определяется, справа — уменьшение. В связи с подозрением на системное заболевание соединительной ткани проведен иммуноблот антинуклеарных антител, отклонений от нормы не выявлено. В июне 2022 г. пациент направлен в НИИ ревматологии, диагностировано системное поражение соединительной ткани неуточненной этиологии (дифференциальный диагноз между ревматоидным артритом и антисинтетазным синдромом). Назначена терапия метилпреднизолоном, гидроксихлорохином, нестероидными противовоспалительными препаратами, на фоне которой отмечалось уменьшение боли в суставах, однако одышка сохранялась.

Через 3 мес. пациент самостоятельно прекратил лечение, длительное время к врачам не обращался. В течение полугода отметил ухудшение симптомов (повышение температуры тела до 39,6 °С, сопровождающееся ознобом и потливостью, выраженная слабость, сухой кашель). Проведено обследование в противотуберкулезном стационаре. По данным КТ органов грудной клетки: двусторонний экссудативный плеврит с тенденцией к осумкованию, увеличение внутригрудных лимфатических узлов до 9 мм; по данным УЗИ органов брюшной полости увеличение лимфатических узлов брюшной полости до 5 см, спленомегалия; по результатам лабораторного обследования отмечается повышение уровня С-реактивного белка до 211 мг/л, снижение уровня гемоглобина до 86 г/л. Туберкулезный процесс исключен, результаты обследования по онкопрограмме (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия) отрицательные. В апреле 2023 г. пациент обратился в МРЦ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с вышеуказанными жалобами, госпитализирован в ревматологическое отделение с предварительным диагнозом: системное заболевание соединительной ткани неуточненной этиологии.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожа пальцев кистей симметрично бледная, холодная на ощупь, отмечается замедление капиллярного наполнения. При физикальном обследовании обращает на себя внимание притупление легочного звука в нижних отделах, число дыхательных движений 20 в 1 мин, аускультативно ослабленное дыхание в нижних отделах легких, гепатоспленомегалия. По остальным системам органов — без патологии.

По результатам лабораторного исследования обращали на себя внимание гипохромная микроцитарная анемия тяжелой степени, повышение СОЭ до 34 мм/ч, уровня прокальцитонина до 0,40 нг/мл, АЛТ до 82 Ед/л, АСТ до 52 Ед/л, общего билирубина до 26 мкмоль/л, С-реактивного белка до 147 мг/л, ЛДГ до 613 ЕД/л, D-димера до 530 нг/мл, снижение уровня общего белка до 57 г/л, альбумина до 26,5 г/л, остальные биохимические показатели в норме.

Также отмечено увеличение протромбинового времени до 15,6 с, уровня МНО до 1,38, снижение концентрации протромбина до 54,5%. По данным иммунологического исследования все показатели в пределах референсных значений.

По данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии костей таза клинически значимых изменений не выявлено. По данным КТ органов брюшной полости от 25.04.2023 (см. рисунок) выявлена забрюшинная лимфаденопатия, спленомегалия, портальная гипертензия, малый двусторонний гидроторакс, утолщение стенки желчного пузыря, кисты почек. С учетом полученных результатов 26.04.2023 выполнена биопсия лимфатического узла мезогастрия: в материале фрагментированные столбики ткани лимфатического узла с признаками гиперплазии лимфоидной ткани, лимфоидные фолликулы с признаками полиморфноклеточной воспалительной инфильтрации, часть клеток с признаками выраженного клеточного и ядерного полиморфизма, единичными фигурами митозов, гистологическая картина соответствует НХЛ.

Рисунок. Данные КТ органов брюшной полости. Забрюшинно в области чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, ворот печени определяются множественные увеличенные лимфоузлы (стрелки), частично сливающиеся в конгломераты, размерами от 0,8 до 4,3×3,3 см в ди

На основании жалоб пациента, анамнестических данных (исключение онкологического процесса, туберкулеза, отсутствие данных за системное заболевание соединительной ткани и эффекта от стероидной терапии), результатов физикального и лабораторно-инструментального обследования (лимфаденопатия по данным КТ органов брюшной полости, гистологического исследования) установлен диагноз: лимфопролиферативное заболевание неуточненное. Гипохромная анемия средней степени тяжести. Реактивные артралгии.

Пациент выписан 29.04.2023 с рекомендациями продолжить обследование в специализированном центре для верификации диагноза и решения вопроса о дальнейшей терапии. В мае 2023 г. пациент амбулаторно консультирован гематологом, результаты биопсии направлены на иммуногистохимическое исследование, по результатам которого диагностирована ДВКЛ (инфильтрат представлен CD20/PAX5-позитивными В-лимфоцитами с коэкспрессией BCL-6, фокальная экспрессия CD30, уровень экспрессии Ki67 достигает 95–100%, экспрессия CD3/CD5 выявлена на примеси реактивных Т-лимфоцитов; отсутствует экспрессия CyclinD1, CD10, CD15).

Для дальнейшей терапии пациенту рекомендована госпитализация в специализированный гематологический центр.

Обсуждение

Клинические признаки ДВКЛ разнообразны и не всегда специфичны. У представленного пациента дебют заболевания проявлялся суставным синдромом, синдромом интоксикации, наблюдались инфекционные процессы (пневмония), не поддающиеся антибактериальной терапии, рецидивировал выпот в плевральную полость. В течение одного года исключались онкологические заболевания, туберкулез, ревматические заболевания, проводимая терапия — без эффекта. При настоящем поступлении в ревматологический стационар с подозрением на системное заболевание соединительной ткани можно было предположить наличие В-симптомов (повышение температуры тела до 39–40 °С в течение 1 мес., потеря массы тела на 8 кг за 3 нед., потливость), что в дальнейшем было подтверждено результатами инструментально-лабораторного обследования.

Взаимосвязь между злокачественными новообразованиями и ревматическими заболеваниями сложна. Патогенез паранеопластических ревматических синдромов до конца не изучен, он может включать иммунные реакции; прямое токсическое действие опухолевых субстанций; обменные нарушения, вызываемые опухолью (гиперкальциемия, гиперурикемия, потребление растущей опухолью компонентов, необходимых для нормального функционирования и структурной целостности здоровых тканей); активацию латентной вирусной инфекции, роль которой не исключается в развитии ревматических воспалительных реакций у больных со злокачественными новообразованиями [1, 2]. Паранеопластические ревматические синдромы могут предшествовать, возникать одновременно или развиться после постановки диагноза новообразования. Согласно A.G. Fam et al. [3], паранеопластические ревматические синдромы можно разделить на 5 больших групп (суставной, мышечный, кожный, сосудистый и др.) (см. таблицу).

Таблица. Группы паранеопластических ревматических синдромов

Можно выделить некоторые общие признаки, которые предполагают наличие паранеопластической ревматической реакции:

  • наличие злокачественных новообразований в анамнезе, воздействие канцерогенов или семейный анамнез рака;

  • поздний возраст начала заболевания (>50 лет);

  • выраженные конституциональные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и/или недомогание;

  • быстрое начало необычного воспалительного артрита;

  • тесная временная взаимосвязь между появлением паранеопластических симптомов и обнаружением рака;

  • отсутствие метастазов в кости и суставы;

  • отрицательные результаты исследования на ревматоидный фактор, посева и анализа кристаллов синовиальной жидкости;

  • плохой ответ на традиционную медикаментозную терапию;

  • уменьшение симптомов при лечении основного злокачественного новообразования;

  • повторное появление паранеопластических симптомов при рецидиве опухоли.

В двух сериях клинических наблюдений [4, 5] около 10% паранеопластического артрита было вызвано лимфомой.

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует трудности диагностики лимфомы, обусловленные полиморфизмом заболевания. Многие неспецифические для лимфом проявления могут являться следствием разнообразных паранеопластических реакций. В представленном клиническом случае ДВКЛ дебютировала под маской ревматологического заболевания, что и явилось причиной ее поздней диагностики. Таким образом, при наличии у пациента симптомов системных заболеваний соединительной ткани, отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо проводить дифференциальную диагностику с гемобластозами, в частности с НХЛ, с целью их ранней диагностики и эффективного лечения. 


1Клинические рекомендации. Агрессивные нефолликулярные лимфомы — диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. (Электронный ресурс .) URL: https://cr .minzdrav .gov .ru/schema/129_2 (дата обращения: 16.01.2024).





1. Светлова М.С. Ревматические паранеопластические синдромы. РМЖ. 2014;7:496. [Svetlova M.S. Rheumatic paraneoplastic syndromes. RMJ. 2014;7:496 (in Russ.)].
2. Manger B., Schett G. Rheumatic paraneoplastic syndromes — A clinical link between malignancy and autoimmunity. Clin Immunol. 2018;186:67–70. DOI: 10.1016/j.clim.2017.07.021.
3. Fam A.G. Paraneoplastic rheumatic syndromes. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol. 2000;14(3):515–533. DOI: 10.1053/berh.2000.0091.
4. Morel J., Deschamps V., Toussirot E. et al. Characteristics and survival of 26 patients with paraneoplastic arthritis. Ann Rheum Dis. 2008;67(2):244–247. DOI: 10.1136/ard.2007.070086.
5. Kisacik B., Onat A.M., Kasifoglu T. et al. Diagnostic dilemma of paraneoplastic arthritis: Case series. Int J Rheum Dis. 2014;17(6):640–645. DOI: 10.1111/1756-185X.12277.
Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Похожие статьи
29.06.2020
Синдром Труссо и рак яичников
5885
17.02.2014
Лимфаденопатия: от синдрома к диагнозу
221598
Новости/Конференции
Все новости
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Все мероприятия

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Читать дальше