Экспертный совет «О применении гиалуроновой кислоты для локальной инъекционной терапии патологий верхней, нижней конечности, заболеваний спины и позвоночника» (пострелиз)

9–10 февраля 2023 г. в Москве прошло заседание Экспертного совета врачей «О применении гиалуроновой кислоты для локальной инъекционной терапии патологий верхней, нижней конечности, заболеваний спины и позвоночника». Основной целью Экспертного совета было определить оптимальные схемы использования препаратов ГК в зависимости от локализации остеоартрита и с учетом характеристик используемых препаратов. Организатором мероприятия выступило АО «СИСТЕМА ПЛЮС».

Гиалуроновая кислота (ГК), обладая уникальными реологическими свойствами, является ключевым компонентом синовиальной жидкости, обеспечивающей надлежащую амортизационную способность суставов. Среди биологических эффектов ГК описаны снижение экспрессии провоспалительных цитокинов в результате взаимодействия с фибробластоподобными синовиоцитами, подавление выработки макрофагами простагландина Е2 путем ингибирования универсального фактора транскрипции NF-kB, снижение активности матриксных металлопротеиназ, что обеспечивает поддержание гомеостаза в суставных тканях.

Препараты ГК широко используются в реальной клинической практике и считаются одними из основных средств для лечения ОА и других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Оказывая механическое, хондропротективное и доказанное противовоспалительное действие, они хорошо зарекомендовали себя как эффективный и безопасный метод лечения ОА коленного, тазобедренного суставов, суставов кисти, пателлофемолярного и голеностопного суставов, а также тендинита и капсулита. Внутрисуставное использование ГК закреплено в рекомендациях Международного общества по исследованию остеоартрита (OARSI), Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR), Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата (ESCEO). Важно отметить преимущество введения ГК перед глюкокортикостероидами (ГКС) в долгосрочной перспективе, принимая во внимание побочные эффекты, связанные с использованием ГКС. Локальная инъекционная терапия обеспечивает снижение выраженности болевого синдрома, улучшение функции сустава, уменьшение продолжительности утренней скованности, повышение качества жизни — показателя, которому в исследованиях последних лет уделяется особое внимание.

Однако эффективность ГК может различаться, что обусловлено различиями характеристик используемых препаратов, в частности молекулярной массой, наличием «сшивок» между макромолекулами, определяющими их большую стойкость к механическому стрессу и биодеградации, кратностью введения, дозой и объемом вводимого действующего вещества и т. д.

Чтобы уточнить нюансы использования ГК при различных патологиях, в феврале 2023 г. в Москве был созван Экспертный совет врачей, в который вошли ведущие специалисты, ревматологи-ортопеды, ревматологи, ежедневная клиническая практика которых связана с консультированием, лечением пациентов с ОА различной локализации.

Результатом работы Экспертного совета стало создание Консенсуса, редакторами которого выступили:

Девальд Инесса Валерьевна — к.м.н., доцент кафедры ИДПО ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (Челябинск), ревматолог, врач ультразвуковой диагностики, терапевт высшей категории;

Загидулин Кирилл Сергеевич — травматолог-ортопед, член Ассоциации травматологов-ортопедов Челябинской области, куратор практической школы артроскопии Челябинской области;

Качесов Антон Владимирович — к.м.н., врач высшей категории, травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии № 3 института травматологии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (Нижний Новгород);

Колесников Ян Геннадьевич — врач-хирург, ортопед, врач ультразвуковой диагностики, Институт хирургической коррекции и восстановления (Москва), преподаватель-исследователь, член РОХ, АТОР, ICRS, ESVS;

Левашева Людмила Александровна — к.м.н., врач-ревматолог, главный врач клиники ревматологии профессора Дубикова А.И. (Владивосток);

Пастель Владимир Борисович — к.м.н., врач-ортопед, артролог, врач высшей категории, главный врач Клиники Музалевского (Саратов);

Якушев Денис Сергеевич — травматолог-ортопед ФНКЦ ФМБА России (Москва), преподаватель Российской ассоциации стопы и голеностопного сустава (RUSFAS);

Булгаков Олег Вячеславович — фармацевтический маркетолог.

Полный консенсус был достигнут при формулировании общих противопоказаний к внутри- и околосуставному введению препаратов ГК, действий при возникновении нежелательных явлений после внутрисуставного введения ГК. Развитие последних может быть связано с несоблюдением общих принципов использования препаратов ГК, которые также были отдельно закреплены в Консенсусе. Залогом успешного применения препаратов ГК является тщательное обследование пациента, в том числе с точки зрения оценки активности ревматологических заболеваний: необходимым условием начала лечения с использованием ГК является достижение стойкой (не менее 6 мес.) ремиссии ревматологического заболевания. В противном случае локальная инъекционная терапия может стать причиной обострения заболевания.

Отдельно отмечено, что для околосуставного введения следует использовать только линейную ГК относительно низкой молекулярной массы (0,5–1,6 МДа), при этом процедуру желательно проводить под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При низкоинтенсивном воспалении целесообразно начинать курс с введения линейной ГК с низкой молекулярной массой (0,5–1,6 МДа; например Флексотрон® ФОРТЕ и Флексотрон® Смарт), при выраженном болевом синдроме невоспалительного генеза — линейной ГК со средней молекулярной массой (2–2,5 МДа; например, Флексотрон® Плюс). Препараты поперечно-сшитой ГК следует вводить в суставы, несущие вес тела.

Расширения спектра биологических эффектов внутрисуставного введения ГК можно достигнуть посредством использования комбинаций ГК (в одной процедуре или в одном терапевтическом курсе), например с полинуклеотидами, хондроитина сульфатом, плазмой, обогащенной тромбоцитами, пептидами, факторами роста, витаминами, антиоксидантами, аминокислотами и др.

В Консенсусе подробно расписаны схемы локальной инъекционной терапии с использованием препаратов ГК (условия проведения, продолжительность курса) при следующих заболеваниях:

• адгезивный капсулит плечевого сустава;

• подакромиальный импиджмент-синдром, повреждение сухожилий вращательной манжеты плеча (частичное повреждение, не разрыв), поддельтовидно-подакромиальный бурсит;

• ризартроз;

• акромиально-ключичный и грудино-ключичный артроз;

• артроз межфаланговых суставов, узелки Гебердена и Бушара;

• «щелкающий» палец, стенозирующий тендинит сгибателей пальцев кисти, болезнь Нотта, А1-лигаментит, "trigger finger";

• спондилоартроз;

• коксартроз;

• гонартроз;

• «изолированный» пателлофеморальный артроз;

• крузартроз;

• подострый и хронический период после пластики передней крестообразной связки;

• плантарный фасциит;

• тендиниты;

• синдром де Кервена, стенозирующий тендовагинит 1-го компартмента разгибателей на уровне запястья;

• асептический некроз, аваскулярный остеонекроз и его частные виды;

• изолированное повреждение мениска коленного сустава.

Большинство участников Экспертного совета сошлись во мнении о том, что линейную ГК относительно низкой молекулярной массы не следует вводить вместе с препаратами тропоколлагена ввиду их разного механизма действия и точек приложения, а также о нецелесообразности сочетания ГКС и ГК. Кроме того, по мнению большинства экспертов, ГК малоэффективна при энтезопатиях, контрактуре Дюпюитрена, туннельных мононевропатических синдромах, синдроме запястного канала, ахиллобурсите. 

Полный текст Консенсуса размещен на сайте https://flexotron.ru/algorithm_of_application.