Введение

Анкилозирующий спондилит (АС) является хроническим прогрессирующим воспалительным заболеванием с распространенностью от 0,15% до 1,5% в мире. Дебют заболевания приходится на второе и третье десятилетие жизни с преимущественным поражением лиц мужского пола. Основными зонами поражения при АС являются позвоночник, крестцово-подвздошные суставы и энтезы; имеют место периферический артрит и внесуставные проявления в виде увеитов, псориаза, воспалительных заболеваний кишечника и сердечно-сосудистой системы [1, 2].

Характерным для АС является поражение тазобедренных суставов (ТБС) – коксит. Частота встречаемости коксита колеблется, по данным ряда авторов, от 8,9 до 56% [3]. При этом механизмы вовлечения ТБС в патологический процесс могут быть различными — как путем перехода воспаления с синовиальной оболочки сустава и энтезисов, так и вследствие эрозии костной ткани под влиянием провоцирующих факторов. Последние запускают патологический Т-клеточный ответ с активацией про- и противовоспалительных цитокинов, последующей сменой эрозирования на пролиферацию костной ткани (биомеханический стресс, генетическая предрасположенность, инфекционные заболевания). Как и при поражении позвоночника, ключевым цитокином, определяющим поражение костной ткани ТБС, является интерлейкин 17 (ИЛ-17). С одной стороны, ИЛ-17 активирует и поддерживает хроническое воспаление и ингибирует активность остеобластов с развитием эрозивного процесса костной ткани, с другой — запускает процесс патологической остеопролиферации с необратимыми изменениями [4].

Коксит может развиваться до появления клинических и/или рентгенологических признаков сакроилиита, он является маркером тяжелого течения АС [5]. Так как ТБС являются основной опорой осевого скелета, у пациентов с кокситом наблюдаются более выраженные функциональные ограничения по сравнению с пациентами с АС без коксита и быстрое прогрессирование аксиального поражения [6, 7].

С учетом мультифакторной природы аксиального спондилоартрита его характерной чертой считается клинический полиморфизм, который, в свою очередь, подразумевает не только многообразие клинических проявлений болезни, но и различную степень тяжести и различную скорость развития структурных и органных поражений. Соответственно, клиническая картина аксиального спондилоартрита может быть представлена широким спектром проявлений — от малосимптомных, практически не беспокоящих пациента, до крайне тяжелых, приводящих к инвалидизации в течение нескольких лет. Клиническим проявлением поражения ТБС при АС выступает боль, иррадиирующая в паховую область, бедро, коленный сустав, приводящая к значительному ограничению подвижности, нарушению отведения и ротации с формированием сгибательной контрактуры. Тем самым при тяжелом варианте течения заболевания прогрессирующее поражение крупных суставов (в первую очередь ТБС и коленных) с нарушением функции нижних конечностей значительно ограничивает физическую и социальную активность больных, определяя необходимость тотального эндопротезирования (ТЭП) суставов.

В литературе выделяют ряд факторов, которые ассоциируются с тяжелым поражением ТБС при АС с последующей перспективой артропластики: ранний возраст начала, продолжительность заболевания более 10 лет, наличие и выраженность периферического артрита и энтезита, постепенное снижение маркеров воспаления (скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ)) по мере прогрессирования структурных изменений [8, 9]. Также в литературе отмечены гендерные различия поражения суставов при АС. У мужчин процесс развивается в более молодом возрасте и характеризуется преимущественно двусторонним поражением, реже формированием сгибательных контрактур и большей распространенностью поражения позвоночника, чем у женщин [10].

Показаниями к замене крупных суставов при АС являются значительные функциональные нарушения с выраженным болевым синдромом и снижением качества жизни. Согласно результатам 17-летнего исследования в Испании у пациентов после ТЭП ТБС отмечался меньший уровень интенсивности боли, снижалась лабораторная и клиническая активность заболевания и улучшалось качество жизни пациента [11]. Несмотря на это, остаются нерешенные вопросы совместного ведения ревматологом и ортопедом в плане отсроченного хирургического лечения пациентов с факторами риска прогрессирующего поражения крупных суставов нижних конечностей. Не раскрыта система пери- и послеоперационного ведения пациентов с целью отсрочки ревизионных операций и сохранения качества жизни, социальной адаптированности и активности, трудоспособности, принимая во внимание молодой возраст пациентов.

В качестве примера хотим представить клиническое наблюдение 52-летнего пациента с длительным анамнезом АС после проведения двустороннего эндопротезирования ТБС (предварительное согласие пациента получено).

Клиническое наблюдение

Проблемы со стороны опорно-двигательного аппарата пациент начал испытывать в юношеском возрасте — с 19 лет, когда отметил ухудшение осанки, периодическое затруднение движений, дискомфорт и слабость в ТБС. Пациент происходящее в большей степени связывал со значительными физическими нагрузками (занятия тяжелой атлетикой), что послужило поводом пересмотреть режим тренировок. К 27 годам появилась сутулость, уменьшился объем движений в поясничном отделе позвоночника, в 30 лет пациент стал отмечать ограничение подвижности в шее, ощущение «щелчка» в суставах. На этом фоне он выполнял физические упражнения в умеренном режиме.

Впервые боль в позвоночнике и крупных суставах стала беспокоить в 35 лет. Это послужило поводом лечения у невролога, следует отметить, что хороший эффект отмечал от эпизодического приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). К 40 годам появились эпизоды припухлости суставов пальцев рук, которые связывает с обострением хронической носоглоточной инфекции, постепенно возникла деформация мелких суставов кистей.

В 44 года в связи с усилением боли в позвоночнике и области ТБС, выраженной скованности во всем теле, эпизодами артрита, повышением маркеров воспаления (СОЭ 50 мм/ч, уровень СРБ 25 мг/л) обратился к ревматологу. По результатам дополнительного обследования выставлен диагноз: HLA-B27-ассоциированный АС высокой активности (ASDAS-СРБ 3,5), с поражением периферических суставов и функциональными ограничениями (тест Шобера — 3,5 см, BASFI — 8,5). По рентгенограмме таза выставлена III стадия сакроилиита с частичным анкилозом справа, обнаружены синдесмофиты и анкилозы позвонков в грудном и поясничном отделах, что свидетельствовало о длительном течении заболевания.

Изменения ТБС соответствовали I–II стадии коксартроза. Была назначена базисная терапия с постоянным приемом НПВП в высоких терапевтических дозах (диклофенак, нимесулид) и проведением пульс-терапии глюкокортикостероидами, что имело временный эффект в виде уменьшения боли и 2–3-кратного снижения СОЭ и уровня СРБ. В то же время на фоне терапии сохранялась боль в спине воспалительного характера, утренняя скованность около 30 мин, далее стало беспокоить повышение температуры тела до субфебрильных цифр, присоединились боли в плечевых и коленных суставах, наблюдалось прогрессирование коксита с деформацией головок бедренных костей на рентгенограмме и ограничением объема движений в ТБС. Характерно умеренное повышение СОЭ до 30 мм/ч и уровня СРБ до 15 мг/л.

В связи с выраженным структурным прогрессированием АС пациенту в возрасте 46 лет назначен генно-инженерный биологический препарат (ГИБП) из группы ингибиторов ИЛ-17 (секукинумаб в дозе 150 мг/мес. с инициацией терапии согласно инструкции). В целом на фоне терапии в течение 1 года отмечалось существенное снижение активности заболевания (ASDAS-СРБ 2,1) с уменьшением боли в позвоночнике и суставах, исчезновением утренней скованности, снижением СОЭ до 20 мм/ч, уровня СРБ до 7,5 мг/л. Однако при этом прогрессировало поражение ТБС по данным рентгенографии (рис. 1) с выраженными функциональными нарушениями (расстояние между лодыжками — менее 50 см, тест Шобера — 2,5 см, BASFI — 9,5), ограничением профессиональной и повседневной деятельности, присоединением нарушения функций тазовых органов, что определило необходимость эндопротезирования суставов. Перед оперативным вмешательством была отменена генно-инженерная терапия согласно рекомендациям по периоперационному ведению пациентов с ревматическими заболеваниями, продолжен постоянный прием НПВП в терапевтической дозе [12].

Последовательное тотальное эндопротезирование ТБС проведено с интервалом в 8 мес.: правого — в возрасте 48 лет, левого — в 49 лет (рис. 2). Установлены подобные конструкции бесцементной фиксации. Пары трения подобраны (керамика-полиэтилен) с учетом высокого индекса массы тела пациента — 38 кг/м2.

После каждого вмешательства пациент динамически наблюдался ортопедом и ревматологом, выполнял программу лечебной физкультуры, продолжена постоянная терапия НПВП, контроль активности и прогрессирования заболевания. Через 1 год после второй операции у пациента наблюдались уменьшение боли в спине, низкая активность заболевания (ASDAS-СРБ 2,0, BASDAI 2,9, СОЭ 16 мм/ч, уровень СРБ 4,7 мг/л), умеренный уровень функциональных ограничений BASFI 4,4), связанный с необратимыми изменениями (анкилозами) позвоночника (тест Шобера 3,0 см), хорошим объемом движений в ТБС (расстояние между лодыжками 100 см).

Пациент в последние 1,5 года находится под динамическим наблюдением. Периодически на фоне обострения хронической носоглоточной инфекции отмечалось усиление боли в спине и утренняя скованность не более 15 мин. Ежедневно выполняет рекомендации по физической активности (плавание в бассейне), принимает НПВП (диклофенак 100 мг/сут), на фоне чего отмечает улучшение переносимости вертикальных нагрузок.

Последние несколько месяцев отмечает усиление боли в спине, возникающей как ночью, так и при движении, утреннюю скованность около 10 мин, спастические боли в бедре, снижение эффективности НПВП. Ухудшение связывает с длительной статической нагрузкой и стрессовой ситуацией. Выявлено ухудшение показателей субъективных тестов активности (BASDAI 4,7) функциональной способности (BASFI 6,8), при отсутствии ухудшения по объективным тестам, где метрологические индексы соответствовали умеренным ограничениям подвижности: тест Шобера — 2,9 см, расстояние между лодыжками — 100 см, экскурсия грудной клетки — 3 см, расстояние козелок — стена — 22 см, боковые сгибания — 12 см, ротация в шейном отделе позвоночника — 30 градусов. Хотя активность заболевания соответствовала высокой степени (ASDAS-СРБ — 2,34) за счет болевого синдрома, маркеры воспаления — СОЭ (9 мм/ч) и уровень СРБ (3,9 мг/л) находились в пределах нормы. Перед решением вопроса о возобновлении терапии ГИБП проведена ревизия характера болевого синдрома, использованы дополнительные опросники для определения нейропатической боли — Pain Detect (15 баллов — вероятное наличие соответствующего компонента боли) и верификации центральной сенситизации CSI (40 баллов — положительный тест).

Наличие структурных необратимых изменений в позвоночнике (рис. 3), безусловно, определяет смешанный характер боли у данного пациента, связанный с нарушением биомеханики осевого скелета, усилением грудного кифоза, что потребовало назначения комбинированной анальгетической терапии с добавлением центральных анальгетиков и миорелаксанта с положительным эффектом. В то же время, по данным рентгеновской компьютерной томографии, сохраняется III стадия сакроилиита (рис. 4), что свидетельствует о снижении скорости структурного прогрессирования области крестцово-подвздошного сочленения в связи с контролем активности АС, а также восстановлением биомеханики ТБС после ТЭП.

Обсуждение

Клиническое наблюдение демонстрирует данные литературы, описывающие течение АС с тяжелым двусторонним поражением ТБС, особенно характерное для начала заболевания в юношеском возрасте. Дебютом заболевания у данного пациента можно считать появление дискомфорта в ТБС и позвоночнике в возрасте 19 лет. Отсутствие боли в спине постоянного характера затруднило своевременную диа­гностику заболевания. Можно говорить об атипичном течении патологического процесса с явными тяжелыми структурными изменениями осевого скелета и появлением боли и артрита в развернутую стадию спустя более 10 лет от начала. Среди провоцирующих факторов обострения заболевания можно было выделить хроническую инфекцию и излишнюю физическую нагрузку в юношеском возрасте, что согласуется с данными литературы [13]. Такое течение заболевания в определенной мере подтверждает патогенетическую теорию с участием Т-клеточного звена иммунитета, активацией оси интерлейкинов 23/17, в котором гиперпродукция ИЛ-17 отвечает не только за выраженный воспалительный процесс, но и за быструю остеопролиферацию с необратимыми изменениями в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях [13]. Сочетание же активного воспаления, нарушения биомеханики суставов и неправильной физической нагрузки привело к быстрой прогрессии в отношении нарушения функции ТБС.

Высокую активность АС с недостаточным эффектом НПВП и, в определенной мере, структурное прогрессирование в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях возможно контролировать применением ГИБП [1, 14, 15]. Наличие у пациента таких факторов риска неблагоприятного прогноза и быстрого прогрессирования, как высокая клиническая и лабораторная активность, коксит и синдесмофиты, также определяет необходимость биологической терапии. При этом ингибиторы ИЛ‑17А наряду с ингибиторами фактора некроза опухоли α (ФНО-α) назначаются в качестве ГИБП первой линии [15]. Такой подход оправдан в связи с доказанной эффективностью блокады ИЛ‑17А в снижении активности воспалительного процесса [16–18]. Согласно ряду исследований именно ингибиторы ИЛ-17 демонстрируют устойчивое замедление структурной прогрессии у большинства пациентов на протяжении 2–5 лет наблюдения, в том числе и в сравнительном аспекте с ингибиторами ФНО-α [16–18]. В клиническом наблюдении наглядно продемонстрировано стойкое снижение клинико-лабораторной активности АС у пациента на фоне комплексной терапии, а также возможное замедление скорости структурной прогрессии, поскольку с момента инициации лечения препаратом не появилось новых синдесмофитов и не увеличилась стадия сакроилиита.

В то же время наличие коксита является неблагоприятным признаком и в целом плохо поддается консервативному лечению, особенно в развернутую и позднюю стадию, что обусловлено локальным повышением ряда цитокинов в костной и энтезиальной ткани ТБС [7, 19–21]. Безусловно, хирургическое лечение является основным методом, применяющимся с целью модификации и улучшения функциональной недостаточности, качества жизни, трудоспособности и социальной активности пациентов с терминальной стадией поражения крупных суставов при АС [22–25].

Заключение

Важно отметить, что учет предикторов прогрессирования заболевания и правильное совместное ведение пациентов с АС ревматологом и ортопедом, с подбором грамотной болезнь-модифицирующей терапии, способствует повышению эффективности эндопротезирования, восстановлению биомеханики суставов или отсрочке хирургического вмешательства, а также предотвращает развитие возможных осложнений с учетом особенностей активного аутовоспалительного процесса. Своевременное назначение ГИБП позволяет контролировать активность заболевания, предположительно может замедлять структурные изменения, позволяет улучшить краткосрочные и отдаленные исходы оперативных вмешательств на суставах, в первую очередь за счет возможности выполнения программы реабилитации и улучшения функциональной активности пациента. Однако актуальным остается вопрос многокомпонентной боли у таких пациентов, что требует постоянного мониторинга и дифференцированного подхода к лечению в случае обострения. Таким образом, эффективное управление АС требует комплексного подхода, включающего как медикаментозное лечение, так и хирургические методы на последних стадиях заболевания, что позволит улучшить качество жизни пациентов и сохранить их социальную активность.

Сведения об авторах:

Лапшина Светлана Анатольевна — к.м.н., доцент кафед­ры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Мин­здрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0001-5474-8565

Ахтямов Ильдар Фуатович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Мин­здрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0002-4910-8835

Загретдинова Карина Романовна — ординатор кафед­ры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Мин­здрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0009-0001-2118-8087

Юскаева Алина Ринатовна — аспирант кафед­ры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Мин­здрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0002-8254-652X

Аль-Лами Мустафа Али Джасим — ассистент кафед­ры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Мин­здрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0002-4941-8374

Контактная информация: Лапшина Светлана Анатольевна, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 02.09.2024.

Поступила после рецензирования 25.09.2024.

Принята в печать 18.10.2024.

About the authors:

Svetlana A. Lapshina — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Hospital Therapy, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5474-8565

Ildar F. Akhtyamov — Professor, Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Emergency States, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4910-8835

Karina R. Zagretdinova — Resident Physician of the Department of Hospital Therapy, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-2118-8087

Alina R. Yuskaeva — Postgraduate Student of the Department of Hospital Therapy, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8254-652X

Mustafa A.J. Al-Lami — Teaching Assistant of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Emergency States, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4941-8374

Contact information: Svetlana A. Lapshina, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 02.09.2024.

Revised 25.09.2024.

Accepted 18.10.2024.