Многочисленные скрининговые обследования людей трудоспособного возраста показали, что 12–33% испытывали боль в спине (БС) на момент исследования, 22–65% – в течение последнего года и 11–84% страдали от БС хотя бы раз в жизни [10]. По результатам Lawrence et al., БС в США занимает первое место в структуре ревматических заболеваний среди взрослых [7]. В популяционном исследовании, проведенном Carmona L. еt al. среди испанцев старше 20 лет, люмбалгия вошла в пятерку самых распространенных ревматических заболеваний, среди которых отмечены ревматоидный артрит, гонартроз, остеоартроз суставов кистей и фибромиалгия [4].
В последнее время внимание исследователей привлечено к поиску причин высокой распространенности БС. В ряде работ показано, что первые симптомы клинически выраженного болевого синдрома в спине у взрослых появляются еще в детском и подростковом возрасте. Так, Herreby M. et al. было проведено анкетирование людей среднего возраста, у которых люмбалгии наблюдались в подростковом периоде. Люмбалгии носили рецидивирующий характер в последующие 25–35 лет у 86% опрошенных, при этом в четверти из этих случаев (25,4%) развился тяжелый болевой синдром, сопровождавшийся значимым снижением работоспособности и качества жизни [6].
В связи с этим закономерен интерес специалистов к проблеме БС у молодых. Так, в зарубежных исследованиях частота выявления БС среди детей и подростков составляла от 30 до 51% [2,5], отечественных – от 19 до 29,6% [1].
Согласно рекомендациям «Международной ассоциации по изучению боли» (IAPS), болевой синдром различной этиологии может иметь острое (до 12 недель) и хроническое (более 12 недель) течение [9]. В данной классификации, носящей общий характер, не могли быть учтены особенности течения люмбалгии в целом и не учитывались возрастные характеристики пациентов, что вполне корректно и оправданно для анализа такого широкого понятия, как боль.
Столкнувшись с данной проблемой, мы отметили прежде всего неопределенность в трактовке хронической БС: одни авторы считают таковым болевой синдром продолжительностью более 12 недель, другие – рецидивирующий характер течения (свыше 25 эпизодов в течение 12 месяцев) [3]. Von Korff M. et al. предлагают, в частности, выделять следующие варианты течения хронических БС: случающиеся время от времени (occasional) – боль присутствует менее 30 дней в последние 6 месяцев, часто повторяющиеся (frequent) – боль присутствует более 50% дней в последние 6 месяцев [8]. Однако эта классификация довольно затруднительна для оценки в условиях общей врачебной практики.
Целью нашей работы было изучение и сравнение структуры первичного болевого синдрома в спине у подростков (14–17 лет) и в возрастной группе пациентов от 18 до 35 лет, а также уточнение вариантов течения БС.
Материалы и методы
В соответствии с целью исследования нами проведено обследование 137 учащихся общеобразовательных школ г. Москвы в возрасте от 14 до 17 лет. Работа выполнена в рамках московской программы «Мониторинг здоровья школьников» в 2004–2005 гг.
Скрининговое обследование подростков (75 девочек, 62 мальчика) на наличие БС проводилось с использованием анкеты, включающей паспортные данные, место учебы и основные вопросы: «Имели ли Вы эпизод болей в спине (шейном, грудном, поясничном отделах) когда–либо в жизни? Имели ли Вы эпизод болей в спине на протяжении последних 12 месяцев?». В результате анкетирования выделена группа подростков из 38 человек (18 девочек, 20 мальчиков) с БС, средний возраст – 15,7±1,04 г. (1 группа).
Группу пациентов от 18 до 35 лет составили 50 человек с БС различной локализации (женщин – 19, мужчин – 31), средний возраст 28,9± 4,7 г. (2 группа), обратившиеся за медицинской помощью в Московский Городской Ревматологический Центр на базе ГКБ №1 и лечебно–реабилитационный Медицинский Центр Кинезитерапии.
Критерии включения и исключения в исследование представлены в таблице 1.
Всем пациентам, включенным в исследование, проведено стандартное клинико–инструментальное обследование, в том числе с оценкой функционального состояния позвоночника (тесты Шобера, Томайера, Отта). Оценивались также возраст появления БС, провоцирующий фактор возникновения болевого эпизода, усиление и уменьшение его интенсивности, характер боли, частота эпизодов за 12 месяцев, минимальная и максимальная их длительность, обращение за медицинской помощью.
Статистическая обработка данных результатов проведена с помощью программного пакета STATISTICA 6.0.
Результаты
Проведенные сотрудниками кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава в рамках программы «Мониторинг здоровья школьников» исследования показали, что частота встречаемости болей в спине среди подростков общеобразовательных школ г. Москвы составила 27,7%. В структуре БС преобладала боль в верхней части спины (52,6%), среди факторов риска – наследственная предрасположенность по результатам накопления семейных случаев заболевания (65,8%), работа с персональным компьютером (73,3%), избыточные спортивные нагрузки (31,6%). У 84,2% подростков с БС выявлены мышечно–связочные нарушения. Латентные триггерные точки достоверно чаще диагностировались в поднимающей лопатку, надостной (р<0,01), круглой, ромбовидной, трапециевидной мышцах (p<0,05), в сравнении с контрольной группой, что ассоциировалось с вышеперечисленными факторами, а также со сколиатической деформацией позвоночника в 26,3% случаев.
Основными провоцирующими факторами появления болевых эпизодов у пациентов 1 группы были в 31,6% случаев длительное пребывание в сидячем положении, в 26,3% – спортивные нагрузки, при этом основная часть пациентов с жалобами на боли в пояснице занималась спортом, а на длительное пребывание в положении сидя указывали подростки с сочетанной локализацией болевого синдрома (табл. 2).
Среди факторов, облегчающих БС, большая часть подростков 23 (60,5%) отмечали отдых (пребывание в горизонтальном положении), 5 (13,1%) – смену позы и/или разминку, 4 (10,5%) – самомассаж, 6 (15,8%) – применение медикаментозных средств (локальная терапия) в сочетании с массажем.
Во 2 группе больных 46 (92,0%) пациентов также указывали на наличие провоцирующих факторов в развитии БС, 4 (8,0%) затруднялись назвать причину возникновения болевого синдрома (табл. 3).
Как видно из представленной таблицы, основными провоцирующими факторами БС во 2 группе больных являлись избыточные физические усилия, длительные статические нагрузки и пребывание в вынужденной позе.
Среди факторов, усиливающих выраженность БС, у 27 (54,0%) отмечалось пребывание в положении сидя, у 13 (26,0%) – положение стоя, у 4 (8%) – сочетание указанных факторов, усиление болевых ощущений при ходьбе – у 4 (8%). Уменьшение боли у 38 (76,0%) пациентов отмечалось в горизонтальном положении, у 5 (10,0%) – при ходьбе, у 2 (4,0%) – лежа на здоровом боку, у 1 (2,0%) в положении сидя. Таким образом, среди факторов, усиливающих выраженность боли, наибольшее значение имели положения сидя и стоя, а среди уменьшающих – пребывание в горизонтальном положении.
Наряду с уточнением показателей распространенности и структуры БС у молодых важным являлось изучение вариантов течения обострений БС у данной группы больных.
С целью уточнения особенностей течения БС у пациентов молодого возраста нами обследовано 88 пациентов в возрасте от 14 до 35 лет, при этом в течение 36 месяцев прослежены рецидивы БС с оценкой их частоты, связи с провоцирующими факторами и продолжительности.
Отмечено, что классические острый и хронический варианты течения с редкими в последующем рецидивами выявлялись у 49 (55,7%) и 6 (6,8%) обследованных соответственно.
У 37,5% пациентов среди всех обследованных больных при кратковременной длительности БС зарегистрирована высокая частота рецидивов, составившая в среднем 32 эпизода в год с полным обратным развитием, что позволило описать хроническое интермиттирующее течение у лиц молодого возраста (табл. 4).
Кроме перечисленных особенностей данного варианта течения, выявлена высокая ассоциация обострений (84,8%) с однотипными провоцирующими факторами, среди которых основное значение имели позные нагрузки, прежде всего работа с персональным компьютером (ПК) более 120 минут в день, а также длительное пребывание в положение сидя или стоя.
Кроме того, обращала внимание высокая частота встречаемости гипермобильных лиц (45,5%), оказавшаяся характерной для данной возрастной категории, в сравнении с пациентами, у которых диагностировалось острое (8,2%) или классическое хроническое течение.
Таким образом, особенностями хронического интермиттирующего течения БС являлись:
– высокая частота рецидивирования БС за 12 мес., составившая в среднем 31,7±2,8 эпизодов (100%);
– кратковременный характер эпизода БС (1,3±0,8 дня) (91%);
– высокая ассоциация с однотипными провоцирующими факторами (сидение, стояние, позная нагрузка) (84,8%)
– высокая частота встречаемости гипермобильных лиц (45,5%).
Клинический пример
Б–ая К., 25 лет, учитель общеобразовательной школы. Предъявляет жалобы на БС ноющего характера, возникающую после пребывания в положении сидя свыше 1 часа (сидя за письменным столом, в транспорте). При недлительном сидении и слабых болевых ощущениях уменьшение боли наступает при непродолжительной ходьбе, отдыхе в горизонтальном положении. Однако отмечается зависимость между длительностью воздействия провоцирующего фактора и интенсивностью боли, при этом продолжительность болевого эпизода достигает 1–2 дней, появляется потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Вышеуказанные болевые эпизоды возникают 2–3 раза в месяц, за год в среднем – 28,7. Появление вышеуказанных жалоб отмечает с 18 лет, связывая с влиянием непривычных статических нагрузок в вузе.
При объективном осмотре: Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, вес 52 кг. Усиление грудного кифоза на фоне сглаженного поясничного лордоза – сутулая осанка. Тест Адамса – С–образный правосторонний грудной сколиоз. Болезненность при пальпации в проекции крестца и илеосакральных сочленений. Тест Кушелевского отрицательный, тест Шобера – 5,5 см, тест Томайера – 0 см. Счет по Бэйтону – 6 баллов. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС – 72 в мин., АД 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Клинический анализ крови: Гемоглобин – 142 г/л, Лейкоциты – 5,2х109, СОЭ – 10 мм/ч, общий анализ мочи – без патологических изменений.
При спондилографии – правосторонний грудной сколиоз I степени, на пояснично–крестцовом уровне – без патологии, илеосакральные сочленения не изменены.
Клинический диагноз: Деформирующая дорсопатия. S–образный правосторонний грудной сколиоз I степени, осложненный люмбалгией хронического интермиттирующего течения. Гипермобильный синдром (счет по Бэйтону – 6).
Как видно из приведенного примера, данный вариант течения характеризуется частыми рецидивами и кратковременным течением каждого эпизода, который провоцировался однотипными нагрузками, что позволило диагностировать хроническое интермиттирующее течение БС.
Выделение данного варианта течения БС, по нашим данным, представляет не только теоретический интерес, но, главным образом, практический, поскольку выявленная ассоциация обострений с однотипными провоцирующими факторами предусматривает важной задачей лечения их устранение, что может позволить радикально оптимизировать ведение больных и прогноз заболевания. В связи с этим алгоритм лечения (ведения) молодых пациентов с БС можно представить как сочетание известных, рекомендованных ВОЗ направлений в лечение БС (в частности, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарственных средств) и немедикаментозных методов профилактики обострений.
Алгоритм ведения молодых пациентов с БС.
Профилактика обострений:
– ограничение времени непрерывной работы с ПК (не более 2 часов подряд);
– ограничение времени позной нагрузки (сидя за рулем, стоя, длительное пребывание в положении сидя на рабочем месте) с чередованием разминочных упражнений;
– эргономика рабочего места (использовать антропометрию в дизайне рабочих мест, а также применять биомеханические приемы для нормального функционирования верхних конечностей и спины;
– выявление гипермобильных лиц, сколиоза и других врожденных деформаций позвоночника в школьном возрасте (на уровне школьной медицины) и устранение факторов прогрессирования деформаций.
Лечение обострений БС:
Острый вариант течения (самый частый у молодых – до 60%):
– покой 1–3 дня,
– НПВП (желательно в первые 24 часа обострения). Можно использовать схему поэтапной терапии, согласно которой в течение первых 5 дней применяют парентеральную и таблетированную формы Кеторола с целью быстрой и эффективной аналгезии, с последующим переходом на прием селективного ингибитора циклооксигеназы 2 – Найза в течение 10 последующих дней с целью противовоспалительной терапии (схема 1).
– миорелаксанты – тизанидин по 2–4 мг 3 раза в сутки не более 10 дней.
Хроническое интермиттирующее течение (30–40% больных):
– устранение провоцирующих факторов;
– НПВП – Найз по 100 мг 2 раза в сутки после еды (в среднем 3–5 дней);
– миорелаксанты – тизанидин по 2–4 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней;
– консультация ортопеда.
Хроническое течение (6–10% больных):
– исключить воспалительный тип дорсопатии, в том числе серонегативные спондилоартриты;
– устранение провоцирующих факторов;
– НПВП, парацетамол;
– миорелаксанты;
– консультация ортопеда, психолога.
Литература
1. Бегун Д.Н. Распространенность и факторы риска синдрома боли в нижнем отделе спины у подростков, проживающих в различных регионах Оренбургской области. Дис. канд. мед. наук. Оренбург, 2003. c.230.
2. Balague F., Troussier B., Salminen J.J. Nonspecific low back pain in children and adolescents: risk factors. Eur Spine J 1999;8(6):429–38.
3. Carey T.S., Evans A., Hadler N.M., et al. Careseeking among individuals with chronic low back pain. Spine 1995;20:312–7.
4. Carmona L., Ballina J., Gabriel R., et al. The burden of musculoskeletal diseases in the genеral population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis 2001;60:1040–45.
5. Ebbehoj N.E., Hansen F.R., Harreby M.S., et al. Low back pain in children and adolescents. Prevalence, risk factors and prevention. Ugeskr Laeger 2002;164(6):755–758.
6. Harreby M., Kjer J., Hesselsoe G., et al. Low back pain and physical exercise in leisure time in 38–year–old men and women: a 25–year prospective cohort study of 640 school children. Eur Spine J 1997;6(3):181–6.
7. Lawrence R.C., Helmick C.G., Arnett F.C. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778–799.
8. von Korff M., Deyo R.A., Chercin D., et al. Back pain in primary care: outcomes at one year. Spine 1993;18:855–62.
9. Waddell G. The back pain revolution. London: Churchill Livingstone, 2004.
10. Walker B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 2000;13:205–217.
11. Walsh K., Cruddas M, Coggon D Low back pain in eight areas of Britain. J Epidemiol Community Health 1992;46(3):227–30.