Клинические аспекты применения гиалуроновой кислоты при патологии вращательной манжеты плеча

    Введение

    Эффективность препаратов гиалуроновой кислоты (ГК) в лечении остеоартрита коленного сустава доказана, достаточно конкретно определена их роль в обновленном алгоритме ведения больных с данной патологией — ESCEO, 2016 [1]. Однако, несмотря на широкое использование ГК в клинической практике, до настоящего времени очень многие вопросы остаются нерешенными. За последние два десятилетия в значительной мере изменилась концепция вязко-эластической защиты (viscosupplementation concept), основывавшейся на физико-химических свойствах ГК в поддержании гомеостаза при ее внутрисуставном введении. В последующем было убедительно доказано, что противовоспалительный и структурно-модифицирующий эффекты являются более значимыми в отдаленных результатах лечения с применением ГК [2, 3].
    Положительное влияние ГК на широкий спектр биологических процессов послужило основанием для использования ГК не только внутрисуставно (преимущественно в крупные суставы), но и околосухожильно. Механизм действия в этом случае, конечно же, не может быть объяснен механической «смазкой». Вероятно, экзогенный гиалуронат или продукты его биодеградации усиливают синтез протеогликанов, составляющих основу скользящей выстилки перитендона, и тем самым улучшают биомеханические свойства сухожилия [4]. Рациональность применения экзогенной ГК в лечении различной патологии мягких тканей активно обсуждается медицинским сообществом.
    Боль в области плечевого сустава является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Эта чрезвычайно неоднородная группа пациентов представляет для врача-травматолога/ревматолога существенную проблему дифференциальной диагностики и выбора лечебной стратегии. Не более 5% от числа обратившихся имеют остеоартрит плечевого сустава, у подавляющего большинства отмечается патология мягких тканей [5]. От общего числа пациентов с жалобой на боль в плече 36% составляют пациенты с импиджмент-синдромом плеча [6].
    Использовавшийся длительное время термин «периартрит», предложенный S. Duplay в 1872 г. и объединявший патологию различных анатомических образований в области плеча, абсолютно неприемлем, поскольку является не чем иным, как «мусорной корзиной» [7]. Клиницисту необходимо выделять наиболее частые формы поражения плеча: тендиниты/миозиты мышц вращательной манжеты, импиджмент-синдром, адгезивный капсулит, бурсит.
    Опыт применения гиалуронатов у этой категории больных весьма ограничен, клинические рекомендации и общепринятые подходы в лечении отсутствуют. Оценка эффективности лечения лимитируется несколькими чрезвычайно важными аспектами: верификацией диагноза (поражение конкретного анатомического образования); способом применения — в плечевой сустав, субакромиальную сумку, околосухожильно; использованием визуализации инъекции (ультразвукового (УЗ) контроля); высоким уровнем плацебо-эффекта процедуры.
    Накопленный опыт позволяет несколько сузить возможные показания для использования ГК при патологии плечевого сустава. В частности, нецелесообразность применения ГК при адгезивном капсулите плечевого сустава убедительно продемонстрирована в метаанализе четырех рандомизированных клинических исследований, включавших в общей сложности 273 больных [8]. В то же время при поражении вращательной манжеты использование ГК патогенетически обосновано [9]. В работах in vitro выявлено влияние ГК на процессы пролиферации, апоптоза, экспрессии коллагена I/III типа, ингибирование провоспалительных цитокинов и простагландина Е2 [10, 11].
    Целью нашего исследования был ретроспективный анализ эффективности и безопасности применения гиалуроната внутрисуставно при патологии вращательной манжеты плечевого сустава.

    Материал и методы

   

Проведен ретроспективный анализ больных с диагнозом «импиджмент-синдром плеча», получавших лечение в «Профессорской клинике» КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого в период 2014–2017 гг. Критериями исключения были: артрит плечевого сустава в анамнезе; предшествующая травма; наличие признаков разрыва вращательной манжеты; адгезивный капсулит плеча. Были проанализированы данные 27 пациентов в возрасте от 36 до 77 лет (табл. 1).

    Средний возраст пациентов составил 52,8±10,5 года, среди больных превалировали женщины (59,3%), что согласуется с данными других работ. Обращает на себя внимание высокая коморбидность: каждый четвертый пациент страдал сахарным диабетом (25,9%) и ишемической болезнью сердца (22,2%), чуть менее половины — гипертонической болезнью (44,4%), две трети — имели избыточную массу тела (62,9%).
    Верификация диагноза осуществлялась с помощью физикального обследования с проведением функциональных тестов (болезненной дуги Дауборна, Нира, Хоукинса, резистивных активных движений), УЗ-исследования плечевого сустава (Vivid S5, GE), при необходимости — магнитно-резонансной томографии (BRIVO MR355, GE).
    Курс лечения включал 3 еженедельные инъекции 2 мл 1% гиалуроната натрия (Ферматрон™) в плечевой сустав под УЗ-контролем 21G (0,8×40 мм), использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) топически и системно, ежедневный комплекс лечебной физкультуры, часть пациентов по показаниям получала однократно в первый день лечения инъекцию бетаметазона 7 мг/1 мл в субакромиальную или поддельтовидную сумку.
    У всех пациентов исходно, на фоне лечения (через 1 и 2 нед.) и через 1 и 2 мес. после завершения лечения (6 и 10 нед.) оценивались: интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 0–100 мм; объем активных движений в плечевом суставе (отведение во фронтальной плоскости) с использованием гониометра; потребность в НПВП.
    Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версия 21.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей, для количественных — в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (σ). Значимость различий качественных признаков в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия χ² Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее раз использовался точный критерий Фишера. Для оценки значимости статистических различий по количественным признакам проводили сравнение групп по непараметрическому ранговому критерию Манна — Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

    Результаты исследования

    С учетом цели проведенного анализа все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа получала курс внутрисуставных инъекций ГК; 2-я — в первый день курса ГК дополнительно получила инъекцию глюкокортикостероида (ГКС) в субакромиальную или поддельтовидную сумку. В остальном пациенты обеих групп получали стандартное лечение, описанное выше. Исходно больные 2-й группы имели более высокие значения боли по ВАШ (84,3±8,6) в сравнении с 1-й группой (71,2±10,2) (р=0,004). Совершенно ожидаемо во 2-й группе после инъекции ГКС отмечалось выраженное и быстрое снижение интенсивности боли. Однако через месяц после завершения курса внутрисуставных инъекций ГК (через 6 нед. от начала лечения) статистически значимых различий между группами уже не было. Сопоставимыми группы между собой оставались и через 2 мес. после завершения лечения (рис. 1). При этом в обеих группах снижение боли было статистически значимым. Категорически важным обстоятельством является наличие у пациента клинически значимых сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца). Лишь трое коморбидных пациентов получали инъекцию ГКС.

    Объем активных движений, лимитированных болью (угол отведения плеча во фронтальной плоскости в градусах), был ниже во 2-й группе (79,5±8,2), чем в 1-й группе (88,5±11,8), однако различия были на уровне статистической значимости (р=0,059). Динамика подвижности в пораженном суставе коррелировала с болью. У пациентов, получивших инъекцию ГКС, отмечалась быстрая положительная динамика уже через неделю. Однако через 6 нед. после начала лечения статистически значимые различия между группами нивелировались, а еще через месяц результаты были идентичными (рис. 2).

    Потребность в пероральном приеме НПВП является важной составляющей оценки эффективности лечения. В целом в течение периода наблюдения 24 из 27 пациентов отказались полностью от приема НПВП (6) или снизили суточную дозировку (18). Среди больных, получавших только курс внутрисуставных инъекций ГК, количество отказавшихся и снизивших суточную дозировку НПВП составило 4 (22,2%) и 12 (66,7%) соответственно.
    Нежелательных реакций, в т. ч. постинъекционных, не зарегистрировано.

    Обсуждение

    Наиболее полный анализ более чем двух десятков лечебных стратегий, предложенных для лечения импиджмент-синдрома плеча, проведенный по строгим правилам проведения метаанализов PRISMA, опубликован Dong W. et al. (2016). Общее количество больных, включенных в 33 рандомизированных клинических исследования, составило 2300. Среди неоперативных стратегий лечения были представлены как широко распространенные: кинезо-, лазеро- и магнитотерапия, инъекции ГК и ГКС, обогащенной тромбоцитами плазмы, НПВП, ударно-волновая терапия, так и менее значимые: акупунктура, мануальная терапия и др. В работе убедительно доказана главенствующая роль лечебной физкультуры, а инъекции ГК должны рассматриваться в качестве дополнения к программам физической реабилитации [12].
    При этом специальные комплексы упражнений для плечевого пояса значительно эффективней традиционной лечебной физкультуры. Локальные инъекции ГКС являются своеобразной скорой помощью, оказывая быстрый противовоспалительный эффект, но не улучшая отдаленных исходов [13]. При этом в обоих метаанализах говорится о невысокой статистической мощности доказательств в отношении большинства используемых лечебных методик и необходимости индивидуального подхода в лечении каждого пациента.
    Именно метаболическая «инертность» ГК должна учитываться при наличии у пациента клинически значимой сопутствующей патологии. Так, в работе Micu M.C. et al. (2016) был продемонстрирован сопоставимый эффект в снижении боли и увеличении объема движений в плечевом суставе от курса инъекций ГК в сравнении с ГКС через 2 мес. Ожидаемо эффект ГКС был более быстрым, но в течение пяти дней после введения бетаметазона в поддельтовидную бурсу у пациентов отмечались пиковый подъем АД и гипергликемия [14]. По нашему мнению, применение ГК обладает несомненными преимуществами у больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом, глаукомой, имеющих тяжелые формы ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.
    Другим чрезвычайно важным аспектом является молекулярная масса ГК. Согласно современной концепции гиалуронаты с невысокой молекулярной массой имеют преимущества в плане структурно-модифицирующего эффекта (стимуляции синтеза эндогенной ГК) перед высокомолекулярными и, особенно, сшитыми ГК. В работе Osti L. et al. (2015) препараты ГК с молекулярной массой (500–730, 1000, 1600 и 2200 кДа) оказывали сопоставимое влияние на процессы пролиферации, апоптоза, экспрессии коллагена I/III типа в культуре теноцитов [10].
    Нами найдено единственное опубликованное исследование препарата Ферматрон™, посвященное данной тематике. Исследование выполнено у пациентов с патологией вращательной манжеты с рандомизацией и плацебо-контролем: 20 больных еженедельно получили 3 инъекции 20 мг (2 мл) гиалуроната в субакромиальную сумку и 20 пациентов — инъекции 0,9% раствора NaCl в том же режиме [15]. В течение 3-х недель наблюдения у больных, получавших ГК, статистически значимое снижение интенсивности боли отмечалось после первой же инъекции и продолжалось в течение всего периода наблюдения. Постинъекционных реакций, как и в нашей работе, выявлено не было.

    Заключение

    Поиск оптимального использования ГК в лечении различных заболеваний костно-мышечной системы продолжается. Ограничением представленной работы являются небольшое количество наблюдений и ретроспективный анализ полученных данных. Внутрисуставное введение препаратов ГК — эффективный и безопасный метод в комплексном лечении патологии вращательной манжеты плеча. Важной составляющей применения ГК является отсутствие метаболических эффектов, что чрезвычайно важно для коморбидных пациентов.