Клинические варианты остеоартроза – подходы к терапии

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 09.02.2011 стр. 93
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А. Клинические варианты остеоартроза – подходы к терапии // РМЖ. 2011. №2. С. 93

Остеоартроз (ОА) встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70% старше 65 лет, значительно ухудшая качество жизни, и является одной из основных причин временной и стойкой потери трудоспособности в обществе [1].

Согласно современным представлениям ОА рассматривается, как гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при ко­торых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и все структуры сустава – субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы [2].
Различают первичный и вторичный ОА. Первичный (идиопатический) ОА развивается в периферических суставах, наиболее часто в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп, тазобедренном и коленном суставах, межпозвоночных дисках и суставах позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов. В зависимости от распространенности процесса выделяют 2 формы первичного ОА:
• локальная форма характеризуется поражением одного или двух суставов (ОА суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суставов, ОА позвоночника);
• генерализованная форма (болезнь Келлгрена) – характерно поражение 3–х и более суставов или группы суставов (проксимальные межфаланговые суставы оценивают как одну группу, а дистальные межфаланговые суставы – как другую).
Причины первичного ОА до настоящего времени остаются невыясненными. ОА рассматривается как мультифакториальное заболевание, развитию которого способствуют многочисленные конституциональные и локальные факторы.
Вторичный ОА развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорно–двигательного аппарата, эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, асептические некрозы костей).
Наиболее значимыми факторами риска ОА считаются пол и возраст больных. Генерализованный ОА чаще встречается у женщин и имеет семейный характер. ОА коленных суставов ассоциирован с женским полом и избыточной массой тела (индекс массы тела >30), а ОА тазобедренных суставов страдают преимущественно лица мужского пола [3]. Получены данные, свидетельствующие о связи снижения уровня эстрогенов в постменопаузе с ранним развитием ОА и быстрым его прогрессированием [4]. Развитие ОА во всех суставных зонах прогрессивно увеличивается с возрастом. Так, если в 40–50 лет дегенеративные изменения в хряще встречаются в 95% случаев, то в возрасте старше 50 лет уже у 100% людей. Установлено, что частота встречаемости манифестного ОА коленных суставов прогрессивно увеличивается с 0,1% у лиц 25–34 лет, до 10–20% в возрасте 65–74 года [5]. Важную роль при ОА играют генетические факторы. В ряде исследований показана ассоциация узелкового ОА с HLA A1 и HLA D8 гаплотипами и с одним из генов антитрипсина [6]. С мутацией гена коллагена II (COL2A1) связывают развитие генерализованного ОА. Получены доказательства семейной агрегации остеоартрита суставов кистей, тазобедренных суставов и позвоночника, но не коленных суставов [7]. В недавнем популяционном исследовании, проведенном в Швеции, было установлено, что вне зависимости от возраста даже небольшое увеличение индекса массы тела (до 23–25 кг/кв.м.) приводит к 4–х кратному повышению риска ОА для мужчин и в 1,6 раза повышает риск ОА у женщин [8]. Важное значение в развитии ОА играет хроническая микротравматизация суставов, которой подвержены лица, страдающие ожирением, занимающиеся спортом, находящиеся по роду своей деятельности длительно на ногах и испытывающие механические нагрузки.
Ведущим признаком заболевания при ОА явля­ется дегенерация и деструкция суставного хряща, сопровождающиеся воспалением с формированием хондрита, синовита и остеита. Хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке способствует изменению метаболизма хондроцитов и нарушению баланса между анаболическими (синтетическими) и катаболическими (деструктивными) процессами с преобладанием последних. В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов – белково–полисахаридных комплексов, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети, которая является основой хрящевого матрикса [9]. Секретируемые синовиальной оболочкой провоспалительные факторы могут не только усугублять деструкцию суставного хряща, но и активировать свертывающую систему крови, приводя к образованию микротромбов в сосудистом русле субхондральной кости. Повреждение сосудистой сети способствует развитию внутрикостной гипертензии с очаговой гипоксией и ишемией кости. Возникающие нарушения локального кровотока могут стать дополнительной причиной развития ишемических некрозов и усугубления болевого синдрома при ОА.
В зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений выделяют бессимптомный и манифестные формы ОА. Бессимптомный ОА выявляется только при рентгенографическом исследовании суставов, служит проявлением компенсированной стадии ОА. Данная форма наблюдается более чем у 80% людей в возрасте старше 60 лет.
Основными симптомами манифестного ОА явля­ются боль в суставах, ограничение движений, утренняя скованность до 30 мин, крепитация (хруст) в суставах при движении, болезненность при пальпации, дефигурация или деформация суставов, неустой­чи­вость/неста­биль­ность сустава, нарушение функ­ции суставов.
Главным клиническим симптомом ОА является боль в суставах. Источником боли могут быть синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки, периартикулярные мышцы (при их спазме), надкостница и субхондральная кость. Боль носит неоднородный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения. Доказано, что боль при ОА может служить одним из ранних проявлений болезни. В одном из популяционных исследований показано, что у 91% лиц, страдающих от болей в коленных суставах, обнаруживаются МРТ признаки ОА, при этом у 53% из них рентгенологические признаки ОА отсутствовали.
Клиническая картина ОА определяется конкретным суставом, вовлеченным в патологический процесс.
Остеоартроз тазобедренных суставов (коксартроз) – наиболее частая и тяжелая форма ОА, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дисплазия вертлужной впадины). Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава, они обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава. При обследовании больного отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания по­является атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, и возникает компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловливает появление болей в спине, сдавление бедренного, седалищного и запирательного нервов. Коксартроз приводит к изменению походки – вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка». Для постановки диагноза коксартроз, согласно критериям АКР [Altman R.et al.,1991], необходимо наличие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех: СОЭ<20 мм/ч; остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины; сужение суставной щели [10].
Остеоартроз коленных суставов (гонартроз) – вторая по частоте локализация деформирующего ОА. Рентгенологические признаки гонартроза обнаруживаются у 30% больных обоих полов старше 65 лет. Основным симптомом является боль механического типа, возникающая при ходьбе и особенно при спуске или подъеме по лестнице. Боли локализуются в передней или внутренней частях коленного сустава и могут иррадиировать в голень. У больных появляется ощущение «подкашивания ног». Движения в коленных суставах уменьшаются в основном при сгибании, но полностью не блокируются. Уменьшение разгибания в коленных суставах ограничивается при длительном течении болезни. Выделяют несколько вариантов гонартроза: ОА бедренно–надколенного (феморопателлярного) сочленения, ОА медиальной и латеральной части бедренно–большеберцового сустава.
В начале заболевания чаще поражается бедрен­но–надколенный сустав, что вызывает боль при разгибании в передней части сустава, особенно при движениях по лестнице и поколачивании по надколеннику. При вовлечении бедренно–большеберцового сустава появ­ля­ются боли при пальпации суставной щели, варусные или вальгусные отклонения, гиперподвижность. При пальпации отмечается болезненность по ходу суставной щели и хруст. Постепенно нарастает деформация сустава, появляется атрофия мышц. Почти у половины больных обнаруживается девиация коленных суставов (genu varum и genu valgum). За счет ослабления боковых связок появляется нестабильность сустава при латеральных движениях, или симптом «выдвижного ящика». ОА коленных суставов очень часто осложняется вторичным синовитом. При длительно протекающем гонартрозе может периодически возникать «блокада» сустава, связанная с появлением в суставной полости «суставной мыши». Поражение бедренно–большеберцового сочленения может осложниться остеонекрозом мыщелка бедра, это наблюдается при варусной девиации. В качестве диагностических критериев остеоартроза коленных суставов используются критерии R. Altman (табл. 1) [11].
Остеоартроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена и Бушара) – третья характерная локализация остеоартроза. Плотные, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации, обычно множественные узелки встречаются чаще у женщин в период менопаузы на пальцах кистей. Они обусловлены костными краевыми остеофитами. Для диагностики ОА суставов кисти также широко используются критерии АКР, 1990 г. (табл. 2) [12].
«Генерализованный остеоартроз», именуемый как болезнь Келлгрена, был описан в 1952 г. английскими учеными J. Kellgren и R. Moore. Клиническая картина болезни характеризуется ранним началом (в возрасте до 40–50 лет), симметричным двусторонним поражением не менее 4 различных групп суставов, включая дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей; также данная форма заболевания встречается преимущественно у лиц женского пола и сопровождается тендопатиями, периартритами и дископатиями.
Лечение ОА носит комплексный характер. К немедикаментозным методам лечения относят обучение пациента основным аспектам ОА, рекомендации по снижению веса и выполнению физических упражнений. Было показано, что снижение веса у пациентов с ОА коленного сустава приводит к уменьшению боли и улучшению функции сустава, а уменьшение веса на 5 кг или до нормального рекомендованного уровня позволило бы избежать 24% операций на коленном суставе. Пациен­там с ОА коленного сустава необходимо выполнять программу физических упражнений, включающую упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэроб­ные нагрузки, занятия в бассейне. Кроме того, пациентам рекомендуется соблюдать следующие правила: ограничить длительное неподвижное стояние и частый подъем по лестнице, избегать положений с упором на колени, с пребыванием на корточках. Для разгрузки пораженных суставов рекомендуется также использование при ходьбе трости, а при выраженной деформации и нестабильности сустава – ортезов, эластичного бандажа или адгезивной повязки.
С целью уменьшения отека и увеличения функциональной активности суставов рекомендуется при гонартрозе использование прерывистого воздействия локальным охлаждением (пакеты со льдом). Среди физиотерапевтических методов воздействия на симптомы ОА наиболее показано применение переменного магнитного поля низкой частоты, а при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС).
Все медикаментозные методы лечения ОА делятся на 2 основные группы: 1) симптом–модифицирующие средства быстрого действия (простые анальгетики, НПВП, опиоидные анальгетики, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, трансдермальные формы лекарств); 2) симптом–модифицирующие средства замедленного действия (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, неомыляемые соединения сои и авокадо, препараты гиалуроновой кислоты, диацереин и др.).
Выбор метода медикаментозного воздействия основывается на оценке клинической формы ОА: гонартроз, коксартроз, остеоартроз суставов кистей (табл. 3–5).
Лекарственные средства, относящиеся к группе симптом–модифицирующих препаратов замедленного действия, имеют комплексный механизм действия. Обладая тропностью к хрящу, они способны стимулировать синтез хрящевого матрикса, угнетая его деструкцию (табл. 6).
Показано, что адекватное количество хондроитин сульфата в хрящевой ткани жизненно необходимо для поддержания нормальной функции суставов и регенерации суставных поверхностей суставов при их повреждении. Являясь естественным глюкозамингликаном, расположенным в экстрацеллюлярном матриксе сус­тав­ного хряща, хондроитин сульфат ингибирует свободные радикалы способные вызывать разрушение хряща и коллагена, угнетает активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, участвует в синтезе глюкозаминогликанов и увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости.
На сегодняшний день имеется большое число данных о симптом–модифицирующих свойствах хондроитин сульфата (Структум), а также о его структур­но–мо­дифици­рующем действии. Так, например, результаты рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого проспективного исследования хондроитин сульфата у больных ОА суставов кистей, представленного Verbruggen G., в которое было включено 119 больных (34 больных принимали хондроитин сульфат по 400 мг 3 раза в сутки, 85 больных – плацебо 3 года) показали, что за 3–летний период наблюдения выявлено не только уменьшение боли в суставах, но и достоверное уменьшение числа новых эрозий в суставах кистей по данным рентгенографии [13]. Исследование, проведенное Michel B.A. с соавт., было первым, в котором использовалась структурная «конечная точка» (динамика изменения ширины суставной щели) в качестве главного критерия оценки действия хондроитин сульфата. В данном рандомизированном двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании принимали участие 300 пациентов с остеоартрозом коленного сустава: 150 человек принимали 800 мг хондроитин сульфата и 150 человек – плацебо 1 раз в сутки в течение 2 лет. Было показано, что терапия хондроитин сульфатом оказывала статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом при длительном (2–летнем) лечении [14].
Хондроктин сульфат традиционно остается препаратом выбора с обширной базой доказательных исследований эффективности и безопасности и вошел в пятерку препаратов, рекомендованных Европейской антиревматической лигой (EULAR, 2003) для лечения ОА. В 2004 г. Структум рекомендован EULAR для лечения ОА тазобедренных суставов, а в 2006 г. – для лечения ОА мелких суставов кистей. Структум рекомендован для лечения ОА OARSI в 2008 г., а также последним пересмотром рекомендаций OARSI в 2010 г. Кроме того, применение Структума рекомендовано Ассоциацией ревматологов России в Национальном руководстве по ревматологии (2010). Среди препаратов, содержащих в качестве монокомпонента хондроитин сульфат, хорошо зарекомендовал себя препарат «Структум», назначаемый в дозе 1000 мг/сут в течение 6 мес. с последующими повторными курсами.

Таблица 1. Классификационные критерии ОА коленных суставов [Altman R. et al., 1986]
Таблица 2. Классификационные критерии ОА суставов кистей (АКР, 1990 г.)
Таблица 3. Основные подходы к лечению гонартроза
Таблица 4. Основные подходы к лечению коксартроза
Таблица 5. Рекомендации по лечению остеоартроза суставов кистей
Таблица 6. Основные механизмы действия хондропротективных препаратов

Литература
1. Arden N, Nevitt MC. Osteoarthritis: Epidemiology. Best Practice & Research Clinical Rheumatology.– 2006.– Vol. 20.N1.–P. 3–25
2. Osteoarthritic Disorders. Kuettner K.E., Goldberg V.M., editors. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1995.
3. Grotle M., Hagen K.B., Natvig B., Kvien T.K. Incidence and predictors of osteoarthritis in hip, knee and hand in a general population: results from a Norvegian epidemiological survey with 10–years follow–up. Ann Rheum Dis 2006;65:62.
4. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии. М.: «Ньюдиамед», 2004.
5. Davis M.A., Ettinger W.H., Neuhaus J.M., Mallon K.P. Knee osteoarthritis and physical functioning: evidence from the NHANES I Epidemiologic Follow–up Study. J Rheumatol 1991;18:591–598.
6. Pattrick M., Manhire A., Ward A.M., Doherty M. HLA–A, B antigens and alpha 1–antitrypsin phenotypes in nodal generalised osteoarthritis and erosive osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1989;48:470–475.
7. Riyazi N., Meulenbelt I., Kroon H.M., et al. Evidence for familial aggregation of hand, Hip, and spine but not knee osteoarthritis in siblings with multiple joint involvement: the GARP study. Ann Rheum Dis 2005;64:438–443.
8. Holmberg S., Thelin A., Thelin N. Knee osteoarthritis and body mass index: a population–based case–control study. Scand J Rheumatol 2005;34(1):59–64.
9. Goldriring MB. The role of the chondrocyte in osteoarthritis // Arthritis Rheum. – 2000. – Vol. 43. N.9. – P. 1916–1926.
10. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Reumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip //Arthritis Rheum.–1991. – Vol. 34.– P.505–514
11. Altman R., Asch E., Bloch D. et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum.–1986.–Vol. 29. N8.– P.1039–1049.
12. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand // Arthritis Rheum.–1990. – Vol.33.– P.1601–1610.
13. Verbruggen G. Chondroitin sulfate in the management of erosive osteoarthritis of the interphalangeal finger joints. Adv Pharmacol. 2006;53:491–505.
14. Michel, B. A., Stucki, G., Frey, D., DeVathaire, Chondroitins 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52(3):779–86.
15. National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 59, 2008.
16. W Zhang, M Doherty, B F Leeb, et al. EULAR evidence based recommendations for themanagement of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee forInternational Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66;377–388.



Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?