Несмотря на высокую распространенность ОА, этиопатогенез этого заболевания остается полностью не изученным. ОА представляет собой гетерогенную группу заболеваний, имеющих различную этиологию, но одинаковые биологические, морфологические и клинические исходы, при этом в патологический процесс вовлекаются суставной хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка и периартикулярные ткани [3].
И хотя установлен самый главный признак ОА, а именно – деструкция суставного хряща, мы все еще до конца не понимаем, что является первопричиной разрушения хряща и последующей его потери. Полагают, что воспаление синовиальной оболочки играет важную роль в прогрессии суставного повреждения, однако, по общему мнению, это, скорее, вторичный феномен, зависящий от многих причин, включая деградацию хрящевого матрикса. Кроме того, процессы, происходящие в субхондральной кости, также являются частью общего патологического процесса [4]. Эти изменения ассоциируются с локальными нарушениями биохимических реакций, связанных с измененным метаболизмом остеобластов.
Длительное время лечение ОА было главным образом симптоматическим. На протяжении многих десятилетий список лекарственных средств, используемых для лечения ОА, был весьма ограничен. Основной задачей фармакологического лечения ОА являлось уменьшение боли и воспаления в суставах.
В последнюю декаду появились новые методы лечения ОА, особенно это касается создания терапевтических препаратов, действие которых направлено на определенные патогенетические механизмы заболевания, обусловливающие прогрессирование болезни на клиническом и молекулярном уровнях. Вместе с тем в отличие от ревматоидного артрита, спондилоартропатий, где наблюдается существенный прогресс в лечении, разработка эффективных лекарств при ОА наталкивается на определенные трудности. С одной стороны, ОА развивается и прогрессирует чрезвычайно медленно, что требует длительного наблюдения для доказательства влияния препарата на прогрессию болезни, с другой – до последнего времени не было четкого определения исходов болезни, так называемых «конечных» точек для оценки прогрессирования болезни и эффективности проводимого лечения.
В настоящее время для оценки течения ОА или влияния терапии на его течение разработаны и приняты международные критерии, основанные на оценке боли и функции сустава (индексы WOMAC, реже Лекена), определяющие симптом–модифицирующее действие любого метода лечения, и сужения суставной щели – для структурно–модифицирующего.
На основании этих рекомендаций исследованы несколько химических соединений, используемых для лечения ОА, и получены доказательства их влияния на симптомы и прогрессирование ОА. Наиболее изученными на данном этапе являются хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин (Г).
ХС присутствует преимущественно в экстрацеллюлярном матриксе большинства биологических тканей, включая хрящ, кость, кожу, связки и сухожилия. По химической структуре ХС представляет собой гликозоаминогликан, который благодаря высокой гидрофильности участвует в транспорте воды, а также аминокислот и липидов в аваскулярных участках суставного хряща, обеспечивая нормальные физиологические процессы – вязкоэластические и механические свойства ткани. Его молекула представлена длинными полисахаридными цепями, состоящими из повторяющихся соединений дисахарида N–ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты. Большинство N–ацетилгалактозаминовых остатков сульфатированы в 4 и 6–м положениях: хондроитин–4–сульфат и хондроитин–6–сульфат; каждая разновидность ХС отличается от другой молекулярным весом и, таким образом, имеет различия в чистоте и биодоступности. Полисахаридные цепи существуют в тканях только благодаря образованию ковалентных связей с белками. Формирование подобных связей приводит к образованию протеогликанов, которые вместе с коллагеновыми фибриллами обеспечивают основные свойства экстрацеллюлярного матрикса: растяжимость ткани и ее устойчивость к компрессии.
В основе дегенеративных процессов в хряще лежит потеря протеогликанов, нарушение процесса их формирования и появление механических разрывов в коллагеновой сети. Дисбаланс синтеза различных классов протеогликанов приводит к структурным изменениям в цепях ХС, проявляющимся увеличением их длины и содержанием эпитопов, распознаваемых специфическими моноклональными антителами [5].
В исследованиях in vitro показано, что ХС обладает противовоспалительной активностью и оказывает влияние на метаболизм хрящевой ткани. ХС и его фракции ингибируют хемотаксис клеток, уменьшают фагоцитоз и высвобождение лизоцима, а также защищают клеточные мембраны от воздействия кислородных радикалов. Было обнаружено, что ХС ингибирует активность лейкоцитарной эластазы и увеличивает содержание РНК в хондроцитах, что коррелирует с повышением синтеза протеогликанов и коллагена [6]. Помимо этого, ХС ингибирует интерлейкин–1–стимулированный синтез простагландинов и коллагеназы, а также активность агреканазы [7–9]. ХС уменьшает апоптоз хондроцитов [10] и ядерную транслокацию транскрипционного фактора NF–kB, индуцированную интерлейкином–1b [11].
Эффективность ХС доказана в экспериментальных и клинических исследованиях. Результаты двух последних мета–анализов, объединивших двойные слепые плацебо–контролируемые исследования по изучению эффективности и переносимости ХС у больных ОА (с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов), свидетельствуют об эффективности препарата по сравнению с плацебо по влиянию на болевой синдром, функциональный индекс Лекена, уменьшению дозы принимаемых НПВП и анальгетиков [12,13].
Структурно–модифицирующее действие ХС оценивалось в длительных исследованиях. Было показано, что терапия ХС в дозе 800 мг/сут. в течение 2 лет оказывала статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом [14]. Результаты последнего исследования «STOPP» подтвердили данные предыдущей работы. На основании анализа результатов лечения ХС в течение 2 лет 622 больных гонартрозом было показано замедление прогрессирования заболевания у пациентов, леченных ХС, по сравнению с группой плацебо. В последнем мета–анализе, проведенном Hochberg M.C. с соавт. (2008), пришли к аналогичным выводам.
Г является природным аминомоносахаридом, синтезируется в организме в виде глюкозамин–6–фосфата. В суставе он входит в структуру молекул гликозамингликанов, гепаран сульфата, кератан сульфата и гиалуронана. Г является важным компонентом клеточной мембраны и поверхности клетки, играет роль в формировании хряща, связок, сухожилий, синовиальной жидкости, кожи, костей, ногтей, сердечных клапанов и кровеносных сосудов. Известны 3 соли гликозамингликана, наиболее распространены глюкозамина сульфат и глюкозамина гидрохлорид.
В эксперименте Г стимулирует продукцию гликозаминогликанов и протеогликанов, ингибирует вызванную ИЛ–1 активность агреканазы в хондроцитах. N–ацетил глюкозамин подавляет ИЛ–1
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
2863
23 февраля 2009
Для цитирования: Алексеева Л.И., Шарапова Е.П. Комбинированные симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза. РМЖ. 2009;3:160.
Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что остеоартроз (ОА) по–прежнему остается лидирующей причиной нетрудоспособности. Заболевание встречается примерно у 10% населения, а среди лиц старше 50 лет оно обнаруживается у каждого второго [1], поэтому в большинстве развитых стран ОА относят к основным проблемам здравоохранения. Кроме того, по прогнозам, его распространенность к 2020 году увеличится вдвое, частично за счет увеличения продолжительности жизни населения и нарастания частоты ожирения [2].