Комплексный подход к терапии остеоартроза

Статья посвящена комплексному подходу к терапии остеоартроза

     Остеоартроз (ОА) – одно из наиболее распространенных заболеваний в популяции. Известно, что среди всех больных, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, около 80% составляют пациенты с ОА [1]. Широкая распространенность ОА в популяции, прогрессирующее течение, приводящее к преждевременной потере трудоспособности и инвалидизации, обусловливают не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость заболевания. Показано, что поздняя диагностика и отсутствие адекватной терапии ОА приводят к необходимости эндопротезирования крупных суставов уже через 6 лет от начала заболевания [2]. 
     В настоящее время хорошо известно, что при ОА в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и другие компоненты сустава: субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула, периартикулярные ткани [3, 4], что приводит к значительным функциональным нарушениям и снижению качества жизни больных [5]. 
     Основными целями лечения больных ОА являются рациональная обезболивающая и противовоспалительная терапия, замедление темпов прогрессирования болезни и улучшение качества жизни пациентов [6]. Согласно последним рекомендациям, терапия ОА должна носить комплексный характер и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения [7–9]. К нефармакологическим методам относятся: разработка и внедрение образовательных программ для больных, снижение массы тела, использование ортопедических приспособлений (супинаторы, стельки, наколенники, трость для уменьшения нагрузки на суставы при ходьбе), физиотерапия, при необходимости – хирургические методы лечения. В настоящее время фармакологические препараты, применяющиеся для лечения ОА, подразделяют на симптоматические средства быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетоминофен, опиоидные анальгетики, глюкокортикоиды (ГК)), которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление), и модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, диацерин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои – SYSADOA (симптоматические препараты замедленного действия для лечения ОА)), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами быстрого действия. Важным аспектом действия препаратов замедленного действия является сохранение положительного эффекта в течение продолжительного времени после окончания полного курса лечения. Эти препараты оказывают структурно-модифицирующее действие, предупреждающее деградацию суставного хряща [10]. 
     Клиницистам хорошо известно, что основными клиническими проявлениями ОА являются боль и постепенная утрата функции суставов. В течение длительного времени в клинической практике для купирования боли и воспаления при ОА наиболее часто использовали НПВП. Однако их применение может вызывать развитие нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, почек, особенно у пожилых пациентов. Согласно отечественным и зарубежным рекомендациям, НПВП следует использовать короткими курсами и в минимальных эффективных дозах [11]. Тем не менее это не предотвращает развитие осложнений со стороны ЖКТ [12], а также не всегда обеспечивает адекватное обезболивание. Кроме того, хорошо известно, что большинство неселективных НПВП (н-НПВП) отрицательно действуют на метаболизм суставного хряща [13, 14]. В связи с этим предпочтительнее использовать селективные НПВП (с-НПВП), что не всегда возможно при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Назначение ацетоминофена (парацетамол) ограничено у пациентов пожилого возраста, нередко имеющих заболевания печени. 
     Последние годы ознаменовались разработкой различных рекомендаций по ведению больных ОА [8–10, 15–17]. Совсем недавно Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) провело анализ предложений различных экспертных групп для создания консенсуса по ведению больных ОА. Это послужило основанием для разработки алгоритма ведения больных ОА [18], в котором рекомендуется осторожный подход к применению НПВП, подтверждается эффективность медленнодействующих средств (хондроитина сульфата (ХС), глюкозамина сульфата (ГС) и глюкозамина гидрохлорида (ГГ), диацерина, неомыляемых соединений авокадо и сои, внутрисуставное введение гиалуронатов). При этом эксперты считают, что медленнодействующие препараты (хондропротекторы) следует назначать уже на первых этапах лечения ОА, а НПВП – в случае недостаточного симптом-модифицирующего действия ХС и глюкозамина. Начинать обезболивание предлагают с назначения парацетамола, хотя этот препарат эффективен только при слабовыраженных болях [8, 9, 16]. Кроме того, использование парацетамола увеличивает риск осложнений со стороны ЖКТ и достоверного повышения уровня аминотрансфераз [8]. По заключению экспертов, в качестве базисной терапии ОА более безопасным и эффективным является использование SYSADOA, при необходимости – в комбинации с короткими курсами парацетамола. 
     Хорошо известный к настоящему времени глюкозамин еще в рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2003 г. был выделен как препарат с хондропротективным действием [10]. Механизм действия глюкозамина весьма разнообразен. Обладая комплексным механизмом действия и тропностью к хрящу, глюкозамин встраивается в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию [1]. Глюкозамин, образующийся в организме в виде глюкозамина-6-фосфата (ГК6–Ф), является строительным элементом, необходимым для биосинтеза таких соединений, как гликолипиды, гликопротеины, гликозаминогликаны, гиалуронат и протеогликаны [19]. Он является компонентом клеточных мембран и клеточных поверхностных белков, а также промежуточных структурных молекул, соединяющих клетки. Кроме того, непосредственно или косвенно глюкозамин участвует в формировании суставных поверхностей, сухожилий, связок. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что глюкозамин способен усиливать синтез протеогликанов и коллагена, активность лейкоцитарной эластазы, коллагеназы и аггрекиназы, подавлять стимулированный интерлейкином 1 (ИЛ-1) синтез простагландинов фибробластами [20]. Глюкозамин подавляет активность или снижает экспрессию ряда цитокинов, медиаторов деградации суставного хряща, включая матричные металлопротеиназы, фактор некроза опухоли- (ФНО-) [21]. Он обладает собственным обезболивающим и противовоспалительным действием за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов. Таким образом, положительное влияние глюкозамина на хрящ обусловлено подавлением катаболических процессов и стимуляцией анаболических процессов в хряще (табл. 1). 



     Фармакокинетические исследования показали, что при пероральном применении более 90% глюкозамина всасывается в ЖКТ. Свободный глюкозамин не обнаруживается в плазме в период исследования, а уровень препарата, связанного с белками плазмы, достигает пика через 8–10 ч. Период полувыведения гликозамина составляет 15 ч. В экспериментах на животных было установлено, что биодоступность глюкозамина при пероральном приеме составляет около 25% [22], а при парентеральном – 95% [23]. Ранее было показано, что концентрация препарата в плазме при внутримышечном введении в 5 раз превышает таковую при пероральном применении [24]. В другом исследовании продемонстрирован рост концентрации глюкозамина в синовиальной жидкости после однократного перорального приема 1500 мг в среднем в 25 раз [25]. Следует особо отметить, что системно доступный глюкозамин в наибольших концентрациях обнаруживается в суставном хряще [26]. 
     Результаты многочисленных исследований подтверждают, что глюкозамин оказывает анальгетический эффект и улучшает функцию суставов при ОА по сравнению с плацебо, является безопасным и характеризуется минимумом нежелательных реакций [27–29]. Результаты рандомизированных клинических исследований продемонстрировали помимо симптоматического действия способность глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели [30–32]. 
     Глюкозамин представлен в виде ГС и ГГ. Следует отметить, что в большинстве (75%) клинических исследований, включенных в Кохрановский обзор, изучали эффективность и безопасность ГС. 
     Результаты краткосрочных исследований продемонстрировали отчетливое симптом-модифицирующее действие ГС. В двойном слепом рандомизированном исследовании ГС в суточной дозе 1500 мг оказался эффективнее, чем ибупрофен в суточной дозе 1200 мг у больных с ОА коленных суставов в течение 4 нед. лечения [33]. В похожем по дизайну исследовании Noack W. et al. показали, что ГС превосходил по эффективности плацебо [34]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием больных с ОА коленных суставов внутримышечное введение ГС в течение 6 нед. также оказалось эффективнее плацебо [35]. В 2000 г. McAlindon T.E. et al. провели метаанализ 15 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (в 6 из которых использовали глюкозамин), который показал наличие симптом-модифицирующего действия препарата [17]. Симптоматическая эффективность глюкозамина была подтверждена данными метаанализа 15 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [17] и 16 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, сравнивавших глюкозамин с плацебо и НПВП. Оказалось, что лечение глюкозамином вызывает уменьшение боли и улучшение функции суставов, сходное с таковыми НПВП, а безопасность препаратов не отличается от безопасности плацебо [36]. Симптоматическая эффективность ГС в суточной дозе 1500 мг в сравнении парацетамолом 1000 мг 3 р./сут и плацебо при длительном (6 мес.) приеме подтверждена результатами исcледования GUIDE. Было показано, что эффективность ГС, оцениваемая по влиянию на функциональные индексы Лекена, WOMAС, была сопоставима с таковой парацетамола. Безопасность препаратов не отличалась от безопасности плацебо [32]. 
     Наряду с симптом-модифицирующим действием (рис. 1) показан и структурно-модифицирующий эффект ГС в отношении ОА коленных суставов [31, 32, 37–39]. Так, наличие структурно-модифицирующего эффекта ГС в суточной дозе 1500 мг было подтверждено в длительном (в течение 3-х лет) двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 212 больных с ОА коленных суставов [30]. Результаты исследования показали замедление рентгенологического прогрессирования ОА, оцениваемого по темпам сужения суставной щели коленного сустава. На фоне лечения ГС было отмечено достоверное замедление сужения суставной щели коленного сустава по сравнению с таковым при применении плацебо (рис. 2). Особый интерес представляют результаты наблюдения в течение последующих 5 лет за больными, принимавшими участие в предыдущем исследовании, которые позволили сделать вывод, что длительный (не менее 3-х лет) прием ГС существенно (на 73%) предотвращает риск эндопротезирования коленного сустава [30, 31, 39]. 



     В настоящее время на отечественном рынке существуют препараты ГС в виде форм для перорального и внутримышечного применения. Как было показано ранее, внутримышечное применение препарата значительно повышает его биодоступность и способствует быстрому наступлению эффекта. 
     Сустагард® Артро представляет собой раствор для внутримышечного введения (200 мг/мл), содержащий 400 мг ГС (в пересчете на сухое вещество). Препарат вводят внутримышечно 3 р./нед. в течение 4–6 нед. Рекомендуется проводить курсовое лечение. Благодаря лекарственной форме Сустагард® Артро может использоваться для быстрого купирования симптомов заболевания у больных ОА. Инъекции препарата можно сочетать с пероральным приемом глюкозамина. 
     Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время рациональная терапия ОА основывается на комплексном подходе к ведению пациентов с этим заболеванием. Одним из элементов терапии является раннее использование медленнодействующих препаратов, в частности ГС. Как показали результаты многочисленных исследований, ГС обладает симптом-модифицирующим, структурно-модифицирующим действием и высоким профилем безопасности. 

---

Поделитесь статьей в социальных сетях