string(5) "20797"

Остеоартрит колена поражает значительную часть населения, становясь причиной инвалидности многих людей и порождая значительные издержки [1]. Распространенность этого заболевания также увеличивается, частично из–за старения населения [2] и большей степени ожирения [3]. Кинические рекомендации по лечению остеоартрита колена были разработаны с целью обобщить данные, относящиеся к разрешению этой здравоохранительной проблемы, и предоставить возможность клиницистам усваивать основанные на фактах знания. Как бы то ни было, в последнее время качество рекомендаций подвергается критическому рассмотрению. Акцент на этом ставится частично из–за сравнительно недавней работы сотрудничества ЭГРИ (Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств), «международного объединения исследователей и политиков, сотрудничающих с целью повысить качество и эффективность руководств по клинической практике посредством создания общей основы для их разработки, представления и оценки» [4]. В 2002 году была опубликована рецензия на клинические рекомендации по остеоартриту колена, составленная с использованием опросника ЭГРИ, в которой было сделано заключение о том, что качество клинических рекомендаций варьировало и в целом могло бы быть улучшено [5]. С тех пор было издано или усовершенствовано несколько клинических рекомендаций, в которых учтено развитие знаний о лечении этого недуга, особенно знаний о противовоспалительных нестероидных лекарствах (НПВП) и их безопасности для сердечно–сосудистой системы.
Цели данного обзора: обобщить рекомендации существующих руководств по остеоартриту колена и оценить их качество по критериям ЭГРИ.
Методы
Для поиска необходимых клинических рекомендаций использовались следующие базы данных: Medline, Embase и National Guideline Clearinghouse (guidelines.gov). Поиск проводили по словам «остеоартрит» и «клиническая(ие) рекомендация(ии)» в заголовке и/или в аннотации и/или в заголовках медицинских предметных рубрик (MeSH). Рекомендации должны были подходить по следующим критериям: опубликованы или обновлены между 2001 и августом 2006 года; в основном внимание в них уделяется остеоартриту колена; в них рассматривается лечение заболевания; опубликованы на английском или французском языках; доступны в электронном виде.
Благодаря такой стратегии было найдено шесть клинических рекомендаций [6–11]. Одна рекомендация была частично обновленной версией ранее опубликованной [12], и обе этих клинических рекомендации скомбинировали для анализа. Четыре из этих рекомендаций были полностью усовершенствованными версиями ранее опубликованных [6,8–10], в то время как одна была абсолютно новой [11]. Качество четырех предыдущих версий четырех клинических рекомендаций [6–9] было оценено ранее [5].
Эти рекомендации были розданы четырем группам из трех или четырех экспертов по анализу. Каждая группа рассматривала одну из них, за исключением одной группы, которая занималась двумя рекомендациями. Один независимый эксперт рассматривал все клинические рекомендации. В целом, 13 исследователей–кли­ницистов (пять ревматологов, три физиотерапевта, один реабилитолог, один врач по профессиональным болезням, один психолог, один семейный врач, один те­рапевт, специализирующийся на медицинской информации) принимали участие в создании обзора. В дополнение к рекомендациям, каждого эксперта просили прочесть обучающее руководство по опроснику ЭГРИ [4], и каждый из них прошел двухчасовую учебную сессию. Опросник ЭГРИ использовался для оценки качества клинических рекомендаций и в целом оказался надежным [13,14].
Опросник ЭГРИ составлен из 23 пунктов, сгруппированных в шесть разделов: область применения и цели, участие заинтересованных сторон, тщательность разработки, ясность изложения и форма представления, возможность внедрения и независимость разработчиков. Рекомендации с ясными целями и областью применения точно описывают цели и пригодность для ведения пациентов. Участие заинтересованных сторон хорошо разработано, если все необходимые группы, в том числе и пациенты, вовлечены в процесс разработки рекомендации и при этом определены предполагаемые пользователи, которые должны протестировать руководство. В тщательно разработанных клинических рекомендациях для поиска и отбора данных используются систематические методы, в них также существует четкая связь доказательств с формулировкой рекомендаций. Из клинических рекомендаций, в которых присутствует ясность изложения и четкая форма представления, легко выделить основные специфические и однозначные указания и варианты лечения. Возможность внедрения подразумевает цену и организационную сущность рекомендаций, а также наличие инструментов мониторинга. Рекомендация считается составленной независимыми разработчиками, если финансирующие организации четко определили противоречия между выгодой и независимостью исследования.
Общий балл по разделу рассчитывается путем суммирования всех баллов по каждому пункту раздела с последующей стандартизацией результата в процентах от ста возможных. Проходным считается общий балл, составляющий более 60%, что соответствует нормам, установленным опросником ЭГРИ [4]. Клиническое руководство настоятельно рекомендуется, если его высоко оценили по большинству пунктов (три или четыре из четырех) и большинство общих баллов составляют более 60%; рекомендуется, если в каждом разделе несколько пунктов оценены высоко (три или четыре) или низко (один–два) и большая часть разделов набрали между 30 и 60%; и не рекомендуется, если это руководство оценено низко (один–два) по большинству пунктов и большая часть общих баллов составляет менее 30% [4].
Каждый эксперт независимо от остальных оценивал порученную его группе клиническую рекомендацию, используя опросник ЭГРИ. Затем каждая группа встречалась еще дважды с возможностью обмена мнениями по телефону и электронным средствам связи в перерывах между этими собраниями. На последнем собрании разногласия по поводу оценки отдельных пунктов обсуждались до достижения консенсуса по всем пунктам.
Результаты
Описание клинических рекомендаций
Таблица 1 представляет лечебные мероприятия и период времени, охваченные рекомендациями. Меди­каменты и упражнения были освещены почти всеми рекомендациями; инъекции, хирургические вмешательства, обучение и оборудование – большинством; остальные лечебные мероприятия (пищевые добавки и пассивное лечение) были освещены лишь в некоторых руководствах. Одна клиническая рекомендация обращала основное внимание на упражнения, в то время как другая – только на противовоспалительные нестероидные лекарства (НПВП). В большей части клинических руководств рекомендации расположены согласно их обоснованности [6,8,10,11], в то время как в одном руководстве рассортированы были лишь некоторые рекомендации [9], а в другой такой градации не было [7]. Кроме того градация критериев различалась при работе с разными руководствами (табл. 2).
Оценка руководств по опроснику ЭГРИ
В целом у экспертов нашлось немного разногласий по поводу баллов ЭГРИ, и все они были разрешены после обсуждения. Таблица 3 представляет балловую оценку пунктов по опроснику ЭГРИ, а таблица 4 по­казывает общие баллы разделов и целостную оценку кли­нических руководств. Лишь небольшая часть раз­де­лов в клинических рекомендациях была тщательно разработана. В руководствах Канадской Консенсусной Конференции (CCC) [8], Европейской Лиги против Ревматизма (EULAR) [6], Института Улучшения Кли­ни­ческих Систем (ICSI) [9] и в руководстве Комитета Оттавы [11] удачно представлены два раздела; а в руководствах Американской Академии Хирургической Ортопедии (AAOS) [10] и Шнитцера/Американского Колледжа Ревматологии (ACR) [7] ни один раздел не прошел по критериям. В разных руководствах удачно оценку экспертов прошли разные разделы.
Руководства Комитета Оттавы и CCC можно считать самыми качественными, так как в них хорошо про­работаны два раздела и еще два близки к этому ( ≥50%). В клинической рекомендации Комитета Оттавы на высоком уровне представлены разделы область применения и цели, а также тщательность разработки, но на низком возможность внедрения и независимость разработчиков. В рекомендации CCC на высоком уровне ясность изложения и форма представления, независимость разработчиков, а на низком – область применения и цели, возможность внедрения.
Далее по качеству следуют руководства EULAR и ICSI, так как в обоих по два раздела прошли проверку и в каждом еще один раздел близок к этому. В ру­ко­водстве EULAR на высоком уровне разделы тщательность разработки и ясность изложения и форма представления, но на низком – участие заинтересованных сторон, возможность внедрения и независимость разработчиков. В руководстве ICSI область применения и цели, ясность изложения и форма представления рассмотрены удачно, а участие заинтересованных сторон, тщательность разработки и возможность внедрения – нет.
Наконец, и рекомендации AAOS и рекомендации Шнитцера/ACR лишь были близки к удачному рассмотрению двух разделов. В клинических рекомендациях AAOS плохо представлены участие заинтересованных сторон, тщательность разработки, возможность внедрения и независимость разработчиков. В руководстве Шнит­це­ра/ACR на низком уровне участие заинтересованных сторон, тщательность разработки, ясность изложения и форма представления и возможность внедрения.
На основе этих баллов ни одно из руководств не может быть настоятельно рекомендовано. Руководства Комитета Оттавы, CCC, EULAR и ICSI были рекомендованы, в то время как руководства AAOS и Шнит­це­ра/ACR – не рекомендованы.
Раздел, который чаще всего удачно представлен в руководствах, – это ясность изложения и форма представления (в трех из шести руководств); за ним следуют область применения и цели и тщательность разработки (в двух из шести руководств). Раздел независимость разработчиков был удачно представлен лишь в одном руководстве. Хуже всего были представлены разделы участие заинтересованных сторон и возможность внедрения, так как ни одно руководство не содержало удовлетворительных вариантов этих разделов.
Рекомендации руководств
Таблицы 5–12 суммируют рекомендации из руководств согласно категории лечебных мероприятий. Ру­ко­водства различались по направленности, по изучаемым лечебным мероприятиям, причем некоторые были более общими, а некоторые – более детальными. Только в одном руководстве рекомендации давались систематично, согласно тому, какой подразумевался исход [11].
Упражнения
Упражнения рекомендовались во всех руководствах, исследовавших это лечебное мероприятие (табл. 5), причем специфичность рекомендаций варьировала от очень общих [6] до очень конкретных [11]. В целом, были рекомендованы упражнения на укрепление нижних конечностей, развитие подвижности и гибкости. Также рекомендовались аэробика и упражнения на общее физическое развитие. Для того руководства, в котором рекомендации давались согласно планируемому исходу [11], оказалось, что упражнения положительно влияют на боль и бессилие.
Медикаменты и пищевые добавки
Во всех руководствах ацетаминофен был рекомендован в качестве начальной стадии лечения боли (табл. 6). Рекомендовались также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), но в сочетании с ингибиторами протонного насоса при наличии факторов высокого гастроинтестинального риска. Как вариант были рекомендованы ингибиторы циклооксигеназы. Вопрос о безопасности НПВП и ингибиторов циклооксигеназы для сердечно–сосудистой системы был поднят в одном из руководств [8]. Некоторые руководства рекомендовали другие лекарства, если вышеупомянутые либо были противопоказаны, либо не вызывали реакции [6,7,9]. В определенных руководствах советовали применять симптоматические медленно действующие лекарства: в двух руководствах рекомендованы глюкозамин и хондроитин [6,9], в то время как в одном руководстве – неомыляемые фракции авокадо или сои и диацереин [6] (табл. 7).
Внутрисуставные инъекции
В четырех руководствах [6,7,9,10] были рекомендованы инъекции кортикостероидов или гиалуроновой кислоты (табл. 8), но с меньшим фактическим подкреплением в сравнении с упражнениями или медикаментами. В большинстве своем инъекции рекомендовали в качестве второстепенного лечения с относительно небольшим перевесом кортикостероидов.
Хирургическое вмешательство
В трех руководствах были рекомендации касательно хирургии [6,7,10], причем в одном из них рекомендации приводились в соответствии с типом лечебных мероприятий и состоянием пациента [10] (табл. 9). В целом хирургическое вмешательство было рекомендовано больным с хронической болью и степенью бессилия от небольшого до тяжелого, у которых консервативное лечение было неэффективно или недостаточно.
Пассивное лечение
В одном руководстве были рекомендованы пять дополнительных способов лечения, включая нагревание/охлаждение, сжатие/приподнимание, чрескожную электрическую стимуляцию нерва (TENS), массаж и акупунктуру [9] (табл. 10). Ни одно другое руководство не предоставляло рекомендаций по другим пассивным методам лечения.
Оборудование
В четырех из всех руководств [6,7,9,10] были рекомендованы три категории оборудования: вспомогательное оборудование для обучения ходьбе и элементарных дей­ствий по самообслуживанию, биопротезирования ко­лена и правильного подбора обуви (табл. 11). В ос­нов­ном было рекомендовано направлять пациентов к специалистам, обученным работе с этим оборудованием.
Обучение
Обучение и потеря веса рекомендовались в четырех руководствах [6,7,9,10] (табл. 12), хотя термин «обучение» был четко определен лишь в одном руководстве [9]. В трех руководствах [7,9,10] коротко было описано умение организовывать различные виды деятельности, включая повседневные действия, досуг, спорт и работу.
Обсуждение
Настоящий обзор освещает сравнительно большое количество возможных лечебных мероприятий, доступных клиницистам и пациентам при лечении остеоартрита колена. Включенные в руководства типы лечебных мероприятий варьировали, отражая выбор группы разработчиков. Оказалось, что лечебные мероприятия, наиболее подкрепленные фактами (такие как упражнения и медикаменты), описывались в большинстве руководств, в то время как менее обоснованные – лишь в некоторых. Также руководства различались по тому, насколько детализированно в них описывались лечебные мероприятия, причем в некоторых руководствах категории лечебных мероприятий делились на подтипы, а в некоторых лишь кратко описывалась лишь сама категория. Скорее всего, на выбор и детальность описания лечебных мероприятий повлияли интересы, полномочия и ресурсы команды разработчиков.
В основном при сравнении руководств оказывается, что рекомендации по упомянутым лечебным мероприятиям совпадают. Ацетаминофен в основном рекомендовали в качестве первичного лечения боли. Также в большинстве случаев предлагалось использование НПВП, как более сильного средства в том случае, если ацетаминофен неспособен был контролировать боль. Как бы то ни было, в руководствах подчеркивался гастроинтестинальный риск, связанный с приемом НПВП, особенно у пациентов, подверженных факторам повышенного гастроинтестинального риска. Только в самом позднем руководстве [8] обсуждалась безопасность НПВП для сердечно–сосудистой системы, следуя совету, данному Амери­кан­ским Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) [15]. Это подчеркивает, насколько медленно в руководствах начинают отображать важные новые данные. Это наблюдение также показывает, что руководства могут быстро обновляться, особенно в быстро развивающихся областях знаний. Для тех руководств, включенных в обзор, которые обновлялись [6–10], между изданиями была задержка от года до семи лет, в среднем 3,8 года. Вероятно, на эти результаты повлиял тот факт, что большая часть руководств публиковались в рецензируемых научных журналах, задерживающих публикацию. Как бы то ни было, у двух руководств, которые не печатались в рецензируемых научных журналах [9,10], отмечены наименьший (1 год) и наибольший (7 лет) временные промежутки между публикациями. Должны развиваться и внедряться инновационные методы перевода знаний, делающие возможным быстрый обмен данными между клиницистами.
Упражнения и обучение также в основном рекомендованы на всех стадиях заболевания. Виды рекомендованных упражнений варьировали в руководствах, но показано, что важно сохранять активность, вне зависимости от вида упражнений. Хотя часто рекомендовалось обучение, его составляющие не были достаточно подробно описаны в руководствах, за исключением одного [9]. Возможно, это связано с относительной нехваткой данных, доказывающих эффективность особых указаний, даваемых пациентам. Также в руководствах не было уделено достаточно внимания организации деятельности, хотя остеоартрит колена часто сильно влияет на функциональные возможности пациента [1]. Иногда для помощи в организации деятельности предлагалось обратиться к врачу по профессиональным болезням. В будущих руководствах следует уточнить такие пункты как обучение и организацию деятельности, чтобы способствовать их внедрению и применению.
Хирургия в целом рекомендовалась в качестве последней помощи при постоянной боли и инвалидизации. В некоторых руководствах были предложены и другие мероприятия, такие как внутрисуставные инъекции, пищевые добавки, обновление оборудования и пассивные методы лечения, но их роль и место в лечении остеоартрита колена не были ясны. Возможно, это связано с меньшим объемом данных об эффективности этих лечебных мероприятий. Их роль следует уточнить в будущих руководствах.
Оценка руководств по критериям ЭГРИ
Оценка при помощи опросника ЭГРИ показала, что лишь небольшая часть разделов руководств была разработана удачно. Хотя область применения и цели, тщательность разработки и ясность изложения и форма представления были наиболее удачными разделами, в большей части руководств не удалось должным образом их рассмотреть. При составлении этих разделов разработчикам руководств следует сконцентрироваться на критериях ЭГРИ в процессе разработки будущих клинических рекомендаций.
Особенно неудачно были разработаны три раздела руководств: участие заинтересованных сторон, возможность внедрения и независимость разработчиков. При анализе по критериям ЭГРИ руководства по лечению болей в поясничной области [16] были получены похожие результаты. Таким образом, оказалось, что в руководствах, как правило, встречаются трудности при разработке этих параметров, и для объяснения этого можно выдвинуть несколько гипотез. В случае раздела независимость разработчиков, информация по разделу просто не была включена в руководства. Нет возможности узнать, было ли это ошибкой или упущением либо произошло столкновение интересов. Разработчикам руководств следует точно указывать редакторские связи.
В случае раздела участие заинтересованных сторон, похоже, что необходимо изменить отношение разработчиков руководств к этому разделу. Разработчики руководств склонялись к тому, чтобы не включать все причастные заинтересованные стороны и всех пациентов. Как бы то ни было, предполагается, что вовлечение в разработку руководства способствует повышению возможности внедрения рекомендаций и одобрению конечными потребителями [17]. Хотя есть документы, описывающие способы сделать возможным такое сотрудничество [18,19], разработчики руководств, возможно, не осведомлены об этой литературе или им кажется неудобным разделять с пациентами права и обязанности. Разработчиков руководств необходимо поставить в известность о литературе по участию заинтересованных сторон и выгоде от этого, и методы, позволяющих сделать это сотрудничество возможным, должны развиваться и быть использованы.
В случае раздела возможность внедрения во время разработки клинических рекомендаций, чтобы сделать возможным их внедрение и использование, необходимо учитывать препятствия для этого [20,21]. Как бы то ни было, возможно, это нереалистично ожидать от разработчиков всестороннего рассмотрения этого раздела во время работы над руководством. Был предложен более умеренный подход к разработке руководств [22], согласно которому заинтересованные стороны разрабатывают руководство, принимая во внимание потенциальные препятствия, появившиеся в процессе. За этим следует тестирование руководства конечными пользователями и сбор данных об организационных и финансовых препятствиях с использованием инструментов мониторирования. С учетом этих результатов до распространения и применения разрабатывается окончательная версия руководства. Как бы то ни было рентабельность такого процесса еще предстоит доказать.
Похоже, что критерии ЭГРИ все чаще и чаще учитываются при разработке руководств. Два самых поздних руководства [8,11] были лучшими по качеству и только в них упоминалось использование опросника ЭГРИ при составлении. Как бы то ни было, даже в этих руководствах большинство разделов не были достаточно разработаны. Выпуск высококачественного руководства со всеми удачно составленными разделами остается сложной задачей.
Заключение
Терапевтические лечебные мероприятия, описанные в клинических рекомендациях, варьировали, причем ни в одном руководстве не были описаны все мероприятия. Если лечебное мероприятие было описано в двух или более руководствах, соответствующие клинические рекомендации по лечению были похожи в руководствах. Ацетаминофен рекомендовался как первичное лечение боли в комбинации с упражнениями и обучением. НПВП рекомендовали использовать в том случае, если нельзя было контролировать боль ацетаминофеном, но использовать с осторожностью из–за гастроинтестинального риска. Хирургическое вмешательство рекомендовали в случае наличия персистирующей боли и бессилия. Обучение и организацию деятельности в большинстве руководств описали поверхностно, и в будущем они должны быть рассмотрены более детально. В руководствах лишь небольшая часть разделов была разработана удачно. Чтобы повысить возможность внедрения и повысить использование конечными потребителями, необходимо во время разработки руководств учитывать мнения заинтересованных сторон и препятствия к использованию. Наблю­даемая медлительность процессов интеграции и распространения новых знаний при разработке руководств означает, что следует развивать инновационные методы доведения новых знаний до специалистов по здравоохранению.

Реферат подготовлен Н.В. Калаевой
по материалам статьи
S. Poitras, J. Avouac, M. Rossignol, et al.
“A critical appraisal of guidelines
for the management of knee
Osteoarthritis using Appraisal of Guidelines Research and Evaluation criteria”
Arthritis Research and Therapy 2007, Vol. 9, # 6

















Литература
1. Gupta S, Hawker GA, Laporte A, Croxford R, Coyte PC: The economic burden of disabling hip and knee osteoarthritis (OA) from the perspective of individuals living with this condition. Rheumatology 2005, 44:1531–1537.
2. Leveille SG: Musculoskeletal aging. Curr Opin Rheumatol 2004, 16:114–118.
3. Jinks C, Jordan K, Croft P: Disabling knee pain – another consequence of obesity: Results from a prospective cohort study. BMC Public Health 2006, 6:258.
4. Collaboration AGREE. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument [http://www.agreecollaboration.org]
5. Pencharz JN, Grigoriadis E, Jansz GF, Bombardier C: A critical appraisal of clinical practice guidelines for the treatment of lower–limb osteoarthritis. Arthritis Res 2002, 4:36–44.
6. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, Gunther K, Hauselmann H, Herrero–Beaumont G, Kaklamanis P, et al.: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003, 62:1145–1155.
7. Schnitzer TJ: Update of ACR guidelines for osteoarthritis: role of the coxibs. J Pain Symptom Manage 2002, 23:S24–S30.
8. Tannenbaum H, Bombardier C, Davis P, Russell AS, Third Canadian Consensus Conference Group: An evidence–based approach to prescribing nonsteroidal antiinflammatory drugs. Third Canadian Consensus Conference. J Rheumatol 2006, 33:140–157.
9. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and treatment of degenerative joint disease of the knee, adult http://www.icsi.org/guidelines_and_more/guidelines__order_sets___protocols/ musculo–skeletal/degenerative_joint_disease/degenerative_joint_disease_of_the_knee__adult__ diagnosis_and_treatment_of_2.html
10. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical guideline on osteoarthritis of the knee [http://www.aaos.org/Research/guidelines/guide.asp]
11. Panel Ottawa: Ottawa Panel evidence–based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Phys Ther 2005, 85:907–971.
12. American College of Rheumatology: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000, 43:1905–1915.
13. MacDermid JC, Brooks D, Solway S, Switzer–McIntyre S, Brosseau L, Graham ID: Reliability and validity of the AGREE instrument used by physical therapists in assessment of clinical practice guidelines. BMC Health Serv Res 2005, 5:18.
14. Collaboration AGREE: Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003, 12:18–23.
15. US Food and Drug Administration: Arthritis Drugs Advisory Committee. [http://www.fda.gov/ ohrms/dockets/ac/cder05.html#ArthritisDrugs] webcite Joint Meeting with the Drug Safety and Risk Management Advisory Committee, February 16–18 2005.
16. van Tulder MW, Tuut M, Pennick V, Bombardier C, Assendelft WJ: Quality of primary care guidelines for acute low back pain. Spine 2004, 29:E357–E362
17. Fretheim A, Schunemann HJ, Oxman AD: Improving the use of research evidence in guideline development: 3. Group composition and consultation process. Health Res Policy Syst 2006, 4:15.
18. Boyd EA, Bero LA: Improving the use of research evidence in guideline development: 4. Managing conflicts of interests. Health Res Policy Syst 2006, 4:16.
19. Fretheim A, Schunemann HJ, Oxman AD: Improving the use of research evidence in guideline development: 5. Group processes. Health Res Policy Syst 2006, 4:17.
20. Shaw B, Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, Robertson N: Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Library 2005, CD005470.
21. Gross PA, Greenfield S, Cretin S, Ferguson J, Grimshaw J, Grol R, Klazinga N, Lorenz W, Meyer GS, Riccobono C, et al.: Optimal methods for guideline implementation: conclusions from Leeds Castle meeting. Med Care 2001, 39:II85–II92.
22. Graham ID, Logan J, Harrison MB, Straus SE, Tetroe J, Caswell W, Robinson N: Lost in knowledge translation: time for a map? J Contin Educ Health Prof 2006, 26:13–24.