string(5) "43250"

На протяжении всего ХХ в. терапия системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) во всем мире была на 90% эмпирической. Как отмечал более полувека назад А.И. Нестеров, «терапию ревматоидного артрита (РА) нельзя считать этиологической и даже патогенетической в полном смысле этого слова. Несмотря на достижения в изучении причин возникновения и механизмов воспаления, лежащих в основе РА, этиология этого заболевания остается невыясненной, а патогенез связан со многими факторами, часть из которых до конца не раскрыта». Еще полтора десятилетия назад патогенетическое лечение пациентов с РА, анкилозирующим спондилитом и другими СЗСТ было ограничено гормональной и негормональной противовоспалительной терапией, а также базисными препаратами, патогенетический механизм действия которых был неясен, а побочные эффекты –  труднопредсказуемы. Принцип «пирамиды» – «идем низко, двигаемся медленно» («go low and go slow»), предполагавший медленное наращивание доз базисных препаратов и постепенный переход от менее агрессивного лечения к более агрессивному, позволял соблюсти первую заповедь врача «не навреди», но оказался малоудовлетворительным в отношении стабилизации течения РА.
Альтернативный принцип более раннего начала агрессивной комбинированной терапии РА несколькими традиционными базисными препаратами, обсуждавшийся в конце прошлого века, не оправдал себя из-за недостоверного клинического эффекта и суммирования побочных эффектов лечения. Появление генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) произвело революцию в ревматологии. С того момента, как моноклональные антитела к цитокинам, их рецепторам, мембранным молекулам В-лимфоцитов пришли из лабораторий в клинику, появилась возможность ставить вопрос о целенаправленном – «таргетном» воздействии на определенные звенья патогенеза аутоиммунных заболеваний.

Хотя современный принцип «лечение до достижения цели» (Т2Т) подразумевает применение отнюдь не только ГИБТ, но и традиционных базисных средств (в первую очередь метотрексата), а также противовоспалительных препаратов, думается, без накопленного опыта применения ГИБТ он вряд ли бы был сформулирован. Представленные ниже статьи ревматологов из Восточной Азии – профессора Дж.Ч. Вэя (Тайвань) и доктора Т.М. Мок (Гонконг) посвящены современным вызовам стратегии «лечения до достижения цели» при анкилозирующем спондилите (АС) и системной красной волчанке (СКВ). Как оказалось, результаты «триумфального шествия» таргетной терапии РА не всегда могут быть экстраполированы на другие ревматические болезни. Объясняется это во многом тем, что оценка активности и тяжести течения РА, так же как и эффекта лечения, выполняется на основании исследования суставного статуса пациентов, которое, вкупе с лабораторными признаками воспаления и рентгенологической визуализацией костно-хрящевых изменений, технически легко выполнимо. При СКВ прогноз болезни, как и эффект от терапии, определяется прежде всего поражением жизненно важных внутренних органов (почки, ЦНС), оценка состояния которых связана с применением либо инвазивных методов (биопсия почек), либо методик, связанных с повышенной лучевой нагрузкой на пациента (КТ, МРТ). Серологическая активность СКВ без достоверных клинических проявлений не всегда и необязательно отражает активность всего заболевания. Из всего этого следует, что определение критериев клинической ремиссии при СКВ гораздо сложнее, чем при РА, а мониторинг терапии связан с немалыми техническими сложностями. Факт, что манифестация СКВ может являться осложнением антицитокиновой терапии, направленной на инактивацию фактора некроза опухоли (ФНО), также создает проблемы на пути применения ГИБТ при этом заболевании. Что касается АС, то ревматологи справедливо отмечают, что это, в принципе, гетерогенная группа близких нозологий, и определение мишени терапии при них связано с оценкой не только суставов, но и поражения позвоночника, кожи, глаз, кишечника. При этом лабораторные признаки воспаления также не всегда и необязательно коррелируют со степенью органных поражений. Вопрос о трудноразрешимых проблемах терапии Т2Т при АС был проанализирован и в отечественной литературе. Как отмечает Ш.Ф. Эрдес, существенным камнем преткновения для внедрения терапии Т2Т при АС стал вопрос о нозологической неоднородности спондилоартропатий. Из-за многообразия клинических проявлений болезни (аксиальные изменения, периферический артрит, энтезит, дактилит, повышение острофазовых показателей, а также псориаз, увеит, воспалительные заболевания кишечника) было сложно создать единый, удовлетворяющий всех оценочный индекс, который позволил бы комплексно оценить многообразие ее проявлений, особенности течения и давал бы возможность проводить мониторинг вышеуказанных синдромов. Известно также, что прогрессирующее ремоделирование позвоночника при АС может происходить и при стихании клинико-лабораторных признаков системного воспаления. Ряд авторов полагает, что использующиеся на данный момент в клинической практике индексы и лабораторные исследования, определяющие активность АС, вообще не отражают процессов, происходящих в костной ткани и приводящих к необратимым рентгенологическим изменениям. Как бы то ни было, на данный момент и принципы, и сами индексы оценки результатов таргетной терапии при АС и СКВ, равно как и дефиниции понятия клинической ремиссии заболевания, сложнее, чем при РА, и, соответственно, возможности достижения консенсуса между ведущими экспертами не всегда реализуются. Тем не менее, и это подчеркивается в статьях коллег-ревматологов из стран Восточной Азии, куда ГИБТ пришла несколько ранее, чем в нашу страну, стратегиям «лечения до достижения цели» при АС и СКВ, как и при РА, нет альтернативы.

К.м.н. М.В. Головизнин