Методы визуализации сосудистого воспаления при артериите Такаясу

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 28.04.2017 стр. 442-445
Рубрика: Ревматология
Артериит Такаясу (АТ) характеризуется высокой частотой развития осложнений, приводящих к стойкой утрате трудоспособности и способности к самообслуживанию. 
В статье подробно рассмотрены преимущества и ограничения различных методов диагностики АТ на ранних этапах заболевания, при выраженной клинической картине и при остаточном воспалительном процессе, например у больных с длительно текущим заболеванием. Рентгеноконтрастная ангиография, КТ-ангиография и МР-ангиография используются для комплексной оценки всего древа магистральных артериальных сосудов, включая труднодоступные для УЗИ участки артериального русла. 
Цель исследования: оценить возможности современной МР-ангиографии для визуализации сосудистого поражения при артериите Такаясу.
Материал и методы: Исследование проводилось на аппарате Magnetom ESSENZA 1,5 Тесла (Siemens). 44 пациентам (средняя длительность болезни 7,5 года) с подтвержденным диагнозом «артериит Такаясу» было проведено 111 исследований аорты и ее магистральных ветвей; только 22 МР-ангиографии (5%) было выполнено с контрастным усилением. Проводилась оценка как гемодинамических нарушений, так и степени (интенсивности) отека сосудистой стенки. У 26 пациентов выполнялась динамическая оценка МР-ангиографии в течение времени исследования с интервалами в 3, 6 и 12 мес.
Результаты: в 56 интерпретациях МРТ визуализирован выраженный отек сосудистой стенки, что достоверно коррелировало с клинико-лабораторной картиной, динамическим ухудшением УЗ-картины стенки артерий и/или воспалением, по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Стойкое отсутствие отека сосудистой стенки было выявлено всего в 4,5% случаев и полностью совпадало как с лабораторной ремиссией, так и с отсутствием воспаления на ПЭТ.
Выводы: МР-ангиография в целях оценки гемодинамических нарушений и состояния сосудистой стенки предположительно является информативным малоинвазивным методом визуализации аневризматических, стенотических и воспалительных изменений аорты и ее магистральных ветвей. Для повышения информативности оценки сосудистых изменений рекомендовано сочетание различных методов визуализации.

Ключевые слова: аортоартериит Такаясу, магнитно-резонансная томография, расслаивающая аневризма аорты, позитронно-эмиссионная томография, отек сосудистой стенки.

Для цитирования: Смитиенко И.О., Атясова Е.В., Новиков П.И. Методы визуализации сосудистого воспаления при артериите Такаясу // РМЖ. 2017. №7. С. 442-445
Imagining techniques for vascular inflammation in Takayasu's arteritis
Smitienko I.O.1, Atyasova E.V.1, Novikov P.I.2

1 Medical center «Petrovskie Gates», Moscow
2 E.M. Tareev Clinic of Nephrology, Internal, and Professional Diseases, Moscow

Background. Takayasu's arteritis is characterized by high rate of complications which result in persistent disability and self-service loss.
The paper describes in detail the advantages and limitations of various diagnostic techniques for Takayasu's arteritis in early disease, manifest clinical signs, and residual inflammation, i.e., in patients with long-term disease. X-ray contrast angiography, CT angiography, and MR angiography are used for complex evaluation of arterial bloodstream including its parts difficult of access by ultrasound.
Aim. To assess diagnostic value of modern MR angiography for vascular disorder imaging in Takayasu's arteritis.
Patients and methods. MR angiography was performed using MRI scanner Magnetom ESSENZA 1,5T (Siemens). 111 examinations of aorta and its branches were performed in 44 patients with verified Takayasu's arteritis (mean duration 7.5 years). 22 of 111 examinations (5%) were performed using contrast-enhanced technique. Hemodynamic disorders and the degree of vessel wall edematous thickening were evaluated. In 26 patients, dynamic MR angiography was performed at 3, 6, and 12 months.
Results. In 56 cases, MR angiography revealed significant edema of vessel wall. This finding demonstrated positive correlation with clinical and laboratory signs, dynamic worsening of arterial wall configuration by ultrasound and/or inflammation by positron emission tomography (PET). Permanent absence of arterial wall edema was identified in 4.5% only and was completely in agreement with laboratory remission and the absence of inflammation by PET.
Conclusions. MR angiography which provides both the assessment of hemodynamic disorders and vessel wall configuration is an informative noninvasive imaging technique which helps to diagnose aneurysm, stenosis, or inflammation of aorta and its branches. The combination of various imaging techniques is recommended to improve the relevance of vascular abnormality evaluation.

Key words: Takayasu's arteritis, MRI, aortic dissection, PET, vessel wall edema.
For citation: Smitienko I.O., Atyasova E.V., Novikov P.I. Imagining techniques for vascular inflammation in Takayasu's arteritis // RMJ. 2017. № 7. P.442 –445.

В статье освещены методы визуализации сосудистого воспаления при артериите Такаясу

    Введение

    Артериит Такаясу (АТ), несмотря на несколько более высокие показатели выживаемости по сравнению с другими системными васкулитами [1], характеризуется высокой частотой развития нефатальных острых и хронических ишемических осложнений болезни (инсульт, сердечная недостаточность, вазоренальная гипертензия и др.), приводящих к стойкой утрате трудоспособности и способности к самообслуживанию [2]. 
    Высокая частота ишемических осложнений АТ в большинстве диагностированных случаев обусловлена неадекватной по интенсивности и продолжительности иммуносупрессивной терапией, что во многом связано с отсутствием высокочувствительных и специфических методов динамической оценки сосудистого воспаления. В частности, клинические признаки активного сосудистого воспаления (например, боли в проекции сонных артерий) встречаются менее чем у 20% больных АТ и не могут служить надежным критерием активности болезни. Что касается таких общепринятых лабораторных маркеров воспаления, как СОЭ и СРБ, то и они не являются достаточно информативными в диагностике сосудистого воспаления при АТ, что было продемонстрировано в крупном проспективном международном исследовании [3]. Малоинформативными в диагностике воспаления сосудов оказались такие инструментальные радиоизотопные методы, как сцинтиграфия с Ga-67 [4] и In-111 [5], на которые возлагались особые надежды. 
    Среди инструментальных методов диагностики сосудистого поражения при артериите Такаясу одно из ведущих мест принадлежит ультразвуковому дуплексному сканированию артерий [6–8]. Дуплексное сканирование артерий позволяет оценить степень гемодинамических нарушений в режиме цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии, а также состояние артериальной стенки (по толщине комплекса интима-медиа). Наиболее характерной ультразвуковой картиной поражения артерии при АТ является равномерное концентрическое сужение сосуда без признаков кальцификации (рис. 1), более редкими типами поражений артерии являются дилатация и аневризма [6–8]. Основные преимущества ультразвукового сканирования артерий – относительно высокая информативность (в особенности на поздних стадиях болезни), доступность и относительная низкая стоимость метода. Тем не менее, несмотря на вышесказанное, многими крупными исследователями подчеркивается, что УЗИ артерий имеет ряд серьезных недостатков как для диагностики, так и для мониторинга АТ. К таким недостаткам можно отнести невозможность ранней диагностики сосудистого воспаления, когда еще не возникли ремоделирование стенки сосуда, невозможность оценить наличие остаточного сосудистого воспаления, а также трудности в сканировании некоторых артерий (средний сегмент подключичных артерий, грудная часть аорты, легочные и коронарные артерии) [8]. 
Рис. 1. УЗИ общей сонной артерии (продольный и поперечный срезы). Визуализируется концентрическое утолщение комплекса интима-медиа
    Для комплексной оценки всего древа магистральных артериальных сосудов, включая труднодоступные для УЗИ участки артериального русла, используется традиционная рентгеноконтрастная ангиография, а также такие современные неинвазивные методы, как КТ-ангиография [8–11] и МР-ангиография [8, 12, 13]. Несмотря на то что традиционная ангиография остается «золотым стандартом» визуализации артериального сосудистого русла, данный метод имеет целый ряд недостатков [7, 8, 14, 15]:
    1) инвазивность;
    2) высокая лучевая нагрузка;
    3) малоинформативность на ранней стадии АТ или при вялотекущем воспалительном процессе;
    4) невозможность определить характер поражения сосудистой стенки: воспалительное поражение отличить от интраваскулярного тромба или кальцифицированной атеромы, что в конечном итоге не позволяет дифференцировать острое внутристеночное воспаление и хроническое стенотическое поражение.
    В настоящее время во многих отечественных и зарубежных клинических центрах вместо традиционной ангиографии используется КТ-ангиография (рис. 2) или МР-ангиография, в т. ч. без контрастной МРТ в «сосудистом режиме» (рис. 3 и 4) [8]. Основными преимуществами данных методов являются: неинвазивность, для КТ-ангиографии – относительно низкая лучевая нагрузка и для МР-ангиографии – отсутствие лучевой нагрузки, а также способность оценить толщину сосудистой стенки, визуализировать расслаивающие аневризмы или сформировавшийся тромб [9]. Тем не менее данные методы, так же как и ангиография, не способны визуализировать ранние этапы сосудистого воспаления или, напротив, остаточный воспалительный процесс у больных с длительно текущим заболеванием [6–8].
Рис. 2. КТ-ангиография артерий дуги аорты (3D-реконструкция). Визуализация выраженной сети коллатералей в заднешейной области по причине выраженного стеноза сонных артерий
Рис. 3. МР-ангиография с контрастным усилением. Субтотальный стеноз левой подключичной и левой позвоночной артерий. Локальный стеноз правой подключичной артерии
Рис. 4. Нативная (без контраста) МР-ангиография. Снижение МР-сигнала на уровне воспаления дистального отдела аорты
    В связи с вышесказанным активно проводится поиск новых технологий, позволяющих, в первую очередь, оценить наличие или отсутствие воспаления стенки артерии. В прошлом для достижения этой цели использовались такие радионуклидные методы, как сцинтиграфия с In-111 [12] и Ga-67 [6]. Однако практическое использование этих диагностических методов оставалось ограниченным в связи с их недостаточной чувствительностью. В последние годы более перспективной в оценке сосудистого воспаления принято считать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) [6–8, 16, 17]. В основе данного метода лежит повышенное потребление глюкозы макрофагами. При проведении ПЭТ пациенту внутривенно вводится глюкоза с радиоактивной меткой (18-й изотоп фтора) и при наличии артериита в проекции аорты и/или ее ветвей регистрируется повышенное накопление радиофармпрепарата (рис. 5). Таким образом, ПЭТ позволяет визуализировать очаги воспаления в артериальной стенке вне зависимости от степени стеноза артерии, что, по мнению многих специалистов, является преимуществом данного метода по сравнению с УЗИ или ангиографией как на ранних, так и на поздних стадиях болезни [6, 7, 16, 17]. Однако большими минусами данного метода являются его труднодоступность, высокая стоимость и лучевая (радиоизотопная) нагрузка.
Рис. 5. ПЭТ с 18F-ФДГ в режиме «все тело». Слева – нормальное изображение ПЭТ, справа стрелками указаны очаги накопления радиофармпрепарата, свидетельствующие о текущем активном сосудистом воспалении
    Цель исследования: оценить возможности современной МР-ангиографии для визуализации сосудистого поражения при артериите Такаясу. 

    Материал и методы 

    Исследование проводили И.О. Смитиенко, Е.В. Атясова, П.И. Новиков на протяжении 28 мес. 44 пациентам (средняя длительность болезни 7,5 года) с подтвержденным диагнозом «артериит Такаясу» (39 женщин и 5 мужчин; средний возраст 36 лет) было проведено исследование аорты и ее магистральных ветвей (преимущественно артерий дуги аорты); только 22 МР-ангиографии (5%) было выполнено с контрастным усилением. Исследование проводилось на аппарате Magnetom ES- SENZA 1,5 Тесла (Siemens) с использованием последова- тельностей с тонкими срезами space с толщиной среза 0,9–1,2 мм в режиме Т2 (с подавлением и без подавления жира); Т1-взвешенные последовательные DIXON 3D с толщиной среза 1 мм в двух режимах (с подавлением воды и с подавлением жира); бесконтрастная МР-ангиография в режиме 3D-TOF с толщиной среза 0,4 мм. Все исследова- ния проводил и оценивал один и тот же специалист по лучевой диагностике (Е.В. Атясова). Проводилась оценка как гемодинамических нарушений, возникающих в результате артериита Такаясу, так и степени (интенсивности) отека сосудистой стенки, что служило косвенным признаком активности васкулита (рис. 6). Именно визуализация и интерпретация интенсивности отека стенки аорты или магистральных артерий как показателя их воспаления являлись основой нашего исследования, по этой причине мы старались не злоупотреблять излишним удорожанием МР-ангиографии за счет контрастного усиления, т. к. применение контраста не улучшало визуализацию стенки сосудов несмотря на более четкую оценку гемодинамических изменений. У 26 пациентов (59%) выполнялась динамическая оценка МР-ангиографии в течение времени исследования с интервалами в 3, 6 и 12 мес., а также проводилось сопоставление МР-ангиографии с данными УЗИ, ПЭТ с 18F-ФДГ, острофазовыми показателями. 
Рис. 6. Нативная (без контраста) МР-ангиография с целью уточнения наличия отека стенки аорты и ее ветвей

    Результаты

    В большинстве (62 исследования; 56%) интерпретаций МРТ мы визуализировали выраженный отек сосудистой стенки, что достоверно коррелировало с клинико-лабораторной картиной, динамическим ухудшением УЗ-картины стенки артерий и/или воспалением, по данным ПЭТ.
    В 44 (39,5%) случаях МР-ангиографий мы фиксировали незначительную (остаточную?) степень отека сосудистой стенки в рамках вялотекущего воспалительного процесса, как правило, при нормальных значениях СОЭ и/или СРБ и минимальных воспалительных очагах, по данным ПЭТ. Именно эта группа пациентов расценивалась нами как наиболее перспективная для снижения интенсивности иммуносупрессивной терапии, однако у всех 11 пациентов, которым мы пробно проводили планомерное уменьшение дозировок иммуносупрессантов, отмечался рецидив болезни. В связи с этим возможно предположить, что наличие даже незначительного отека стенки аорты или магистральных артерий является фактором вероятного рецидива болезни при снижении активности проводимой терапии. Обращало на себя внимание, что в 3-х случаях МР-ангиография при регистрации минимальной степени отека сосудистой стенки имела расхождение с клинико-лабораторной или ПЭТ-картиной болезни, указывающей на текущее умеренное сосудистое воспаление. 
    Только в 5 (4,5%) случаях мы отмечали стойкое отсутствие отека сосудистой стенки, что полностью совпадало как с лабораторной ремиссией (нормальные значения СОЭ и СРБ), так и отсутствием признаков воспаления по данным ПЭТ.

    Выводы

    Приводим предварительные итоги нашей работы. 
    – МР-ангиография в целях оценки гемодинамических нарушений и состояния сосудистой стенки предположительно является информативным малоинвазивным методом визуализации аневризматических, стенотических и воспалительных изменений аорты и ее магистральных ветвей.
    – МР-ангиография может быть использована как для диагностики, так и для мониторинга артериита Такаясу.
    – Для повышения информативности оценки сосудистых изменений, в особенности у пациентов с длительным течением артериита Такаясу или нетипичной картиной болезни, рекомендовано сочетание различных методов визуализации.
Литература
1. Ishikawa K., Maetani S. Long-term outcome for 120 Japanese patients with Takayasu's disease. Clinical and statistical analyses of related prognostic factors // Circulation. 1994. Vol. 90. P. 1855–1860.
2. Ishikawa K. Survival and morbidity after diagnosis of occlusive thromboaortopathy (Takayasu's disease) // Am J Cardiol. 1981. Vol. 47. P. 1026–1032.
3. Hoffman G.S., Ahmed A.E. Surrogate markers of disease activity in patients with Takayasu arteritis. A preliminary report from The International Network for the Study of the Systemic Vasculitides (INSSYS) // Int J Cardiol. 1998. Vol. 66. Р. 191–194.
4. Morita K., Imai H. The role of gallium scintigraphy, computerized tomogram scan, and magnetic resonance imaging angiography in the diagnosis of Takayasu's disease // J Rheumatol. 1993. Vol. 20. P. 1604–1607.
5. Семенкова Е.Н. Системные некротизирующие васкулиты // Русский врач. 2001. 95 с. [Semenkova E.N. Sistemnye nekrotizirujushhie vaskulity // Russkij vrach. 2001. 95 s. (in Russian)].
6. Andrews J. Non-invasive imaging in the diagnosis and management of Takayasu’s arteritis // Ann Rheum Dis. 2004. Vol. 63. Р.995–1000.
7. Angeli E., Vanzulli A., Venturini M. et al. The role of radiology in the diagnosis and management of Takayasu's arteritis // JNEPHROL. 2001. Vol. 14. Р. 514–524.
8. Vanoli M., Bacchiani G., Origgi L. et al. Takayasu's arteritis: a changing disease // JNEPHROL. 2001. Vol. 14. P. 497–505.
9. Park J.H., Chung J.W., Lee K.W. et al. CT angiography of Takayasu arteritis: comparison with conventional angiography // Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1997. Vol. 8. P. 393–400.
10. Sueyoshi E., Sakamoto I., Hayashi K. CT Evaluation Aortic Aneurysms in Patients with Takayasu's Arteritis // AJR. 2000. Vol. 175. P. 1727–1733.
11. Yamada I., Nakagawa T., Himeno Y. et al. Takayasu arteritis: evaluation of the thoracic aorta with CT angiography // Radiology. 1998. Vol. 209. P. 103–109.
12. Aluquin V.P., Albano S.A., Chan F. et al Magnetic resonance imaging in the diagnosis and follow up of Takayasu’s arteritis in children // Ann Rheum Dis. 2002. Vol. 61. Р. 526–529.
13. Choe Y.H., Boo-Kyung H., Eun-Mi K. et al. Takayasu's Arteritis Assessment of Disease Activity with Contrast-Enhanced MR Imaging // AJR. 2000. Vol. 175. Р. 505–511.
14. Endo M., Tomizawa Y. et al. Angiographic findings and surgical treatments of coronary artery involvement in Takayasu arteritis // ThoracCardiovasc Surg. 2003. Vol. 125. Р. 570–577.
15. Hata A., Noda M., Moriwaki R. et al Angiographic findings of Takayasu arteritis: new classification // Int J Cardiol. 1996. Vol. 54. P. 155–163.
16. Kobayashi Y. Аortic wall inflammation due to Takayasu arteritis imaged with 18F-FDG PET coregistered with enhanced CT // J Nucl Med. 2005. Vol 46. P. 917–922.
17. Webb M. The role of 18F-FDG PET in characterising disease activity in Takayasu arteritis // Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004. Vol. 31. P. 627–634.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?