Условно выделяют 4 категории ОН [1]:
1. Ишемический ОН (синонимы – аваскулярный или асептический некроз), развивающийся в ответ на локальное нарушение циркуляции при тромбозе основного сосуда или его ветвей, питающих кость.
2. ОН при хронических артритах, остеоартрозах, локальном и системном остеопорозе, при которых патологические изменения связаны с отеком костного мозга или субхондральных отделов кости. Наблюдающиеся при этом нарушения дифференцировки стромальных клеток и замещение костного мозга жировой тканью (как исход реактивного воспаления) неминуемо приводят к отеку (сдавлению) сосудов микроциркуляторного русла. Аналогичные изменения наблюдаются и в случае микропереломов костных трабекул при субхондральном остеопорозе.
3. ОН челюсти как нежелательная реакция терапии костных метастазов бисфосфонатами у онкологических больных.
4. Спорадический ОН (болезнь Легга – Кальве – Пертеса, болезнь Хасса и др.).
При асептическом некрозе (АН) гибель остеоцитов и клеток костного мозга наступает вследствие инфаркта кости, чему может способствовать недостаточное развитие в ней сосудистых коллатералей. В частности, недостаточное коллатеральное кровоснабжение свойственно области головки бедренной кости [3], что, вероятно, делает ее уязвимой в плане нарушения кровообращения.
АН, как правило, развиваются у молодых пациентов – в возрасте 35–45 лет [4], в 3 раза чаще у мужчин, в 75% случаев отмечается двустороннее поражение суставов [4, 5]. В 90% случаев основными причинами развития АН служат злоупотребление алкоголем и длительная терапия ГК [4]. В 5% случаев АН может быть обусловлен другими патологическими состояниями, круг которых достаточно широк. Среди них, в частности, системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит, системные васкулиты, различные коагулопатии, болезни накопления и многие другие [4, 6–11]. В 5% случаев причину АН установить не удается (идиопатический АН). Однако не исключено, что у некоторых больных с идиопатическим АН поражение кости обусловлено злоупотреблением алкоголя [1].
Из причинных факторов наиболее отчетливую связь с развитием АН обнаруживает терапия ГК. ОН – одно из серьезных осложнений лечения этими высокоэффективными лекарственными средствами, которые продолжают занимать достойное место среди современных фармакологических средств, используемых в ревматологической практике.
Развитие ОН при СКВ, дермато-/полимиозите, системных васкулитах сопряжено с длительным применением ГК в супрессивных дозах [12]. По наблюдениям В.В. Цурко, у пациентов, страдающих СКВ и получающих высокие дозы ГК, рентгенологическая картина АН головки бедренной кости развивается уже спустя 1,5–2 года от начала появления болей [13]. По данным Т. Yoshida et al., двустороннее поражение крупных суставов наблюдалось у 90% больных СКВ, находящихся на стероидной терапии, в период от 12 до 95 мес. (в среднем – через 51 мес.) [14].
Возникновение АН головок бедренных костей при применении ГК напрямую связано с дозой и продолжительностью их приема: риск увеличивается при получении суточной дозы преднизолона, превышающей 25 мг, на протяжении нескольких недель и месяцев, при достижении суммарной дозы более 3 г. В исследовании К.Н. Коо с соавт. было показано, что средняя доза преднизолона, при которой развивается АН, составляет в среднем 5928 мг, при этом магнитно-резонансные (МР) признаки АН становятся очевидными уже в течение 1 года (в среднем через 5,3 мес.) от начала стероидной терапии [15].
По мнению M. Mont et al., нетравматические ОН развиваются при суммарной дозе ГК, эквивалентной ≥ 2 г преднизолона, на протяжении 2–3 мес. терапии, при этом риск возникновения ОН весьма велик именно в период от 2 до 3 мес. [16].
Однако есть основания считать, что ОН при терапии ГК может возникать и при непродолжительных сроках лечения. Демонстрацией этого может служить следующий клинический случай.
Больной А., 24 года, госпитализирован в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы (г. Чебоксары) 1 декабря 2015 г. с жалобами на сильные постоянные боли, не исчезающие даже в состоянии покоя, в правом тазобедренном и обоих плечевых суставах, сопровождающиеся ограничением движений в них.
Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 7 марта 2013 г., когда отметил появление головных болей в затылочной области, головокружения, нечеткость зрения, онемение в области губ, слабость в конечностях, задержку мочеиспускания. Бригадой скорой помощи был доставлен в Городскую больницу скорой медицинской помощи (г. Чебоксары), где на основании магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием, результатов люмбальной пункции и общеклинических исследований неврологом выставлен диагноз «острый рассеянный энцефаломиелит с преимущественным поражением ствола головного мозга: двусторонняя пирамидная недостаточность». Госпитализирован в неврологический стационар, где незамедлительно начата терапия ГК – внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 1000 мг/сут в течение 5 дней с последующим назначением преднизолона из расчета 1 мг/кг массы тела в сочетании с противовирусным препаратом (ацикловиром). Кроме того, проводилась антибактериальная терапия, назначались ангиопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты и нейрометаболики. Терапия пероральными ГК продолжалась в течение 1 мес., после чего преднизолон был отменен. После выписки из стационара сохранялся субфебрилитет. При проведении МРТ головного мозга в динамике (17.05.2013 г.) патологических изменений не выявлено.
С октября 2013 г. стал отмечать периодически возникающие после нагрузки боли в тазобедренных суставах (ТБС) преимущественно слева. Движения в обоих ТБС были сохранены в полном объеме.
В первой половине 2014 г. неоднократно лечился стационарно по поводу «люмбоишиалгии, обусловленной остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с протрузией межпозвонкового диска (МПД) L3-L4, грыжей МПД L4-L5, L5-S1», проводились курсы лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), витаминами группы В. Улучшение носило кратковременный характер. В связи с нарастанием болевого синдрома пациент нередко прибегал к самостоятельным внутримышечным инъекциям НПВП (диклофенак 75 мг/3 мл, кеторолак 30 мг/1 мл), продолжал работать (был занят физическим трудом). Постепенно стал отмечать ограничение отведения в ТБС.
В сентябре 2014 г. проведена МРТ ТБС, где на серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в 3-х проекциях, в т. ч. с жироподавлением (STIR), определялись деформация, неоднородность структуры головок и шеек бедренных костей за счет наличия участков патологического изменения сигнала – неоднородного на Т2, Т1 и STIR ВИ – полигональной формы с четкими неровными контурами размерами справа 4,8×5,0×4,6 см и слева 5,1×5,2×4,6 см со склеротическим краем гипоинтенсивного сигнала на Т1 взвешенном изображении. Отмечались отек костного мозга головок бедренных костей, их уплощение, более выраженные справа, с кистозными включениями размерами до 0,7 см с обеих сторон. Кроме того, определялись субхондральный склероз и кистозная трансформация вертлужных впадин с обеих сторон. Суставные щели ТБС были неравномерно сужены по ширине и содержали умеренное количество выпота. Сигнал хрящевого компонента суставов был снижен, гиалиновый хрящ неравномерно истончен. Определялись мелкие краевые остеофиты суставных поверхностей вертлужных впадин. На серии МР томограмм крестцово-подвздошные сочленения оказались интактными. Таким образом, у пациента выявлена МР картина двустороннего ОН головок бедренных костей III стадии.
Выявление двустороннего ОН ТБС на МРТ у пациента А. стало предметом консультации травматологом-ортопедом в октябре 2014 г. При объективном осмотре отмечались болезненность при пальпации в проекции головок обеих бедренных костей, умеренная гипотрофия мышц бедер, выраженное ограничение объема активных и пассивных движений в ТБС. Был выставлен диагноз «двусторонний вторичный коксартроз III рентгенологической стадии, АН головок обеих бедренных костей III стадии, контрактуры левого ТБС» и рекомендовано проведение тотального эндопротезирования (ТЭП) обоих ТБС в плановом порядке.
На рентгенограмме костей таза с захватом ТБС, выполненной накануне операции (19.02.2015 г.): суставные щели ТБС были неравномерно значительно сужены, определялись импрессионные переломы в субхондральных отделах головок бедренных костей с зонами коллапса и фрагментацией, костными разрастаниями суставных краев; периостальные наслоения в шейках бедренных костей; локальный остеопороз вертлужных впадин и вертелов бедренных костей (рис. 1).
20 февраля 2015 г. в условиях Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (ФЦТОЭ) (г. Чебоксары) проведено бесцементное ТЭП левого ТБС. При контрольном осмотре травматологом-ортопедом через 6 мес. клинических и рентгенологических признаков нестабильности эндопротеза левого ТБС не выявлено (рис. 2). В амбулаторных условиях пациент получал терапию НПВП, комбинированными препаратами кальция и витамина D (1000 мг/сут и 800 МЕ/сут), хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида (800 мг/сут и 1000 мг/сут), средствами, улучшающими микроциркуляцию.
Появление и усиление болей в плечевых суставах при движении, а затем и в покое, нарастание ограничения функции обоих плечевых суставов послужили поводом для проведения дообследования пациента в условиях стационара.
При поступлении в ревматологическое отделение РКБ в декабре 2015 г. при проведении физикального осмотра изменений со стороны внутренних органов выявлено не было, в то время как отмечались локальная болезненность при пальпации в проекции головок плечевых костей, уменьшение объема активных, в меньшей степени – пассивных, движений в плечевых суставах.
Общеклинические и биохимические анализы крови – в пределах референсных значений, за исключением низкого содержания витамина 25(ОН)D (10,49 нг/мл) и кортизола (110 нмоль/л при норме 150–660) в сыворотке крови. Сывороточный уровень паратгормона составил 15,34 пг/мл (при норме 15–65).
На рентгенограмме левого плечевого сустава выявлены смещение головки плечевой кости вверх и ротация ее кнутри, при этом головка кости была деформирована, уплощена, фрагментирована, отмечалась склерозно-кистозная перестройка ее костной структуры, суставная щель была неравномерна по ширине (рис. 3). На рентгенограмме (рис. 4) и компьютерной томограмме (рис. 5) правого плечевого сустава определялись импрессионный перелом и фрагментация головки плечевой кости с наличием неровной склерозированной зоны демаркации и ступеневидной деформации суставной поверхности глубиной до 0,6 см, склерозно-кистозная перестройка кости, неравномерное сужение суставной щели. Таким образом, у пациента выявлен двусторонний ОН плечевых суставов III рентгенологической стадии.
При проведении двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии Z-критерий в поясничном отделе позвоночника составил «-2,9» стандартного отклонения (СО), в проксимальном отделе правой бедренной кости – «-1,0» СО, т. е. у пациента наблюдалось снижение минеральной плотности кости ниже возрастной нормы, вероятно, обусловленное приемом ГК и дефицитом витамина D.
В марте 2016 г. в условиях ФЦТОЭ (г. Чебоксары) планируется проведение ТЭП правого ТБС.
Данный случай демонстрирует, что даже относительно непродолжительный период лечения ГК (около 1 мес.) может стать причиной множественных ОН крупных суставов.
