Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 17.06.2019 стр. 2-6
Рубрика: Ревматология
Остеоартрит (ОА) — это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором в зависимости от тяжести болезни требуется комплексный подход к лечению. Углубленное изучение патогенетических путей развития болезни привело к пониманию, что ОА включает в себя несколько подтипов. Меняющееся представление об ОА ставит новые задачи по его лечению, а именно создание рекомендаций для определенного фенотипа ОА. На очередном конгрессе ESCEO в 2019 г., состоявшемся в Париже, были обновлены прежние рекомендации на основании доказательной системы GRADE и новых систематических обзоров и метаанализов. Лечение больных ОА должно проводиться с использованием комбинации нефармакологических и фармакологических методов. Обновленный алгоритм лечения больных ОА на основании принципов доказательной медицины предлагает комплексный подход к лечению заболевания, еще раз с помощью системы доказательств GRADE обосновывает необходимость назначения базисной терапии симптоматическими медленнодействующими препаратами (SYSADOA) уже на первом этапе лечения, с пошаговым назначением лекарственных препаратов, что, безусловно, будет полезным для практикующих врачей.

Ключевые слова: остеоартрит, клинические рекомендации, лечение, НПВП, глюкозамина сульфат, Сустагард Артро, хондроитина сульфат, Хондрогард.

Для цитирования: Алексеева Л.И. Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года // РМЖ. 2019. №4. С. 2-6
Сlinical guidelines update on the treatment of patients with osteoarthritis in 2019

L.I. Alekseeva

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow

Osteoarthritis (OA) is a chronic progressive disease, which requires a comprehensive approach to its treatment, depending on the disease severity. An in-depth study of disease pathogenetic pathways has led to the awareness that OA includes several disease subtypes. The OA changing perception sets new goals for its treatment, namely, guidelines creation for a particular OA phenotype. At the latest ESCEO congress in 2019, held in Paris, data on updating the previous guidelines based on the GRADE evidence system and new systematic reviews, and meta-analyses were presented. Treatment of patients with OA should be carried out using non-pharmacological and pharmacological methods combination. The updated algorithm for treating patients with OA based on evidence-based medicine principles offers a comprehensive approach to OA treatment. Adding that by using the GRADE evidence system it justifies the need for basic therapy with symptomatic slow-acting drugs (SYSADOA) at the first treatment stage, with the stepwise prescription of drugs. It will certainly be useful for practicing physicians.

Keywords: osteoarthritis, clinical guidelines, treatment, NSAIDs, glucosamine sulfate, Sustaguard Artro, chondroitin sulfate, Chondroguard.
For citation: Alekseeva L.I. Сlinical guidelines update on the treatment of patients with osteoarthritis in 2019. RMJ. 2019;4:2–6.

В статье представлены обновленные на основании доказательной системы GRADE и новых систематических обзоров и метаанализов клинические рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года.

Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года

Введение

Остеоартрит (ОА) — это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором в зависимости от тяжести болезни требуется комплексный подход к лечению. ОА чаще возникает во второй половине жизни, и, по данным эпидемиологических исследований, частота его возрастает из-за увеличения продолжительности жизни человека. Второй, не менее важной, причиной его возникновения является «эпидемия» ожирения, которое не только ассоциируется с развитием ОА, но и обусловливает более быструю прогрессию болезни [1]. Эти факторы определяют и высокую коморбидность больного ОА, при которой наблюдается повышение риска развития кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ), нежелательных явлений (НЯ) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, влияющих на выбор антиостеоартритической терапии.

Современная модель доказательной медицины основывается на принципе использования баз данных, путем анализа которых принимаются клинические решения и рекомендации. Рекомендации, в свою очередь, создаются на основе баланса между относительной пользой и вредом от лечения, с одной стороны, и важности лечения для пациента и его предпочтений — с другой.

Работа над рекомендациями по лечению больных ОА крупных суставов берет свое начало в 1995 г., когда эксперты Американского колледжа ревматологов предложили клинические рекомендации по управлению ОА крупных суставов. Немного позже последовательно появились рекомендации, созданные под эгидой EULAR (European League Against Rheumatism — Европейская антиревматическая лига) по управлению ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей [2–4]. Далее были предложены совместные европейские и американские рекомендации по ведению больных ОА [5–7].

Углубленное изучение патогенетических путей развития болезни привело к пониманию того, что ОА включает в себя несколько подтипов болезни, которые можно гипотетически разделить, например, по установленным факторам риска развития ОА либо по первоначальным изменениям тех или иных тканей, образующих сустав (остеогенный, воспалительный и др.). И, безусловно, меняющееся представление об ОА ставит новые задачи по его лечению, а именно создание рекомендаций для определенного фенотипа ОА. Это обусловлено прежде всего весьма противоречивыми результатами многочисленных систематических обзоров и метаанализов, на основании которых разрабатываются клинические рекомендации по лечению ОА.

Подходы к лечению ОА

Полная версия статьи доступна только зарегистрированным пользователям


Первая попытка персонифицированного подхода к лечению ОА коленных суставов была предпринята экспертами OARSI (Osteoarthritis Research Society International — Международное общество по изучению остеоартрита) [8], которые предложили дифференцированный подход к лечению на основании выделения фенотипов ОА по локализации поражения и наличию или отсутствию коморбидности (рис. 1).

Рис. 1. Рекомендации для нехирургического лечения ОА

В июле 2014 г. [9] был опубликован алгоритм ведения больных ОА коленных суставов в реальной клинической практике, последовательно отражающий основные принципы лечения ОА. Он был создан комитетом, состоящим из клиницистов и ученых разных стран, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO), и учитывал эффективность и безопасность лечебных мероприятий.

Существующие многочисленные рекомендации по лечению ОА содержат данные по эффективности тех или иных методов лечения, но различные уровни доказательств относительно безопасности и НЯ терапии ОА. На очередном конгрессе ESCEO в 2019 г., состоявшемся в Париже, были обновлены прежние рекомендации на основании доказательной системы GRADE и новых систематических обзоров и метаанализов.

Лечение больных ОА должно проводиться с использованием комбинации нефармакологических и фармакологических методов. Нефармакологические методы помимо образовательных программ, лечебной физкультуры и снижения массы тела должны включать ортопедические приспособления для коррекции оси сустава. Интересно, что недавно появились рекомендации по немедикаментоз­ным методам для врачей первичного звена (рис. 2), которые с учетом гетерогенности боли при ОА рекомендуют психосоциальные вмешательства и коррекцию нарушений сна [10].

Рис. 2. Рекомендации EULAR по ведению пациентов с ОА [10]

Что касается медикаментозного лечения, то пошаговое назначение препаратов сохранено (рис. 3). Шаг 1 — это базисное лечение ОА. На первых этапах при небольших болях рекомендовался прием парацетамола. Парацетамол длительное время использовался в качестве анальгетического средства при ОА благодаря его без­опасности, несмотря на относительно небольшой анальгетический эффект. В последние годы стало увеличиваться количество данных о повышении частоты развития КВЗ, НЯ со стороны ЖКТ, почек и печени при длительном его применении. Conaghan et al. [11] представили клинический обзор литературы по безопасности парацетамола, рекомендуя c осторожностью использовать его при хронической боли.

Рис. 3. Алгоритм рекомендаций ESCEO для лечения ОА 

Симптоматические медленнодействующие препараты (SYSADOA) — класс разнообразных препаратов, которые положительно влияют на симптомы ОА и имеют доказательства болезнь-модифицирующего действия при их длительном применении [12–14]. Метаанализы плацебо-контролируемых исследований SYSADOA доказали, что глюкозамина сульфат (ГС), хондроитина сульфат (ХС) и диацереин, неомыляемые соединения авокадо/соя обладают положительным действием (от небольшого до умеренного) при ОА [14]. ESCEO рекомендуют использование этих препаратов, но только фармацевтически качественных, как первое базисное лечение ОА. Применение в нескольких исследованиях кристаллизованного ГС продолжительностью от 6 мес. до 3 лет при ОА доказало его преимущество перед плацебо по влиянию на боль (0,27 (95% доверительный интервал (95% ДИ): 0,12–0,43) и функцию суставов (0,33 (95% ДИ: 0,17–0,48) [15]. Другими словами, размер эффекта оказался таким же, как при применении коротких курсов нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а применение его в течение 3 лет замедляло прогрессирование ОА [16]. В России появились инъекционная и пер­оральная формы ГС — Сустагард®Артро, изучен синергизм препарата с 7 наиболее часто назначаемыми НПВП, его антитромботические эффекты, безопасность его применения при сопутствующем сахарном диабете, установлено синергичное действие ГС одновременно на транскриптом, протеом и реактом. Комплексное противовоспалительное действие ГС, снижающее синтез провоспалительных цитокинов и ослабляющее их воздействие на клетки, является фактором, влияющим на патогенез не только ОА, но и коморбидных ему патологий, сопровождающихся хроническим воспалением [17, 18].

ХС тоже способен замедлять прогрессирование ОА, кроме того, этот препарат обладает довольно выраженным действием на боль — размер анальгетического эффекта, по некоторым данным, достигает 0,75. Недавно опубликованное исследование показало эффективность ХС в отношении уменьшения структурных изменений в суставах с параллельным симптоматическим клинически значимым действием [19], что нашло подтверждение и в последующих работах. Эффективность и безопасность инъекционной формы ХС (Хондрогард®) изучались у 70 пациентов с ОА коленных суставов в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Терапия ХС в виде внутримышечных инъекций была эффективна у подавляющего большинства больных. Отмечено статистически значимое улучшение как отдельных показателей: боли, скованности, функциональной недостаточности (ФН), так и индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) в целом. Из 63 пациентов, отметивших положительный эффект проводимой терапии, полностью прекратили прием НПВП 44% человек. Уменьшили дозу в 2 раза или стали принимать НПВП не чаще 1 раза в 3 дня 33% больных [20].

Несмотря на противоречивость некоторых рекомендаций по лечению ОА, SYSADOA широко с успехом используются во многих странах и как рецептурные препараты, и как продаваемые без рецепта. Профиль безопасности препаратов этой группы был представлен в систематическом обзоре и метаанализе исследований по сравнению SYSADOA с плацебо при ОА [21]. ХС и ГС, только фармацевтически качественные, рекомендуются как безопасные и эффективные SYSADOA. Ограниченные данные относительно безопасности представлены по неомыляемым соединениям авокадо/соя, которые содержат ингредиенты из многих натуральных растительных экстрактов, показана безопасность запатентованного препарата. Применение диацереина ассоциируется с отдельными небезопасными явлениями, поэтому польза препарата должна оцениваться для каждого пациента с учетом подходящей дозы и характеристик больного [22].

Локальные НПВП в целом рекомендуются до назначения пероральных НПВП, они обладают умеренным действием на боль, сравнимым с эффектом пероральных НПВП, но лучшим профилем безопасности благодаря низкой системной адсорбции. Эти данные систематического обзора и метаанализа представлены Honvo et al. [23]. Было отмечено незначимое увеличение кожных и подкожных НЯ, большинство из них относились к диклофенаку. Локальные НПВП могут рассматриваться как безопасное лечение, особенно по отношению к ЖКТ.

При персистирующей симптоматике назначаются системные НПВП. Их средняя эффективность при лечении боли ассоциируется с широким диапазоном токсичности со стороны ЖКТ, КВЗ и почек. В литературном обзоре Cooper et al. [24] представили резюме по безопасности неселективных НПВП с 2011 г. Отмечено, что токсичность как в отношении ЖКТ, так и в отношении сердечно-сосудистой системы присуща всем НПВП [25]. Практически все НПВП потенциально могут вызывать острое повреждение почек, и коморбидные больные ОА с такими патологиями, как сахарный диабет 1 типа, артериальная
гипертензия и сердечная недостаточность, имеют увеличенный риск развития НЯ.

Curtis et al. представили систематический обзор и метаанализ ингибиторов циклооксигеназы 2 типа
(ЦОГ-2) [26]. Хотя ингибиторы ЦОГ-2 были созданы для того, чтобы избежать НЯ со стороны верхних отделов ЖКТ, результаты этого анализа показали наличие повышенного риска со стороны указанных отделов, особенно абдоминальной боли, у всех препаратов данного класса. Эти препараты ассоциируются с увеличением риска КВЗ. Даже при удалении из метаанализа рофекоксиба риск развития сердечной недостаточности и отеков остается значимым, поэтому предлагается осторожный подход к использованию НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 при выборе лечения, с учетом индивидуальных характеристик пациента и ограничением длительности применения препаратов — интермиттирующего или курсового — для минимизации НЯ.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты (ГК) рекомендуется в случае наличия противопоказаний для приема НПВП, у пожилых больных с коморбидностью или у больных, не ответивших на проводившуюся ранее терапию [27]. Несмотря на возрастающее количество доказательств эффективности ГК, особенно при ОА коленных суставов, и широкое использование ГК в клинической практике, все еще обсуждается соотношение польза/риск применения этих препаратов. Данные систематического обзора и метаанализа Honvo et al. [28] не позволяют определенно высказаться в отношении безопасности ГК (только низко- и среднемолекулярной), поэтому требуется дальнейшее накопление данных.

Опиоиды рассматриваются только как фармакологическое лечение ОА при наличии очень интенсивной боли, когда нет ответа на другие методы лечения, когда уже возникает вопрос о хирургическом лечении [27]. Систематический обзор и метаанализ, проведенный Fuggle et al. [29], подтверждают безопасность использования опиоидов при ОА, но они ассоциируются с увеличенным риском развития НЯ со стороны ЖКТ, кожи и центральной нервной системы, поэтому опиоиды рекомендуется назначать при неэффективности всех других противоболевых методов и только на короткий период времени.

При неэффективности терапевтического лечения и ухудшении качества жизни проводится оперативное лечение.

Заключение

Таким образом, обновленный алгоритм лечения больных ОА на основании принципов доказательной медицины предлагает комплексный подход к лечению ОА, с помощью системы доказательств GRADE обосновывает необходимость назначения базисной терапии препаратами SYSADOA уже на первом этапе лечения, с пошаговым назначением лекарственных препаратов, что, безусловно, будет полезным для практикующих врачей.

Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?
Литература
1. Bijlsma J.W., Berenbaum F., Lafeber F.P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011;377(9783):2115–2126. DOI.:10.1016/S0140–6736(11)60243–2.
2. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145–1155.
3. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669–681.
4. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007;66:377–388.
5. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15:981–1000.
6. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:137–162.
7. Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009.Osteoarthritis Cartilage. 2010;18:476–499.
8. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22:363–388.
9. Bruyère О., Cooper С., Pelletier J.-P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014:2–11.
10. Geenen R., Overman C.L., Christensen R. et al. EULAR recommendations for the health professional’s approach to pain management in inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):797–807. DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-212662.
11. Conaghan P.G., Arden N., Avouac B. et al. Safety of paracetamol: what does the literature say? Drugs Aging. 2019;36(Suppl. 1): 7–14. DOI: 10.1007/s4026 6-019-00658-9.
12. Bartels E.M., Bliddal H., Schondorff P.K. et al. Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Osteoarthr Cartil. 2010;18(3):289–296. DOI:10.1016/j.joca.2009.10.006.
13. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 009;2:CD002946. DOI: 10.1002/14651 858.cd002 946.pub2.
14. Singh J.A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L.J. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD005614. DOI: 10.1002/14651858.CD005614.
15. Reginster J.Y. The efficacy of glucosamine sulfate in osteoarthritis:financial and nonfinancial conflict of interest. Arthritis Rheum 2007;56:2105–2110.
16. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M. et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2002;162:2113–2123.
17. Громова О.А., Торшин И.Ю., Лила А.М. и др. Дифференциальный хемореактомный анализ глюкозамина сульфата и нестероидных противовоспалительных препаратов: перспективные синергичные комбинации. Современная ревматология. 2018;12(2):36–43. [Gromova O.A., Torshin I.Yu., Lila A.M. et al. Differential chemoreactom analysis of glucosamine sulfate and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: promising synergistic combinations. Modern rheumatology. 2018;12(2):36–43 (in Russ.)].
18. Торшин И.Ю., Громова О.А., Лила А.М. и др. Результаты постгеномного анализа молекулы глюкозамина сульфата указывают на перспективы лечения коморбидных заболеваний. Современная ревматология. 2018;12(4):129–136. [Torshin I.Yu., Gromova O.A., Leela A.M. et al. The results of post-genomic analysis of the glucosamine sulfate molecule indicate prospects for the treatment of comorbid diseases. Modern rheumatology. 2018;12(4):129–136 (in Russ.)].
19. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D. et al. Equivalence of a single dose (1200 mg) compared to a three-time a day dose (400 mg) of chondroitin 4and6 sulfate in patients with knee osteoarthritis. Results of a randomized double blind placebo controlled study. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(1):22–27.
20. Алексеева Л.И., Аникин С.Г., Зайцева Е.М. и др. Исследование эффективности, переносимости и безопасности препарата Хондрогард у пациентов с остеоартрозом. РМЖ. 2013;32:1624–1628 [Alekseeva L.I., Anikin S.G., Zaitseva E.M. et al. Study of the efficacy, tolerability and safety of the drug Hondrogard in patients with osteoarthritis. RMJ. 2013;32:1624–1628 (in Russ.)].
21. Honvo G., Reginster J.-Y., Rabenda V. et al. Safety of symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis: outcomes of a systematic review and meta-analysis. Drugs Aging. 2019;36(Suppl 1):65–99. DOI: 10.1007/s40266-019-00662-z.
22. Pelletier J.P., Martel-Pelletier J. Diacerein-containing products: same risk of diarrhoea? Aging Clin Exp Res. 2018;30(4):411-412. DOI: 10.1007/s4052 0-018-0911-3.
23. Honvo G., Leclercq V., Geerinck A. et al. Safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in osteoarthritis: outcomes of a systematic review and metaanalysis. Drugs Aging. 2019;36(Suppl 1):45–64. DOI: 10.1007/s4026 6-019-00661-0.
24. Cooper C., Chapurlat R., Al-Daghri N. et al. Safety of oral non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs: what does the literature say? Drugs Aging. 2019;36(Suppl. 1):15–24.
25. Chou R., McDonagh M.S., Nakamoto E., Griffin J. Analgesics for osteoarthritis: an update of the 2006 comparative effectiveness review. Comparative effectiveness review no. 38. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2011.
26. Curtis E., Fuggle N., Shaw S. et al. Safety of cyclo-oxygenase-2 inhibitors in osteoarthritis: outcomes of a systematic review and meta-analysis. Drugs Aging. 2019;36(Suppl. 1):25–44.
27. Pavelka K., Bruyere O., Cooper C. et al. Diacerein: benefits, risks and place in the management of osteoarthritis. An opinion-based report from the ESCEO. Drugs Aging. 2016;33(2):75–85.
28. Honvo G., Reginster J.Y., Rannou F. et al. Safety of intra-articular hyaluronic acid injections in osteoarthritis: outcomes of a systematic review and metaanalysis. Drugs Aging. 2019;36(Suppl. 1):45–46.
29. Fuggle N., Curtis E., Shaw S. et al. Safety of opioids in osteoarthritis: outcomes of a systematic review and meta-analysis. Drugs Aging. 2019;36(Suppl. 1):129–143.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?