Оценка комбинированного применения препарата неомыляемых соединений авокадо и сои и кетопрофена лизиновой соли у больных остеоартритом коленного сустава. Предварительные данные открытого многоцентрового наблюдательного исследования ПАРАЦЕЛЬС

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №12(II) от 17.12.2018 стр. 74-81
Рубрика: Ревматология
Медленнодействующие противовоспалительные средства (МДПВС) — основа фармакотерапии остеоартрита (ОА). Однако эффект МДПВС наступает не сразу, поэтому при лечении пациентов с ОА, испытывающих выраженную боль, их целесообразно комбинировать с быстродействующими анальгетиками, такими как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Цель исследования: оценить эффективность комбинации препарата неомыляемых соединений авокадо и сои (НСАС) и кетопрофена лизиновой соли (КЛС) у больных ОА коленного сустава.
Материал и методы: исследуемую группу составили 6448 больных ОА, 70,9% женщин и 29,1% мужчин, средний возраст 57,8±10,2 года, с выраженной болью (≥40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)). Из них 1638 (25,4%) были моложе 50 лет и имели рентгенологическую стадию ≤1 по Kellgren — Lawrence (условно ранний ОА (РОА)). Всем больным был назначен препарат НСАС (Пиаскледин) 300 мг/сут. В течение первых 2 нед. больные получали КЛС (Артрозилен капсулы) 320 мг/сут. Они также могли использовать КЛС местно (Артрозилен спрей). В дальнейшем при усилении боли пациенты могли принимать КЛС внутрь наряду с локальной формой КЛС или без нее короткими курсами или «по требованию». Основным критерием эффективности была динамика боли при движении (по ВАШ) через 2 нед. и 3 мес. терапии.
Результаты исследования: средняя длительность перорального приема КЛС в начале лечения составила 12,4±3,4 дня. В дальнейшем 44% таких больных получали КЛС короткими курсами (3–5 дней), а 24,3% — в режиме «по требованию» (1–2 р./нед. при болях); 70,1% использовали КЛС спрей короткими курсами или «по требованию»; 4,3% больных вводили глюкокортикоиды внутрисуставно.
Выраженность боли исходно составила 63,7±12,0 мм по ВАШ, через 2 нед. — 32,6±16,2 мм, через 3 мес. — 14,2±11,7 мм. Подавляющее большинство пациентов (81,7%) оценили результат лечения как хороший или превосходный. Динамика боли не отличалась в группе РОА у больных 50 лет и старше с рентгенологической стадией ≥2 по Kellgren — Lawrence: снижение боли через 2 нед. составило 30,4±15,1 и 31,4±14,9, через 3 мес. 50,5±18,7 и 49,1±19,1 мм по ВАШ (отличие недостоверно).
Основными нежелательными реакциями были диспепсия (3,5%), артериальная гипертензия (2,3%) и кожные аллергические реакции (0,2%). Информации о серьезных нежелательных реакциях не получено.
Заключение: комбинированное применение НСАС и КЛС позволяет добиться быстрого и длительного контроля боли при ОА независимо от стадии этого заболевания.

Ключевые слова: остеоартрит, лечение, медленнодействующие противовоспалительные средства, неомыляемые соединения авокадо и сои, Пиаскледин, НПВП, кетопрофен лизиновая соль, Артрозилен.

*ПАРАЦЕЛЬС: Пиаскледин и Артозилен Регулярный прием при остеоАртрите: Целесообразность Единой Лечебной Схемы.
Для цитирования: Каратеев А.Е., Лила А.М., Погожева Е.Ю., Алексеева Л.И., Амирджанова В.Н., Филатова Е.С. Оценка комбинированного применения препарата неомыляемых соединений авокадо и сои и кетопрофена лизиновой соли у больных остеоартритом коленного сустава. Предварительные данные открытого многоцентрового наблюдательного исследования ПАРАЦЕЛЬС // РМЖ. 2018. №12(II). С. 74-81
Evaluation of the effectiveness and tolerability of the combined use of the drug with non-saponifying compounds of avocado and soy and ketoprofen lysine salt in patients with osteoarthritis of the knee. Preliminary data of an open multicenter observational study PARACELS*

A.E. Karateev, A.M. Lila, E.Yu. Pogozheva, L.I. Alexeeva, V.N. Amirdzhanova, E.S. Filatova

Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow

Long-delayed anti-inflammatory drugs (LDAIDs) — the basis of pharmacotherapy of osteoarthritis (OA). However, the effect of LDAIDs does not occur immediately, therefore, when treating patients with OA who are experiencing severe pain, it is advisable to combine them with fast-acting analgesics, such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).
Aim: to evaluate the effectiveness of the preparation combination of non-saponifying compounds of avocado and soy (NSCAS) and ketoprofen lysine salt (KLS) in patients with OA of the knee.
Patients and Methods: a study group consisted of 6448 patients with OA, 70.9% of women and 29.1% of men, average age –57.8±10.2 years, with severe pain (≥40 mm by the visual analog scale (VAS)). Of these, 1638 (25.4%) were under 50 years old and had a radiological stage ≤ 1 according to Kellgren-Lawrence (conditionally, “early” OA (EOA)). All patients were prescribed NSCAS (Piascledine) 300 mg/day. During the first 2 weeks, patients received KLS (Artrosilene capsules) 320 mg/day. They could also use KLS topically (Artrosilene spray). At a later stage, with increased pain, patients could take KLS with or without a topical form of KLS with short courses or “on demand”. The main criterion of effectiveness was the dynamics of pain during movement (according to VAS) after 2 weeks and 3 months of therapy.
Results: an average duration of oral administration of KLS at the beginning of treatment was 12.4±3.4 days. In the future, 44% of patients received KLS in short courses (3–5 days), and 24.3% in the “on demand” mode (1–2 times per week during pain). 70.1% also used KLS spray in short courses or “on demand”. In 4.3% of patients, intra-articular administration of glucocorticoids was required.
The severity of pain initially amounted to 63.7±12.0 mm, after 2 weeks — 32.6±16.2 mm, after 3 months — 14.2±11.7 mm. The vast majority of patients (81.7%) rated the outcome of the treatment as “good” or “excellent”. The pain dynamics did not differ in the EOA group and in patients ≥50 years of age with a radiological stage ≥2 according to Kellgren-Lawrence: pain reduction after 2 weeks amounted to 30.4±15.1 and 31.4±14.9, after 3 months — 50.5±18.7 and 49.1±19.1 mm according to VAS (the difference is not significant).
The main adverse events were dyspepsia (3.5%), arterial hypertension (2.3%) and skin allergic reactions (0.2%). No information on serious adverse events has been received.
Conclusion: the combined administration of NSCAS and KLS allows for fast and long-term pain control in OA, regardless of the stage of the disease.

Key words: osteoarthritis, treatment, long-delayed anti-inflammatory drugs, non-saponifying compounds of avocado and soy, Piascledine, NSAIDs, ketoprofen lysine salt, Artrosilene.
For citation: Karateev A.E., Lila A.M., Pogozheva E.Yu. et al. Evaluation of the effectiveness and tolerability of the combined use of the drug with non-saponifying compounds of avocado and soy and ketoprofen lysine salt in patients with osteoarthritis of the knee. Preliminary data of an open multicenter observational study PARACELS // RMJ. 2018. № 12(II). P. 74–81.

*PARACELS: Piascledine and Artrosilene Regular administration for osteoarthritis: Feasibility of an Integrated Treatment Regimen

В статье представлены предварительные данные исследования ПАРАЦЕЛЬС, посвященного оценкеэффективности и переносимости комбинированного применения препарата неомыляемых соединений авокадо и сои и кетопрофена лизиновой соли у больных остеоартритом коленного сустава

    Введение

    Остеоартрит (ОА) — самое частое ревматическое заболевание, с которым связаны тяжелые страдания, значительное снижение качества жизни и инвалидизация сотен миллионов людей во всем мире [1, 2]. Реальная распространенность ОА в России, показанная в ходе ряда эпидемиологических исследований, достигает 15 млн человек, что составляет более 10% жителей нашей страны [3, 4].
    По современным представлениям, развитие ОА связано с персистирующим низкоинтенсивным катаболическим воспалением, охватывающим все ткани сустава (синовиальную оболочку, субхондральную кость, энтезисы), и нарастающим снижением устойчивости суставных структур к «механическому стрессу». Прогрессирование ОА происходит в течение многих лет, причем его начальные стадии, характеризующиеся ультраструктурными изменениями хондроцитов, частичным повреждением хряща и поражением связочного аппарата, часто остаются недиагностированными. Конечным этапом развития ОА являются массивное разрушение структуры сустава, глубокая деградация хрящевой ткани и изменения субхондральной кости, сопровождающиеся гетеротопическим ростом дефектной костной ткани — остеофитов. На этой стадии становятся явными рентгенологические изменения (стадия ≥2 по Kellgren — Lawrence), нарушения функции становятся стойкими и необратимыми, а неприятные ощущения возникают очень часто или принимают характер хронической боли [5–7]. В этой ситуации единственным эффективным методом лечения может оказаться лишь радикальная хирургическая операция — эндопротезирование пораженного сустава. Но, к сожалению, замена сустава не всегда решает проблему хронической боли — у 20–30% пациентов она сохраняется и после операции. Кроме того, эндопротезирование связано с существенными материальными затратами, а также, как любое серьезное хирургическое вмешательство, может сопровождаться рядом серьезных осложнений [8, 9].
    Учитывая распространенность ОА и его существенное влияние на общее здоровье популяции, разработка новых и совершенствование уже существующих методов терапии этого заболевания рассматриваются как одна из наиболее важных задач, стоящих перед современной медициной. Принципиальным подходом при лечении ОА сегодня следует считать раннюю диагностику (по возможности на дорентгенологической стадии) и активное применение комплекса фармакологических средств и нефармакологических методов, направленных на максимальное купирование боли и предотвращение прогрессирования структурных изменений сустава.
    Среди препаратов, используемых для фармакотерапии ОА, одно из центральных мест занимают медленнодействующие противовоспалительные средства (МДПВС). Они обладают собственным анальгетическим потенциалом и способны при длительном применении замедлять разрушение сустава. По мнению ведущих российских и мировых экспертов, применение МДПВС показано всем пациентам с ОА как средства первой линии [10, 11]. К этой группе относится Пиаскледин, препарат на основе неомыляемых соединений авокадо и сои (НСАС) [11, 12]. 
Его лечебный потенциал определяется противовоспалительным эффектом, связанным с подавлением активации синовиальных фибробластов и макрофагальных клеток синовии, вызванным, в свою очередь, провоспалительными цитокинами, такими как интерлейкин 1 и 6, фактор некроза опухоли α и др. НСАС также блокирует активность агрессивных ферментов — матричных металлопротеиназ, коллагеназы и стромелизина (через усиление синтеза ингибитора активатора плазминогена PAI-1), снижает образование закиси азота и простагландина Е2, а также стимулирует репаративные процессы путем усиления синтеза фактора роста (в частности, TGFβ-1) [13–15]. Эффективность НСАС подтверждена рядом крупных международных рандомизированных контролируемых исследо-ваний (РКИ) [16].
    Лечебное действие НСАС, как и других МДПВС, наступает не сразу: значимое уменьшение симптомов ОА отмечается через 1–2 мес. после начала регулярного приема этого препарата. Однако в реальной клинической практике большинство пациентов с ОА обращаются за медицинской помощью в период обострения заболевания, когда у них появляется выраженная суставная боль. Это определяет необходимость комбинировать МДПВС с быстродействующими средствами, способными в течение короткого времени (1–2 нед.) облегчить выраженные болевые ощущения и повысить качество жизни больных.
    Наиболее часто для купирования обострения ОА используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетическое и противовоспалительное действие которых развивается уже в первые часы и дни после их приема. К сожалению, НПВП могут вызывать потенциально опасные нежелательные реакции (НР), прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы (ССС) и почек. Это заставляет взвешенно подходить к выбору НПВП при лечении ОА, учитывая, что большая часть пациентов с этим заболеванием представлена лицами среднего и пожилого возраста, имеющими множественные коморбидные заболевания [17].
    Кетопрофен лизиновая соль (КЛС) — удобный в использовании (он принимается 1 р./день) представитель НПВП, обладающий благоприятным профилем переносимости. Его эффективность и относительная безопасность были подтверждены рядом клинических исследований, в т. ч. масштабной российской работой КУЛОН, участниками которой стали 4609 пациентов с ОА и неспецифической болью в спине (НБС). КЛС может рассматриваться как средство выбора для комбинированной терапии ОА с использованием НСАС [18].
    Однако до настоящего времени не проводилось крупных исследований, в которых изучались бы результаты сочетанного применения НСАС и КЛС при клинически выраженном ОА. Также нет данных по сравнению эффективности лечения ОА на ранних и поздних стадиях этого заболевания.
    Для изучения этих вопросов было проведено исследование ПАРАЦЕЛЬС (Пиаскледин и Артозилен Регулярный прием при остеоАртрите: Целесообразность Единой Лечебной Схемы).
    Цель исследования: оценить эффективность и переносимость комбинированного применения НСАС и КЛС у больных ОА коленного сустава и сравнить результаты применения этих лекарств на начальной и последующих стадиях этого заболевания.

    Материал и методы

   

ПАРАЦЕЛЬС представляет собой наблюдательное многоцентровое исследование эффективности сочетанного применения НСАС и КЛС у больных ОА. Исследуемую группу составили 6448 больных ОА коленного сустава, соответствующих следующим критериям:
    диагноз ОА коленного сустава, определенный лечащим врачом на основании признанных в России критериев этого заболевания;
    наличие выраженной суставной боли на момент включения в исследование (≥40 мм по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ));
   назначение пациентам КЛС (Артрозилен) и НСАС (Пиаскледин) по общим показаниям на основании согласованного решения лечащего врача и пациента;
    информированное согласие больного на внесение данных о его состоянии в анонимную исследовательскую карту с дальнейшей статистической обработкой и представлением этого материала в научной медицинской печати.
    Критериями исключения были:
    наличие противопоказаний для назначения НПВП: кровотечение и/или эрозивно-язвенные изменения ЖКТ, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт/транзиторная ишемическая атака, хроническая сердечная недостаточность начиная с 2-го функционального класса, сахарный диабет (СД) 2-го типа с поражением органов-мишеней, хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин), воспалительные заболевания кишечника, аллергия на НПВП;
    беременность;
    выраженные функциональные нарушения или тяжелая коморбидная патология, делающая невозможным повторные визиты для наблюдения врачом.
    Клиническая характеристика исследуемой группы представлена в таблицах 1 и 2. Большинство пациентов составляли женщины средней и старшей возрастной группы, с выраженной болью в суставах, при этом более 40% из них имели признаки синовита. Многие из них ранее принимали НПВП, в основном короткими курсами «по требованию» (25,7%) или регулярно 1–2 р./нед. (59,3%). Следует отметить, что оценка результатов применения НПВП в анамнезе была невысока: лишь 42,6% пациентов оценили их действие как хорошее или отличное. Еще 70,7% больных имели опыт    лечения различными МДПВС (>90% использовали препараты глюкозамина и/или хондроитина).    Оценка МДПВС оказалась довольно низкой: их действие как хорошее или отличное оценили лишь 25,3% пациентов. Оценка действия препаратов гиалуроновой кислоты, которые получали 15,2% больных (из них 78,8% прошли повторные курсы), показала, что эффект этого средства как хороший или отличный оценили 55,1% пациентов. Самую высокую оценку больные дали внутрисуставным (в/с) инъекциям глюкокортикоидов (ГК), которые в анамнезе получали 21,3%, причем 41,2% — более одной инъекции. Хороший или отличный эффект в/с ГК отметили 91,2% пациентов.
Таблица 1. Клиническая характеристика исследуемой группы (n=6448)
Таблица 2. Характер и оценка предшествующей терапии у больных
    Существенная часть пациентов имели коморбидные заболевания, в основном патологию ССС. Так, более чем 40% больных страдали гипертонической болезнью.
    Среди обследованных лиц 1638 (25,4%) могли быть условно отнесены к категории больных ранним ОА: они были моложе 50 лет и имели стадию ОА ≤1 по Kellgren —Lowrence.

    Терапия

    Всем больным, включенным в исследование, был назначен препарат НСАС (Пиаскледин) в дозе 300 мг/сут 1 р./день курсом 3 мес. Одновременно всем пациентам был назначен КЛС (Артрозилен) 320 мг/сут. По решению лечащего врача пероральный КЛС мог быть дополнен локальной формой КЛС (Артрозилен 15% спрей) 2–3 р./день. Длительность приема КЛС в дебюте лечения определялась сроком, необходимым для купирования или существенного уменьшения боли. Расчетный средний срок применения КЛС составлял 2 нед., однако мог быть уменьшен или увеличен по решению лечащего врача в зависимости от полученных клинических результатов. В течение последующих 3 мес. при необходимости (обострение ОА) курс КЛС повторялся или этот препарат (пероральный и/или локальная форма) использовался в режиме «по требованию». Поскольку исследование носило наблюдательный характер, лечащий врач также мог по показаниям использовать другие методы лечения. В частности, при наличии выраженной боли в суставе и/или стойких признаков синовита, не купирующихся НПВП, рекомендовалось проводить в/с инъекцию ГК. При наличии факторов риска НПВП-гастропатии для профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ рекомендовалось использовать ингибиторы протонной помпы (ИПП).
    Оценка результатов лечения: основным критерием эффективности терапии была динамика боли и общей оценки самочувствия (по ВАШ) через 2 нед. и 3 мес. наблюдения. Также оценивались динамика основных симптомов ОА, удовлетворенность больных лечением (по шкале 0–5 баллов, где 0 — отсутствие эффекта или ухудшение, 5 — превосходный эффект), количество повторных курсов КЛС, необходимость в проведении в/с инъекций ГК и развитие НР.
    Статистический анализ: первичным материалом для оценки результатов лечения была анонимная исследовательская карта, в которую вносилась информация об исходном состоянии больного, проводимой терапии, динамике основных симптомов ОА в ходе 3-месячного наблюдения и возможных НР. Компьютерная база данных создавалась при помощи программы Microsoft Exel 2011. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS 17.0. Средние количественные значения представлены в виде M±δ. Достоверность различий количественных значений оценивалась с помощью Т-теста Стьюдента, распределения ранговых переменных по критерию χ2 и точному тесту Фишера.

    Результаты исследования

    Средняя длительность приема КЛС на первом этапе лечения составила 12,4±3,4 дня. Большинство пациентов (89,0%) в этот период также использовали локальную форму КЛС в виде спрея. С целью профилактики 
НПВП-гастропатии 65,0% пациентов принимали ИПП по назначению врача.
    Через 2 нед. после начала приема НСАС и курса КЛС в целом по группе отмечалось существенное улучшение (рис. 1): выраженность боли и общая оценка самочувствия изменились на 48,8±22,4% и 52,2±18,7% соответственно (p<0,001).
Рис. 1. Динамика выраженности боли и общей оценки самочувствия
    В дальнейшем 44,0% больных получали КЛС в виде повторных коротких курсов (5–7 дней), причем 43,8% из них вынуждены были использовать более 1 курса этого препарата. Около четверти пациентов (24,3%) использовали КЛС перорально в режиме «по требованию», т. е. принимали этот препарат только в те дни, когда у них возникала или усиливалась боль в суставах; 70,1% использовали КЛС в виде спрея короткими курсами или «по требованию». Общее количество перорального КЛС, дополнительно использованного за 3 мес. наблюдения (после первого 2-недельного курса), составило в среднем 17,7±8,3 таблетки.
    Выраженное обострение ОА, которое определило необходимость в/с инъекций ГК, отмечено лишь у 4,3% больных.
На фоне терапии НСАС и периодического приема КЛС отмечалось дальнейшее улучшение состояния больных (см. рис. 1): через 3 мес. наблюдения выраженность боли и общая оценка ухудшения самочувствия снизились в сравнении с исходным уровнем на 77,7±29,6% и 80,1±28,5% соответственно (p<0,001).
    На фоне проводимой терапии также отмечалось купирование основных симптомов болезни (рис. 2). У подавляющего большинства пациентов прекратились или значительно уменьшились боли при движении и стартовые боли, а боли в покое, признаки синовита, энтезита и дескрипторы центральной сенситизации оставались лишь в единичных случаях.
Рис. 2. Динамика отдельных симптомов ОА в процессе лечения
    Мы оценили удовлетворенность больных лечением, используя шкалу от 0 до 5 (рис. 3). Подавляющее большинство больных дали высокую оценку проведенной терапии: 81,6% отметили хороший и отличный результат.
Рис. 3. Удовлетворенность больных лечением (шкала от 0 до 5, где 0 – отсутствие эфф
    В ходе настоящего исследования мы сравнили эффективность комбинированной терапии НСАС и КЛС в группе больных с условно ранним ОА (РОА) и в группе с поздним ОА (ПОА) — у лиц старше 50 лет с рентгенологической стадией ≥2 по Kellgren — Lawrence. Следует отметить, что исходно эти группы различались по ряду параметров (рис. 4). Так, у больных РОА значительно реже отмечались наличие СД 2-го типа, боль в покое, признаки синовита коленного сустава и симптомы, указывающие на наличие центральной сенситизации (по всем указанным параметрам p<0,001). Травма коленного сустава в анамнезе отмечалась при РОА несколько реже, чем у пациентов с ПОА (различия недостоверны). Следует также отметить, что хотя больные РОА испытывали выраженную боль (60,6±11,8 мм ВАШ), ее интенсивность была несколько меньше, чем в группе ПОА (64,7±11,9 мм по ВАШ, р<0,001).
Рис. 4. Сравнение ряда клинических параметров в группах больных РОА (n=1638) и ПОА (n=4810)
    Согласно полученным данным эффективность лечения у больных РОА и ПОА достоверно не различалась (рис. 5). В обеих группах было выявлено значительное снижение интенсивности боли как через 2 нед., так и спустя 3 мес. после начала терапии.
Рис. 5. Сравнение динамики боли в группах РОА и ПОА
    Переносимость терапии была хорошей, НР фиксировались относительно редко. Основными НР были диспепсия (3,5%) и развитие/дестабилизация артериальной гипертензии (2,3%). Кожные аллергические реакции были отмечены у 0,2% больных. Информации о серьезных лекарственных осложнениях, потребовавших госпитализации и специального лечения, не получено.

    Обсуждение результатов

    Полученные в ходе настоящего исследования данные свидетельствуют о целесообразности комбинированного использования НСАС и КЛС. Регулярный прием НПВП на первом этапе лечения позволил добиться существенного уменьшения боли и улучшения общего самочувствия пациентов (в среднем на 50%). В дальнейшем на фоне использования НСАС и повторных коротких курсов КЛС (или приема этого препарата «по требованию») общий эффект терапии нарастал, что обеспечило снижение боли и улучшение общего самочувствия на 77,7% и 80,1% соответственно. Успех проводимой терапии подтверждается ее высокой оценкой со стороны больных: 81,7% из них определили результат лечения как хороший или превосходный. При этом проведение в/с инъекций ГК (что можно рассматривать как косвенное свидетельство недостаточной эффективности терапии) потребовалось менее чем 5% больных.
    Таким образом, использование НПВП обеспечило пациентам благоприятный период ожидания, необходимый для развития лечебного действия НСАС. Следует отметить, что общее время использования КЛС (с учетом первых 
2 нед. индукции терапии и повторных приемов этого препарата в последующие 2,5 мес.) составило около 1 мес. На это указывает среднее число дней приема КЛС: 12,4±3,4 в начале лечения и 17,7±8,3 в последующий период (суммарно 30,1 дня).
    Следует отметить, что многие ведущие эксперты, занимающиеся проблемой ОА, признают НПВП основным средством купирования выраженной боли при этом заболевании. В получившем широкую популярность международном алгоритме ESCEO по терапии ОА коленного сустава пероральные НПВП рекомендуется использовать при недостаточном симптоматическом эффекте МДПВС, парацетамола и немедикаментозных методов, причем продолжительными или повторными циклами [11].
    Быстрое облегчение боли и хорошая суммарная переносимость терапии в нашем исследовании, очевидно, определяются преимуществами КЛС. Кетопрофен — действенный, проверенный длительным опытом реальной клинической практики анальгетик [19]. Его эффективность доказана как при купировании острой боли, связанной с травмами и хирургическими вмешательствами, так и при длительном лечении хронических ревматических заболеваний (РЗ), таких как ОА, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит [19, 20].
    Веским подтверждением достоинств кетопрофена является работа P. Sarzi-Puttini et al. [21], которые провели метаанализ 13 РКИ (n=898), где сравнивалось действие этого препарата в дозе 50–200 мг/сут с ибупрофеном 600–1800 мг/сут и диклофенаком 75–100 мг/сут у больных РЗ. Кетопрофен демонстрировал статистически значимое преимущество в 9 из 13 РКИ. Вероятность достижения существенного облегчения боли при назначении кетопрофена была почти в 2 раза выше, чем у препаратов контроля: отношение шансов (ОШ) 0,459; 95% доверительный интервал 0,33–0,58, p=0,000.
    Хорошим примером успешного использования кетопрофена можно считать масштабное европейское исследование, участниками которого стали 20 тыс. пациентов с различными РЗ, в основном ОА. Через 1 мес. приема кетопрофена 200 мг/сут более 70% больных отметили хороший или превосходный результат; при этом ЖКТ-осложнения суммарно возникли у 13,5%, а язвы и кровотечения — всего у 0,03% [22].
    Кетопрофен, как и другие неселективные НПВП, способен вызывать осложнения со стороны ЖКТ [23]. Однако эта проблема может решаться путем профилактического назначения ИПП [17]. С другой стороны (и это имеет принципиальное значение при ОА), применение кетопрофена ассоциируется с достаточно низким риском кардиоваскулярных осложнений.
    Это подтверждают несколько популяционных исследований, в которых изучалась связь между использованием НПВП и риском возникновения инфаркта миокарда (ИМ). Так, G. Singh et al. [24] сопоставили факт назначения различных НПВП и развитие ИМ у 15 343 больных. Контроль, соответствующий по полу и возрасту, составили 61 372 лица, не имевшие кардиоваскулярных осложнений. Было показано, что прием кетопрофена вообще не повышал вероятность появления ИМ (ОШ 0,88); этот результат оказался даже лучше, чем при использовании напроксена (ОШ 1,08), который традиционно считается НПВП, наиболее безопасным в отношении ССС.
    Аналогичный результат был показан M. Solomon et al. [25], которые сравнили использование различных НПВП у 4425 больных с развившимся ИМ и 17 700 лиц без такового. Оказалось, что существенного различия в приеме кетопрофена в сравниваемых группах не было: этот препарат получали 53 больных с возникшим ИМ (1,2%) и 190 пациентов, составлявших контроль (1,1%). Таким образом, данное исследование показало, что использование кетопрофена не ассоциировалось с развитием ИМ.
    Низкий риск кардиоваскулярных осложнений при использовании кетопрофена подтверждает работа A. Helin-Salmivaara et al. [26], оценивших назначение НПВП 
у 33 309 лиц, перенесших ИМ, и 138 949 условно здоровых людей. Было показано, что прием кетопрофена фактически не увеличивал вероятность появления ИМ (ОШ 1,11). Уровень риска для других НПВП был существенно выше: для диклофенака ОШ составило 1,35, для мелоксикама — 1,25, для нимесулида — 1,69.
    КЛС, который был использован в нашем исследовании, представляет собой модифицированную форму кетопрофена с высокой биодоступностью и устойчивой линейной фармакодинамикой. Препарат Артрозилен, содержащий высшую суточную дозу КЛС (320 мг), с одной стороны, обеспечивает максимально быстрое наступление эффекта (рабочая концентрация КЛС в плазме крови достигается уже через 15–20 мин после перорального приема), с другой — сохраняет эффект до 24 ч после однократного приема.
    Лечебный потенциал Артрозилена изучался в ходе российского наблюдательного исследование КУЛОН (Кетопрофен: Удовлетворенность Лечением и Оценка Нежелательных явлений) у 3349 пациентов с выраженными болями, связанными с РЗ, в основном ОА и НБС. В зависимости от клинической ситуации врачи могли назначать различные формы этого препарата: в виде внутримышечных инъекций, перорально, локально (спрей) или ректально. Гибкая схема применения КЛС позволила добиться быстрого и значимого улучшения у большинства пациентов. При этом выраженность боли (по ВАШ) за 2 нед. снизилась с 66,2±16,6 до 15,3±13,6 мм; 87% пациентов оценили эффективность терапии как хорошую или превосходную. Переносимость Артрозилена также была хорошей: НР были зафиксированы лишь у 11,7%, а серьезные осложнения — у 0,75% пациентов [18].
    Важно отметить, что многие больные использовали комбинацию пероральной и локальной форм КЛС, что существенно усиливало обезболивающий эффект. Добавим, что локальные формы кетопрофена являются самостоятельным и действенным средством купирования умеренно выраженной боли при ОА [27]. Следует учесть, что Артрозилен спрей содержит высокую концентрацию действующего вещества (15%), поэтому его эффективность может быть выше, чем у обычных мазей и гелей с НПВП.
    Хороший ответ на терапию при использовании КЛС в нашем исследовании представляется особенно явным в сравнении с анамнестическими данными. Подавляющее большинство участников исследования 
ПАРАЦЕЛЬС ранее имели опыт использования других НПВП, при этом 54,7% оценили действие этих препаратов в анамнезе как удовлетворительное или низкое (0–3 балла по 5-балльной шкале).
    Несомненно, что серьезный вклад в общий успех терапии внесло применение препарата НСАС (Пиаскледин). Как было уже отмечено, эффективность этого представителя МДПВС — как симптоматическая, так и структурно-модифицирующая — доказана в ходе международных РКИ.
    Так, лечебный потенциал Пиаскледина при ОА был показан в работе R. Christensen et al. [28], представляющей метаанализ 4 плацебо-контролируемых РКИ (n=764) с длительностью наблюдения 3–12 мес. В целом НСАС был достоверно эффективнее плацебо как в уменьшении суставной боли, так и в динамике индекса Лекена. Пациентов со значимым уменьшением боли (≥20% от исходного уровня) на фоне приема НСАС оказалось примерно в 2 раза больше, чем таковых на фоне применения плацебо (ОШ 2,19). Суммарно вероятность уменьшения боли при использовании Пиаскледина была выше на 83,5%.
    Серьезным доказательством структурно-модифицирующего эффекта НСАС стало исследование E. Maheu et al. [29], в ходе которого 399 больных ОА тазобедренного сустава получали Пиаскледин или плацебо в течение 3 лет. Согласно полученным данным число пациентов со значимым сужением суставной щели тазобедренного сустава (>0,5 мм) оказалось на 20% меньше в основной группе, чем в группе плацебо (p<0,05).
    Наиболее масштабным наблюдательным исследованием НСАС до настоящего времени была работа польских ученых P. Głuszko и M. Stasiek [30], которые оценили действие этого препарата у 4822 больных ОА коленного сустава в реальной клинической практике. Через 6 мес. терапии выраженность боли (10 см по ВАШ) снизилась при движении с 5,6 до 1,9 см, в покое — с 1,8 до 0 см. Число больных, нуждающихся в регулярном приеме анальгетиков и НПВП, уменьшилось с 58,8% до 24,9%.
    Наши данные в целом очень близки к результатам, полученным P. Głuszko и M. Stasiek. Более быстрый эффект лечения, отмеченный в исследовании ПАРАЦЕЛЬС (через 3 мес. лечения), связан с тем, что наши пациенты изначально получали комбинированную терапию с использованием НПВП в полной терапевтической дозе. В работе польских ученых анальгетики и НПВП, как было отмечено выше, использовали чуть больше половины пациентов.
    Важной особенностью нашей работы явилась оценка ряда симптомов, связанных с ОА, таких как синовит, энтезопатия и дескрипторы центральной сенситизации. Эти проявления заболевания успешно купировались на фоне приема НСАС и КЛС. С одной стороны, данный результат подтверждает наличие у НСАС значимого противовоспалительного потенциала, с другой стороны, исчезновение типичной для центральной сенситизации эмоциональной окраски болевых ощущений указывает на позитивное влияние проводимой терапии на центральные механизмы формирования хронической боли при ОА. Это может объясняться тем, что значительное снижение периферической составляющей боли опосредованно подавляет активацию и патологическое возбуждение центральных структур ноцицептивной системы. Кроме того, в серии экспериментальных исследований была показана способность кетопрофена влиять на центральные механизмы развития боли [31, 32].
    Интересным аспектом настоящего исследования стало сравнение эффективности терапии у больных с РОА и ПОА. Мы показали, что эти группы существенно отличались по ряду клинических параметров: больные с ПОА чаще страдали СД 2-го типа, испытывали боль в покое, имели признаки синовита и дескрипторы центральной сенситизации. Тем не менее комбинация НСАС и КЛС обеспечивала выраженное улучшение как при РОА, так и при ПОА. Это доказывает целесообразность длительного применения МДПВС (таких, как Пиаскледин) на всех стадиях развития ОА, в т. ч. в самом начале этого заболевания.

    Заключение

    ПАРАЦЕЛЬС — наиболее крупное на сегодняшний день наблюдательное исследование эффективности НСАС (Пиаскледин) при ОА коленного сустава. Особенностью данной работы является комбинированная терапия: для быстрого уменьшения выраженности боли и контроля обострений заболевания в процессе лечения НСАС регулярно использовался КЛС (Артрозилен) как перорально, так и локально. Такая стратегия позволила добиться облегчения основных симптомов ОА уже в первые 2 нед. лечения и существенно улучшить суммарные результаты терапии при более длительном наблюдении. Комбинированное применение НСАС и КЛС обеспечило не только снижение выраженности суставной боли, но и разрешение таких проявлений ОА, как синовит, энтезопатия и признаки центральной сенситизации. Терапия была одинаково эффективной у больных РОА и ПОА. Число НР (в основном связанных с НПВП) было минимальным за счет применения Артрозилена — представителя группы НПВП, обладающего хорошей переносимостью, а также активного использования ИПП для профилактики развития НПВП-гастропатии. Конечно, значимость полученных данных в определенной степени ограничивается открытым характером исследования ПАРАЦЕЛЬС. Тем не менее результаты настоящей работы позволяют рекомендовать комбинированное применение НСАС (Пиаскледина) и КЛС (Артрозилена перорально и 15% спрея локально) в качестве терапии первой линии при лечении ОА коленного сустава в реальной клинической практике.


Литература
1. Laires P.A., Canhão H., Rodrigues A.M. et al. The impact of osteoarthritis on early exit from work: results from a population-based study // BMC Public Health. 2018. Vol. 18 (1). P.472. DOI: 10.1186/s12889–018–5381–1.
2. Xie F., Kovic B., Jin X. et al. Economic and Humanistic Burden of Osteoarthritis: A Systematic Review of Large Sample Studies // Pharmacoeconomics. 2016. Vol. 34(11). P.1087–1100.
3. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в России в 2012–2013 гг. // Научно-практическая ревматология. 2015. T.53(2). C.120–124 [Balabanova R.M., Ehrdes SH.F. Rasprostranennost’ revmaticheskih zabolevaniĭ v Rossii v 2012–2013 gg. // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2015. T.53(2). C.120–124 (in Russian)].
4. Балабанова Р.М., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Кричевская О.А. Заболеваемость болезнями костно-мышечной системы в Российской Федерации за 2015–2016 гг. // Научно-практическая ревматология. 2018. № 56 (1). С.15–21 [Balabanova R.M., Dubinina T.V., Demina A.B., Krichevskaya O.A. Zabolevaemost’ boleznyami kostno-myshechnoj sistemy v Rossijskoj Federacii za 2015–2016 gg. // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2018. № 56(1). S.15–21 (in Russian)].
5. Каратеев А.Е., Лила А.М. Остеоартрит: современная клиническая концепция и некоторые перспективные терапевтические подходы // Научно-практическая ревматология. 2018. № 56 (1). С.70–81 [Karateev A.E., Lila A.M. Osteoartrit: sovremennaya klinicheskaya koncepciya i nekotorye perspektivnye terapevticheskie podhody // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2018. № 56(1). S.70–81 (in Russian)].
6. Favero M., Ramonda R., Goldring M.B. et al. Early knee osteoarthritis // RMD Open. 2015. Vol. 1 (Suppl 1). e000062. DOI: 10.1136/rmdopen-2015–000062
7. Scanzello C.R. Role of low-grade inflammation in osteoarthritis // Curr Opin Rheumatol. 2017. Vol. 29(1). P.79–85.
8. Losina E., Katz J.N. Total joint replacement outcomes in patients with concomitant comorbidities: a glass half empty or half full? // Arthritis Rheum. 2013. Vol. 65(5). P.1157–1159. DOI: 10.1002/art.37903.
9. Namba R.S., Inacio M.C., Pratt N.L. et al. Postoperative opioid use as an early indication of total hip arthroplasty failure // Acta Orthop. 2016. Vol. 87 (Suppl 1.). P.37–43. DOI: 10.1080/17453674.2016.1181820.
10. Кашеварова Н.Г., Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Смирнов А.В. Ведущие факторы прогрессирования остеоартрита коленных суставов. Влияние симптоматических препаратов замедленного действия на течение заболевания (5-летнее проспективное исследование). Фарматека. 2017. № 7 (340). С.40–46 [Kashevarova N.G., Alekseeva L.I., Taskina E.A., Smirnov A.V. Vedushchie faktory progressirovaniya osteoartrita kolennyh sustavov. Vliyanie simptomaticheskih preparatov zamedlennogo dejstviya na techenie zabolevaniya (5-letnee prospektivnoe issledovanie). Farmateka. 2017. № 7 (340). S.40–46 (in Russian)].
11. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting // Semin Arthritis Rheum. 2016. Vol. 45 (4 Suppl). P.3–11. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010.
12. Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и препарата на основе неомыляемых соединений авокадо и сои: первая линия контроля хронической мышечно-скелетной боли // Журнал эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. 2015. № 8 (1). С.22–30 [Karateev A.E. Primenenie nesteroidnyh protivovospalitel’nyh preparatov i preparata na osnove neomylyaemyh soedinenij avokado i soi: pervaya liniya kontrolya hronicheskoj myshechno-skeletnoj boli // ZHurnal ehffektivnaya farmakoterapiya. Revmatologiya, travmatologiya i ortopediya. 2015. № 8 (1). S.22–30 (in Russian)].
13. Al-Afify A.S.A El-Akabawy G., El-Sherif N.M. et al. Avocado soybean unsaponifiables ameliorates cartilage and subchondral bone degeneration in mono-iodoacetate-induced knee osteoarthritis in rats // Tissue Cell. 2018. Vol. 52. P.108–115. DOI: 10.1016/j.tice.2018.05.001
14. Boileau C., Martel-Pelletier J., Caron J. et al. Protective effects of total fraction of avocado/soybean unsaponifiables on the structural changes in experimental dog osteoarthritis: inhibition of nitric oxide synthase and matrix metalloproteinase-13 // Arthritis Res Ther. 2009. Vol. 11 (2). P.R41. DOI: 10.1186/ar2649
15. Henrotin Y., Deberg M., Crielaard J. et al. Avocado/soybean unsaponifiables prevent the inhibitory effect of osteoarthritic subchondral osteoblasts on aggrecan and type II collagen synthesis by chondrocytes // J Rheumatol. 2006. Vol. 33 (8). P.1668–1678.
16. Cameron M., Chrubasik S. Oral herbal therapies for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 22; (5). P.CD002947. DOI: 10.1002/14651858.CD002947.pub2
17. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Научно-практическая ревматология. 2018. № 56. С.1–29 [Karateev A.E., Nasonov E.L., Ivashkin V.T. i dr. Racional’noe ispol’zovanie nesteroidnyh protivovospalitel’nyh preparatov. Klinicheskie rekomendacii // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2018. № 56. S.1–29 (in Russian)].
18. Каратеев А.Е., Журавлева М.В., Алексеев В.В. и др. Эффективность комбинации лекарственных форм кетопрофена лизиновой соли (Артрозилен®) у пациентов с мышечно-скелетной болью в клинической практике: Исследование КУЛОН (Кетопрофен: удовлетворенность лечением и оценка нежелательных явлений) // Клиническая фармакология и терапия. 2013. № 22 (4). С. 22–30 [Karateev A.E., ZHuravleva M.V., Alekseev V.V. i dr. EHffektivnost’ kombinacii lekarstvennyh form ketoprofena lizinovoĭ soli (Artrozilen®) u pacientov s myshechno-skeletnoj bol’yu v klinicheskoj praktike: Issledovanie KULON (Ketoprofen: udovletvorennost’ lecheniem i ocenka nezhelatel’nyh yavleniĭ) // Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2013. № 22 (4). S. 22–30 (in Russian)].
19. Sarzi-Puttini P., Atzeni F., Lanata L., et al. Pain and ketoprofen: what is its role in clinical practice? // Reumatismo. 2010. Vol. 62 (3). P.172–188.
20. Gaskell H, Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Single dose oral ketoprofen or dexketoprofen for acute postoperative pain in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2017. Vol. 25 (5). P.CD007355. DOI: 10.1002/14651858.CD007355.pub3
21. Sarzi-Puttini P., Atzeni F, Lanata L, Bagnasco M. Efficacy of ketoprofen vs. ibuprofen and diclofenac: a systematic review of the literature and meta-analysis // Clin Exp Rheumatol. 2013. Vol. 31 (5). P.731–738.
22. Le Loet X. Safety of ketoprofen in the elderly: a prospective study on 20,000 patients // Scand J Rheumatol Suppl. 1989. Vol. 83. P.21–27.
23. Castellsague J., Riera-Guardia N., Calingaert B., et al. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project) // Drug Saf. 2012. Vol. 35 (12). P.1127–1146.
24. Singh G., Mithal A., Triadafilopoulos G. Both selective COX-2 inhibitors and non-selective NSAIDs increase the risk of acute myocardial infarction in patients with arthritis; selectivity is with patients, not the drug // Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64 (Suppl 3). P.85
25. Solomon D., Glynn R., Levin R., Avorn J. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Use and Acute Myocardial Infarction // Arch Intern Med. 2002. Vol. 162. P.1099–1104.
26. Helin-Salmivaara A., Virtanen A., Vesalainen R., et al. NSAID use and the risk of hospatalisation for first myocardial infarction in the general population: a national case-control study from Finland // Eur Heart J. 2006. Vol. 27. P.1657–1663.
27. Altman R.D., Barthel H.R. Topical therapies for osteoarthritis // Drugs. 2011. Vol. 71 (10). P.1259–1279. DOI: 10.2165/11592550–000000000–00000
28. Christensen R., Bartels E., Astrup A., Bliddal H. Symptomatic efficacy of avocado-soybean unsaponifiables (ASU) in osteoarthritis (OA) patients: a meta-analysis of randomized controlled trials // Osteoarthritis Cartilage. 2008. Vol. 16 (4). P.399–408.
29. Maheu E., Cadet C., Marty M., et al. Evaluation of the structure-modifying effect of avocado-soybean unsaponifiables (ASU) in hip osteoarthritis (OA): results of the ERADIAS study, a 3-year prospective, randomized, double-blind, placebo controlled trial // Ann Rheum Dis. 2013. Vol. 0. P.1–9. DOI: 10.1136/annrheumdis-2012–202485.
30. Głuszko P. Stasiek M. Symptom-modifying effects of oral avocado/soybean unsaponifiables in routine treatment of knee osteoarthritis in Poland. An open, prospective observational study of patients adherent to a 6-month treatment // Reumatologia. 2016. Vol. 54 (5). P.217–226.
31. Kokki H. Ketoprofen pharmacokinetics, efficacy, and tolerability in pediatric patients // Paediatr Drugs. 2010. Vol. 12 (5). P.313–329.
32. Díaz-Reval M., Ventura-Martínez R., Déciga-Campos M. et al. Evidence for a central mechanism of action of S- (+) -ketoprofen // Eur J Pharmacol. 2004. P.483 (2–3). P.241–248.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?